Hepimiz çocukluğumuzda "Neşeli ol ki genç kalasın" şarkısını duymuşuzdur. Bu şarkı sadece neşe dolu bir çocuk şarkısı değil, aynı zamanda yaşamımız boyunca takip etmemiz gereken önemli bir öğretiyi de içinde barındırıyor. Neşeli ve olumlu bir düşünce yapısına sahip olmak, hem zihinsel hem de fiziksel sağlığımız üzerinde derin etkiler yaratabilir. Günümüzün hızlı ve stresli yaşam koşullarında, olumlu düşünmenin sağlığımıza olan etkilerini anlamak ve uygulamak, yaşam kalitemizi artırmak için oldukça önemlidir. Ancak, olumsuz düşünmenin zararlı etkilerini de göz ardı etmemeliyiz. Bu yazıda, olumlu ve olumsuz düşünmenin sağlık üzerindeki etkilerini bilimsel araştırmalar ışığında ele alacağız. Hadi, "Neşeli ol ki genç kalasın" şarkısının sözlerinin ardındaki bilimsel gerçekleri birlikte keşfedelim. Giriş Olumlu düşünmenin bireylerin zihinsel ve fiziksel sağlığı üzerinde çeşitli yararları bulunmaktadır. Aynı zamanda, olumsuz düşünmenin de ciddi zararları olduğu bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır. Bu yazıda, olumlu ve olumsuz düşünmenin insan sağlığı üzerindeki etkilerini ele alacağız. Amaç, sağlık profesyonellerine ve genel okuyuculara bu iki düşünce tarzının etkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktır. Olumlu Düşünmenin Yararları Psikolojik Yararlar Olumlu düşünme, bireylerin stres düzeylerini azaltarak genel psikolojik iyi oluşu artırır. Stres yönetimi ve zor durumlarla başa çıkma becerisi, olumlu düşünce yapısıyla güçlenir. Bu durum, bireylerin depresyon ve anksiyete gibi ruhsal sağlık sorunlarıyla daha etkili bir şekilde başa çıkmasını sağlar. Fredrickson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma, olumlu duyguların bireylerin stresle başa çıkma kapasitelerini artırdığını ve genel yaşam memnuniyetini iyileştirdiğini göstermektedir.​1​ Benzer şekilde, Pressman ve Cohen'in çalışması, olumlu duyguların depresyon ve anksiyete belirtilerini azaltmada etkili olduğunu ortaya koymaktadır.​2​ Fiziksel Sağlık Yararları Olumlu düşünme, kardiyovasküler sağlık üzerinde doğrudan olumlu etkilere sahiptir. İyimser bireyler, kalp hastalıkları riskini azaltan daha sağlıklı yaşam tarzları benimseme eğilimindedirler. Düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme ve sigara kullanmama gibi davranışlar, olumlu düşünce yapısıyla desteklenir. Rozanski ve arkadaşlarının çalışması, psikolojik faktörlerin kardiyovasküler hastalıkların patogenezindeki etkisini ve olumlu düşünmenin bu riskleri azaltabileceğini göstermektedir.​3​ Ayrıca, Segerstrom ve Sephton'un çalışması, iyimser beklentilerin hücre aracılı bağışıklık üzerinde olumlu etkileri olduğunu ve bağışıklık sistemini güçlendirdiğini göstermektedir.​4​ Bilişsel Yararlar Olumlu düşünme, bilişsel işlevlerin iyileşmesine ve bilişsel gerileme riskinin azalmasına katkıda bulunur. Bu düşünce yapısı, problem çözme yeteneklerini, yaratıcılığı ve genel zihinsel performansı artırır. Aynı zamanda, ileri yaşlarda bilişsel işlevlerin korunmasına yardımcı olarak, demans gibi bilişsel bozuklukların önlenmesinde önemli bir rol oynar. Boehm ve Kubzansky'nin çalışması, olumlu psikolojik iyi oluşun kardiyovasküler sağlıkla olan ilişkisini ve dolayısıyla bilişsel işlevlerin korunmasında rol oynadığını göstermektedir.​5​ Giltay ve arkadaşlarının çalışması, iyimserliğin genel ve kardiyovasküler ölüm oranları üzerindeki etkisini incelemiş ve olumlu düşüncenin problem çözme yeteneklerini artırabileceğini göstermektedir.​6​ Uzun Yaşam İyimserlik ve olumlu düşünme, bireylerin yaşam süresini uzatabilir. Bu bireyler, daha sağlıklı davranışlar sergileyerek ve stres düzeylerini düşük tutarak genel sağlık durumlarını iyileştirirler. Sonuç olarak, olumlu düşünce yapısı, hem yaşam kalitesini artırır hem de yaşam süresini uzatır. Danner ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, olumlu duyguların yaşam süresini uzattığı ve bu bireylerin daha sağlıklı yaşam tarzları benimsediği bulunmuştur.​7​ Ayrıca, Carver ve Scheier'in çalışması, iyimserliğin yaşam süresini uzattığını ve olumlu düşünce yapısını...

Herkese merhabalar. Yeni bi spor travmasına yaklaşım yazısıyla yeniden karşınızdayım. Alt ekstremite travmaları ve ağrısı sporcularda sık görülen yaralanmaların başında gelmektedir. Bu yaralanmaların erken tanı ve tedavisi sporcuların iyileşme ve sahalara geri dönüş aşamasından oldukça önemlidir. Bugünkü yazımızda alt ekstremitede görülen ağrının ayırıcı tanılarında yer alması gereken ve gözden kaçabilecek bir tanı olan medial tibial stres sendromu hakkında bilgilendirme yapacağız. Keyifli ve bilgilendirici bir yazı olacağını düşündüğüm için sizlerle paylaştığım bu konuyu gelin hep birlikte irdeleyelim. Giriş Medial tibial stres sendromu sporcularda sık görülebilen ve tibianın medial kenarı boyunca yaygın ağrıyla kendisini gösteren  bir patolojidir​1​. Genellikle tibianın alt üçte biri ile üst üçte ikisi birleşiminde görülen bu ağrı sendromu sporcularda ısınma hareketleri sonrası semptomlarını azaltmakta olup bu durum diğer bacak ağrısı nedenlerinden ayrışmasına neden olmaktadır. Görülme sıklığı sporcularda %4-35 arasında bildirilmiş olup sporculardan sonra en sık görülen popülasyon askeri personeller olarak öne çıkmaktadır. Medial tibial stres sendromu olan sporcular genellikle antrenman ve müsabakayı tamamlayabilir ancak egzersiz sonrası ağrı yavaş yavaş yeniden semptomatik olabilmekte ve ağrı şiddetlenebilmektedir​2​.  Medial Tibial Stres Sendromunda ağrı bölgesi anatomik görüntü Patofizyoloji Genellikle tibialis posterior, soleus ve fleksör digitorum longus kaslarındaki patolojilere bağlı ağrı görülen medial tibial stres sendromu biyomekaniği sporcuların koşma ve yürümesi ile ortaya çıkan olaylar dizisiyle ilgilidir. Medial soleus kası ayağın en kuvvetli plantar fleksörü ve inventörüdür. Soleus kası pronasyona direnmek üzere eksantrik olarak kasılmaktadır. Pes planusa bağlı aşırı pronasyon veya tekrarlayan darbeler ile aşırı kullanım kombinasyonu bu kasın yapışma yeri olan tibia posteromedial kenarındaki periostta kronik traksiyona neden olmakta ve bu da doğrudan medial tibial stres sendromuna yol açmaktadır​3​. Medikal Tibial Stres Sendromu ağrı lokasyonu etrafındaki kas anatomisi Medial Tibial Stres Sendromu Risk Faktörleri Medial tibial stres sendromu görülen sporcularda başlıca risk faktörleri  tibia posteromedialinde artmış stres ve traksiyon olarak kabul edilmektedir. Bunlara neden olan başlıca sebepler ise aşırı pronasyon, antrenman hataları, ayakkabı tasarımı, zemin, kas fonksiyon bozukluğu, yorgunluk ve azalmış esneklik olarak öne çıkmaktadır.  Bildirilen diğer risk faktörleri ise kadın cinsiyet, yüksek VKİ, artmış kalça iç-dış rotasyonu, baldır genişliğinde büyüme, geçirilmiş stres kırığı ve ortez kullanım öyküsü olarak sıralanabilmektedir​4​. Kemik sağlığı ve mineral yoğunluğu da medial tibial stres sendromu gelişimine neden olabilmektedir. Magnusson ve ark. medial tibial stres sendromlu sporcuları normal kontrol ve sporcu kontrol grupları ile karşılaştırdıklarında etkilenen bölgedeki kemik mineral yoğunluğunun daha düşük olduğunu saptamışlardır. Tek taraflı semptomları olan kişilerde kemik mineral yoğunluğu etkilenmeyen tarafta da azalmıştır. Bu sporcuların medial tibial stres sendromuna bağlı semptomlarında iyileşme görüldüğünde ise normal kemik mineral yoğunluğuna ulaştıkları gözlemlenmiştir​5​. Anamnez Medial tibial stres sendromuna bağlı alt ekstremitede görülen  ağrı durumunda hastaların tanısında öykü ve fizik muayene oldukça önemlidir. Hastadan alınan anamnezde aşağıda yer alan bilgiler bizi tanıya yaklaştırmaktadır​6​. Medial tibial sınırın distal üçte ikisinde egzersiz kaynaklı ağrının varlığı Fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkan ve göreceli dinlenmeyle azalan ağrının varlığı Arka bölmede kramp, yanma ağrısı ve/veya ayakta uyuşma/karıncalanmanın olmaması. Fizik Muayene Fizik muayenede alt ekstremitenin palpasyonunu ve inspeksiyonu dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Medial tibial stres sendromu tanısını destekleyen fizik...

Tecovirimat (TPOXX), ortopoksvirusların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ve özellikle insan çiçek hastalığı ve MPox gibi hastalıkların kontrolünde önemli rol oynayan bir antiviral ilaçtır. Son günlerde tekrar gündeme gelen MPox salgını, tecovirimatın hastalık yönetimindeki potansiyelini ortaya koymuş ve çeşitli klinik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmıştır. Bu yazıda, tecovirimatın farmakolojik özelliklerini, klinik kullanımını, yan etkilerini ve bugüne kadar elde edilen klinik verileri inceleyerek, ortopoksvirus enfeksiyonlarında bu ilacın rolünü konuşacağız. MPox enfeksiyonu hakkında geniş bilgi almak için daha önce Prof. Dr. Haldun Akoğlu tarafından paylaşılmış olan yazıya ve MPox aşıları ile ilgili bilgi için Uzm. Dr. Mehmet Türk'ün yazısına göz atabilirsiniz. Farmakolojik Özellikler ve Etki Mekanizması Tecovirimat, ortopoksvirusların VP37 proteinini hedef alarak virüsün hücreler arası yayılımını inhibe eden bir ilaçtır. VP37 proteini, virüsün hücreden hücreye bulaşmasını sağlayan zarla kaplı virüs partiküllerinin oluşumunda kritik bir rol oynar. Tecovirimat, bu proteinle etkileşime girerek virüsün zar oluşumunu engeller ve böylece virüsün enfekte hücrelerden çıkışını ve yayılmasını durdurur. Bu etki mekanizması, tecovirimatın ortopoksvirus enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmasını sağlayan temel prensiptir.​1​ Kullanım Endikasyonları Tecovirimat, insan çiçek hastalığı ve MPox gibi ortopoksvirus enfeksiyonlarının tedavisi için endikedir. FDA tarafından onaylanan bu ilaç,  yetişkinler ve en az 13 kg ağırlığındaki pediatrik hastalarda kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. Bununla birlikte, insanlarda çiçek hastalığı üzerindeki etkinliği, kontrollü klinik çalışmaların yapılamaması nedeniyle tam olarak kanıtlanamamıştır.​2​ Klinik Kullanım ve Dozaj Tecovirimat, oral ve intravenöz formlarda mevcuttur ve hastanın kilosuna göre dozaj ayarlaması yapılır. Yetişkinler ve 40 kg’ın üzerindeki pediatrik hastalar için önerilen doz, 14 gün boyunca günde iki kez 600 mg’dır. 120 kg’ın üzerindeki hastalarda ise bu dozaj, aynı süre boyunca günde üç kez 600 mg’a çıkarılır. Pediatrik hastalarda dozaj, 13 kg ila 40 kg arasında değişen vücut ağırlıklarına göre ayarlanır. İlacın biyoyararlanımını artırmak için öğünden 30 dakika sonra alınması önemlidir. TPOXX intravenöz infüzyonu, şiddetli böbrek yetmezliği olan (kreatinin klirensi 30 mL/dakikanın altında) hastalarda kontrendikedir. 40-80 kg pediatrik veya yetişkin hastalarda; 600mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca 120 kg ve üzeri pediatrik veya yetişkin hastalarda; 600mg TPOXX, günde 3 kez, 14 gün boyunca 13-25 kg pediatrik hastalarda; 200mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca 25-40kg pediatrik hastalarda; 400mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca MPox Tedavisinde Tecovirimatın Kullanımı 2022’de başlayan MPox salgını sırasında, tecovirimatın MPox tedavisindeki etkinliği genişletilmiş erişim programları ve klinik denemeler yoluyla değerlendirilmiştir. CDC tarafından yürütülen Genişletilmiş Erişim-Deneysel Yeni İlaç (EA-IND) protokolü kapsamında, tecovirimatın şiddetli hastalığı olan ve bağışıklık sistemi zayıflamış hastalarda kullanımı onaylanmıştır. Bu protokol altında, ciddi şekilde immün yetmezliği olan veya atopik dermatit gibi cilt bütünlüğünü etkileyen durumlara sahip hastalar oral veya intravenöz tecovirimat tedavisi alabilmektedir.​3​ MPox tedavisinde tecovirimatın etkinliğini değerlendiren en önemli çalışmalar arasında Ulusal Alerji ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü (NIAID) tarafından yürütülen STOMP (MPox için Tecovirimat Çalışması) klinik denemesi yer alır. Bu çalışma, ciddi bağışıklık yetmezliği olan veya şiddetli MPox geliştirme riski yüksek olan hastalarda tecovirimatın potansiyel faydalarını araştırmaktadır. STOMP çalışmasının açık etiketli kolunda, immün yetmezliği olan ve şiddetli hastalık riski taşıyan tüm hastalar tecovirimat ile tedavi edilmektedir. Bu denemelerden elde edilen veriler,

Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, acil servislerde sıkça karşılaşılan ve zamanında müdahale gerektiren tıbbi durumlardır. Bu enfeksiyonlar, hafif cilt iritasyonlarından yaşamı tehdit edebilecek sistemik enfeksiyonlara kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Özellikle immün sistemi zayıf olan bireylerde daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun tedavi, enfeksiyonun yayılmasını ve komplikasyonların gelişmesini önlemek adına kritik öneme sahiptir. Bu yazımızda Kanada Acil Tıp Derneği’nin (CAEP) yakın zamanda yayınladığı klinik politika rehberi doğrultusunda cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tanısı, tedavisi ve acil servisteki yaklaşımlarını ele alacağız.​1​ Bu konu ile ilgili hazırlanan özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır. Acil serviste cilt apselerine yaklaşımı Faruk Danış’ın yazısından okuyabilirsiniz.   1. Acil serviste (AS) selülit tanısı nasıl konulmalıdır?     (1)    Selülit tanısı koymak için klinik bulguları kullanın. Selüliti düşündüren tipik fizik muayene bulguları; hassasiyet, eritem, sıcaklık artışı, ödem ve endürasyondur. Bazen lenfanjit ve/veya ateş olabilir.     (2)    Selülit tanısı koymak için mevcut karar araçlarını veya spesifik incelemeleri (örn. beyaz kan hücresi sayımı, C-reaktif protein) kullanmayın. Bilateral semptomları olan hastalarda (örn. her iki bacak tutulumu) alternatif bir tanı düşünün. 2. Selülitli hastalarda kan kültürü tetkiği yapılmalıdır? Sistemik olarak iyi durumda olan selülitli hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin. Aşağıdaki durumlarda kan kültürü istemeyi düşünün:     (1)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon); veya     (2)    Bağışıklık sistemi baskılanmış (örn. antikanser tedavisi alan aktif malignite hastası, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) 3. Acil servis klinisyenleri selülit için görüntüleme istemeli mi? Selülit için rutin olarak görüntüleme istemeyin. Deri apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olduğu durumlarda yatak başı ultrasonu (Point of Care Ultrasonography-POCUS) uygulayın. Seçilmiş vakalarda görüntüleme (örn. röntgen, bilgisayarlı tomografi [BT], ultrason) istemeyi düşünün:     (1)    Osteomiyelit şüphesi     (2)    Yabancı cisimler     (3)    Nekrotizan fasiitten tanısının dışlanamaması (not: klinik şüphe varsa görüntüleme asla acil cerrahi konsültasyonu geciktirmemelidir). 4. Selülit tedavisi için önerilen oral antibiyotik ajanı, dozu, sıklığı ve süresi nedir? Oral antibiyotikler ilk basamak tedavidir (Tablo 1). 5. Acil servis klinisyeni selülit tedavisi için intravenöz (IV) antibiyotikleri ne zaman düşünmelidir? Aşağıdaki hastalarda IV antibiyotik ile tedavi edin:     (1)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, taşipne, hipotansiyon); veya     (2)    Başarısız oral antibiyotik tedavisi (en az 48-72 saat oral antibiyotiğe rağmen yeni/kalıcı ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem); veya     (3)    Oral alamayan hasta (örn. kusma, malabsorpsiyon sendromu, vb.) 6. IV antibiyotik başlanırsa, selüliti tedavi etmek için önerilen antibiyotik ajan, doz, sıklık ve süre nedir? Tablo 1’de detaylı olarak verilmiştir. 7. Etkilenen bölgenin yükseltilmesi (elevasyonu) önerilmekte midir? Ekstremite selüliti olan hastalara etkilenen bölgeyi yükseltmelerini tavsiye edin, çünkü bu ödem ve inflamatuar maddelerin yerçekimi drenajını teşvik ederek iyileşmeyi hızlandıracaktır. 8. Selülit için antibiyotiklere ek olarak bir anti-inflamatuar ajan (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaç [NSAİİ], kortikosteroid) reçete edilmeli mi/önerilmeli mi? Selülitli hastalarda antibiyotik tedavisine ek olarak 5-7 gün süreyle (kontrendikasyon yoksa) oral bir NSAİİ önermeyi veya reçete etmeyi düşünün. 9. Selüliti olan hangi acil servis hastalarının hastaneye yatırılması düşünülmelidir? Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda hastaneye yatışı d...

Acil servislerde sıkça karşılaşılan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, bazen ciddi komplikasyonlar yaratabilir. Cilt apseleri de bu tür enfeksiyonlar arasında, acil serviste hızlı ve etkili bir müdahale gerektiren önemli bir durumdur. Tedavi edilmediğinde veya yanlış yaklaşımlar uygulandığında, bu apseler hastalar için ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Kanada Acil Tıp Derneği (CAEP), cilt apselerinin tanı ve tedavisi konusunda acil servis hekimlerine yol göstermek amacıyla bir rehber hazırlamıştır.​1​ Bu rehber, cilt apsesi olan hastaların en iyi şekilde nasıl değerlendirileceği ve tedavi edileceğine dair önemli bilgiler sunmaktadır. Öne çıkan başlıklar arasında, cilt apselerinin klinik belirtilerine odaklanarak doğru tanının nasıl konulacağı, yatakbaşı ultrason kullanımının hangi durumlarda faydalı olabileceği ve cerrahi drenajın önemi yer alıyor. Bu konu ile ilgili hazırladıkları özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır. Bu rehber aynı zamanda, hangi durumlarda antibiyotik kullanımının gerekli olduğunu ve hangi hastaların dikkatle izlenmesi gerektiğini de açıklamaktadır. Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalar veya yaygın enfeksiyon belirtileri gösterenler için uygun tedavi stratejileri rehberde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Amacımız, cilt apselerinin etkili ve güvenli bir şekilde yönetilmesi için acil servis çalışanlarına pratik ve güncel bilgiler sağlamaktır. İleri okuma için bu linkten makalenin tam haline ulaşabilirsiniz. 1.Acil serviste cilt apseleri nasıl teşhis edilmelidir? Cilt apsesi tanısı koymak için klinik muhakemenizi kullanın. Tipik fizik muayene bulguları pürülan olmayan selülit (ağrı, eritem, artmış sıcaklık, ödem ve endurasyon) ve altta yatan pürülan bir koleksiyonu temsil edebilecek palpe edilebilir bir dalgalanma alanı gibidir. Fizik muayenede altta yatan bir koleksiyon hakkında belirsizlik olduğu durumlarda, yardımcı olarak yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) kullanın. 2.Komplike olmayan apse şüphesi olan acil servis hastaları için yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) ne zaman kullanılmalıdır? Cilt apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olan tüm vakalarda POCUS kullanın. POCUS, cilt apsesi olan hastalarda altta yatan bir koleksiyonun varlığını belirleyecektir. 3.Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istenmeli mi? Cilt apsesi olan hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin. Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istemeyi düşünülecek hastalar: Hastalığın sistemik olması (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon) Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (örn. antikanser tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) 4.Komplike olmayan cilt apseleri için önerilen yatakbaşı tedavi nedir? Apseler için yatak başı insizyon ve drenaj (İ&D) uygulayın. İğne aspirasyonu yapmayın. 5.Cilt apsesinin insizyonu ve drenajı (İ&D) sonrasında apse boşluğu tampon materyali ile doldurulmalı mıdır? Yatak başı İ&D'yi takiben deri apsesi boşluklarını rutin olarak doldurmayın. 6.Deri apsesinin İ&D'sini takiben antibiyotikler ne zaman reçete edilmelidir? Pürülan lezyona yakın geniş selülit vakalarında veya ateş gibi sistemik semptomları olan hastalarda İ&D'ye ek olarak antibiyotik reçete edin. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda (örn. tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) antibiyotikleri düşünün. 7. Deri apsesi olan bir hastaya oral antibiyotik reçete edilirse, hangi oral antibiyotik (1) ajan, (2) doz, (3) sıklık ve (4) süre ile önerilir? Lütfen tedavi tablosuna bakınız. Antibiyotik reçete edilirse, oral antibiyotikler ilk basamaktır. 8.Deri apsesi olan hastalar için acil servis klinisyeni ne zaman intravenöz (IV) antibiyotiklerle tedavi etmelidir? Antibiyotiklerin endike olduğu ve aşağıdaki durumlarda IV tedavi uygunlanmalıdır: (1) İ&D ve uygun oral antibiyotiklerin ardından tedavi başarısızlığı yaşayan hastalara IV antibiyotik uygulayın (tedavi ...

Acil serviste görmeyi en sevmediğim hastalardan biri ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalar. Yönetiminin karmaşıklığı, ciddi mortalite riski bu hastaları acil servisin zor hasta gruplarından biri yapıyor. Sıvı resüsitasyonu, proton pompa inhibitörleri, somatostatin gibi vazoaktif ilaçlar ve kan ürünleri replasmanları gibi medikal tedaviler dışında balon gastrik tamponad uygulaması da bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almakta. Balon gastrik tamponad; en sık bilinen adıyla Sengstaken-Blakemore tüpü takılması, aslında acil serviste yapmamamız gereken bir işlemdir. Bu işlemi yapmak zorunda kalmamız, sistemde bir yerde hata veya eksiklik olduğunu gösterebilir. Çünkü bu işlem, sadece çok ciddi kanaması olan ve stabil olmayan hastalarda, hayat kurtarıcı bir son çare olarak uygulanmalıdır. Karmaşık ve komplikasyon riski yüksek olan bu prosedür, deneyimli doktorlar tarafından, dikkatle seçilmiş hastalara uygulanmalıdır. Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan ve varis kanaması olduğu düşünülen hastalarda, endoskopi hızlı bir şekilde yapılamadığında balon tamponad cihazı yerleştirilmesi önerilir. Ticari olarak mevcut ürünler arasında Sengstaken-Blakemore(S-B)​1​ tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu iki tüp ürün arasındaki temel fark S-B tüpün 3, Minnesota tüpün 4 lümenli olması ve gastrik aspirasyona ek olarak özefagial aspirasyona da izin vermesidir. Ülkemizde genel olarak Sengstaken-Blakemore tüpü bulunmakta ve kullanılmakta. Bu ürünlerin kullanımına bağlı önemli komplikasyonlar vardır ve bu yüzden sadece ciddi hayati tehlike oluşturan, devam eden kanamaları olan hastalar için geçici ve kurtarıcı bir önlem olarak kullanılmalıdırlar.​2​ Önemli Not Balon tamponad takılması teknik zorlukları olan, komplikasyon riski yüksek olan ve hasta için ciddi konforsuz bir işlem. Uygulanacak olan hastanın ciddi hematemezi olan anstabil bir hasta olduğunu da düşünürsek işlem öncesinde havayolunu korumak, aspirasyon riskini önlemek gibi amaçlarla hastanın endotrakeal entübe edilmesi önerilmektedir. Uyanık hastada bu işlem uygulanacaksa da seçilmiş hasta olması önerilebilir. Ne zaman entübe edelim? Aspirasyon riski: Aktif şiddetli kanaması olan, kusma riski olan hastalarda ciddi aspirasyon riski nedeniyle hasta entübe edilmeli Solunum yetmezliği: Hemorajik şok durumunda gelişebilecek olan solunum yetmezliği durumlarında hasta entübe edilmeli Bilinç bulanıklığı: Şok durumu veya başka bir nedene bağlı olarak bilinç bulanıklığı olan hastalar entübe edilmeli Yoğun bakım gerekliliği: Yoğun bakımda takip edilmesi planlanan ciddi kanamalı hastalarda havayolunun güvenliğinin sağlanması amacıyla entübe edilmeli İşlem süresi ve karmaşıklığı: Tüpün yerleştirilmesini karmaşıklaştıracak ek durumlar varlığında hasta güvenliği için entübe edilmeli​3​ Endikasyonlar Masif varis kanaması olan anstabil hastada, aşağıdaki senaryolardan birinin varlığında; Endoskopiye ulaşılamazsa, Endoskopi yapılır ancak başarısız olursa, Konsültan doktora ulaşılamıyor ve vazoaktif ilaçlar kanamayı durdurmada yeterli olamıyorsa, endikedir. Kontraendikasyonlar Özefagus striktürü öyküsü, Özefagus veya gastrik operasyon öyküsü olan hastalarda kontraendikedir. Komplikasyonlar Havayolu tıkanıklığı Özefagus perforasyonu Aspirasyon pnömonisi Orofarenkste ülserasyon Özefagial ve gastrik mukoza erozyonu Önceden uygulanmış varis bantlarının yerinden çıkması Prosedür Hazırlık aşamaları Hastanın ve gereklilik halinde birinci derece yakınlarının bilgilendirilmesi, yazılı onam alınması Hastanın endotrakeal entübe edilmesi, solunum yolunun güvence altına alınması Hastanın işlem için uygun pozisyona alınması Tüpün şişirilerek kaçaklar açısından kontrol edilmesi Tüpe kayganlaştırıcı jel sürülerek işlem için hazır hale getirilmesi Tüpün yerleştirilmesi A* Tüp nazal veya oral yoldan ucu mideye gidene kadar dikkatlice ilerletilerek yerleştirilir.

Elimizden gelenin en iyisini yaptığımız sürece, her gün her hastanın ihtiyacını karşılayamadığımız için suçluluk hissettiğimizde kendimize şefkat göstermeliyiz. Sorun Acil servisler neden hep karmakarışık olur? Triyaj sıraları, dolu olan bekleme alanları, ambulansla gelen vakayı almada gecikmeler, servisten izinsiz ayrılan sinirli hastalar ve bütün bunlarla uğraşan doktorlar, hemşireler, sağlık çalışanları daha sürdürülebilir yaşamlar için acil servisleri terk ediyor ve artan personel eksikliği acil servis kapasitesini daha da tüketiyor. Gün geçtikçe daha da kötüleşen bu durum, sistem bozukluğu ve sıkıntılı kısır döngüsü ile acil servis bir kaos alanı olmaya devam ediyor. Acil servislerin onarıma ihtiyacı var mı? Sadece Türkiye’de değil gelişmiş-gelişmekte olan ülkelerin kendi acil servis sağlık hizmetleri hususunda hazırladıkları raporlarda, acil servis ziyaretlerinin nüfus artışından çok daha hızlı arttığını ve temel sistem değişikliği yapılmazsa 20 yıl içinde %40 daha artacağını gösteriyor. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yeteri kadar önemsenmediği, işlev görmediği için acil servisler artık birincil bakımın en önemli odak noktası haline geldi. Ve bu sadece birincil bakımla ilgili değil; Evde bakım hastaları birinci basamakta alamadığı hizmeti almak için, hastayı başvuru anında göreceğimiz için acil servislere başvururlar. Acil cerrahi veya uzman konsültasyon işlemleri olan hastalar, hekimleri tarafından acil servise gönderirler. Cerrahi hastalarına ameliyat sonrası bir sorun geliştirirlerse acil servise gitmeleri söylenir. Yoksul ve dışlanmış hastalar orantısız bir şekilde acil servislerde tedavi edilir ve neredeyse yarısı acil olmayan klinikleri mevcut olduğu halde bu durum ortaya çıkar. Uzman randevuları veya görüntüleme istemleri için uzun süreli gecikmelerle karşılaşan hastalar, işlemlerinin daha hızlı çözülmesi nedeniyle sıklıkla acil servislere giderler. Yatan hasta servisleri tam kapasiteye ulaştığında acil servisler bu hasta yükünü taşımak zorunda kalır. Bu hastalar genellikle acil servis sedye alanlarının çoğunu işgal ederek gerçek acil bakım hizmetini sekteye uğratmış olur. Görsel kaynak: Habertürk Sağlık hizmetine “Erişilebilirlik”, sağlık sistemlerinin temel ilkelerinden biridir. Ancak bu erişilebilirliğin neredeyse %58-80'inin kilit ve çözüm noktası, tüm plansız sağlık bakım için varsayılan varış noktası ve acil servis hastalarının, ihtiyaç duyduklarında bakım alabilecekleri tek yer acil servisler olmuştur​1​. Araştırmalar, acil servislerin karşı karşıya olduğu dizginlenemeyen talebin, zayıf birincil bakım erişilebilirliğinden, artan hasta karmaşıklığından, yönetilmeyen kronik hastalıkların artan yükünden, doktor ve hemşire kadrosu eksikliğinden ve hastaneye yatırılan hastalar için hastane yatağı eksikliğinden kaynaklandığını doğrulamaktadır. Bu faktörlerin hiçbiri acil tıp etki alanına girmez. Peki, gerçekten düzeltilmesi gereken yer acil servisler mi? Acil tıp inancı, her hastanın sağlık endişesinin önemli olduğu ve hastaların durumlarından bağımsız olarak geri çevrilemeyeceğidir. İşte bu inancımız nedeniyle koşulsuz hizmet sunma çabalarımız, diğer alanlar için sihirli bir cümleyle sağlıkta erişebilirliği ele almalarına için yol açtı: "Acil servise git." Ancak, acil servisler diğer sağlık hizmetlerinin bıraktığı bakım boşluklarını doldurabilir ve aynı anda hızlı, yüksek kaliteli acil bakım sağlayabilir mi? Cevap hayır. Acil servisler çoğu hasta için yanlış yerdir. Acil servislerin aşırı ve uygunsuz kullanımı sistem maliyetini artırır, bakım kalitesini düşürür ve personeli tüketen kaotik çalışma ortamları yaratır. Acil servisler 1-6 saatlik karşılaşmalar için tasarlanmıştır. Acil ekipleri akut sorunlar ve hayati tehlikeler için eğitilir ve donatılır. Biz psikiyatrist, cerrah, geriatrist veya farklı alan uzmanı değiliz. Yüksek kalitede yatılı bakım, ruh sağlığı müdahalesi, kronik hastalık yönetimi,

Renal kolik acillerimizde sıklıkla karşılaştığımız gürültülü tablolardan biri. Çoğu zaman basit bir analjezijik sonrası rahatladıktan sonra taburcu edilen hastalardan bahsediyoruz. Ancak ağrısı rahatlamayan, idrar çıkışında ciddi azalma, gross hematüri, ateş vs gibi ek şikayetleri olan hastalarda durum komplike olmaya başlayabiliyor. Nöbetlerimde bana da sıkça sorulan bir soru olduğu için; bu hastalarda ne zaman görüntüleme yapmamız gerekir, hangi görüntüleme yöntemini tercih edelim ve ne zaman kontrast madde verilmesi gerekir gibi sorulara bu yazıda cevap vermeye çalışacağım. Renal Kolik Nedir? Akut renal kolik veya böbrek ağrısı, tipik olarak  böbrek bölgesinde ortaya çıkan, karın ön duvarı ve kasık ve testise doğru yayılan ani başlayan şiddetli ağrıyı ifade eder. Genellikle idrar akımının engellenmesi sonucu ortaya çıkar ve sıklıkla bulantı kusma ile birliktedir. Böbrek ağrıları çoğunlukla üreter tıkanıklığı sonucu ortaya çıkan ciddi ağrılardır. Kolik tarzı ağrı, künt ağrılardan farklı olarak periyodik şekilde gelir, genellikle bulantı kusma eşlik eder. 15-45dk kadar sürebilen bu ağrı dinlenme ile hafiflemez. Renal taşlara bağlı ağrı böbrek bölgesinde ağrıya neden olurken üreterdeki taşlara bağlı oluşan ağrılar testislere kadar yayılım gösterebilir. Renal kolik ayırıcı tanılar? Flank bölgesinde ağrı ile başvuran hastalarda çok sayıda potansiyel olarak hayatı tehdit edici ayırıcı tanıları düşünmemiz gerekiyor. Abdominal aort anevrizması ve aort diseksiyonu en ölümcül tanılar iken kadınlarda over erkeklerde testis torsiyonu, ektopik gebelik, renal ven trombozları, retroperitoneal kanamalar, iliopsoas apseleri gibi bir çok ciddi tanı da ön tanılar arasında unutmamamız gereken durumlardır. Hayatı Tehdit Edici Hayatı Tehdit Edici OlmayanAbdominal aort anevrizmasıBasit renal kistlerAort DiseksiyonuKas-iskelet sistemi ağrılarıRenal ven trombozlarıAkut pyelonefritRenal enfarktlarHepatitisRenal malignitelerZona zosterPulmoner embolizmPeptik ülserAkut apandisitDivertikülit / KolitFlank bölgesi ağrısı ayırıcı tanıları Görüntüleme yapalım mı? Flank bölgesinde ağrı ile başvuran ve nefrolitiazis düşündüğümüz her hastada görüntüleme yapmamız gerekmiyor. Peki hangi durumlarda görüntüleme yapmalıyız? Eşlik eden bir idrar yolu enfeksiyonu varlığı, 50 yaşından büyük ve nefrolitiazis öyküsü olmayan hastalar, tekrarlayan veya dirençli ağrısı olan hastalar, klinik olarak nefrolitiazise tam uymayan hastalar, renal transplant öyküsü olan, tek böbreği olan, renal yetmezlik öyküsü olan hastalarda görüntüleme yapmayı düşünmeliyiz. Hangi görüntüleme yöntemi? Flank bölgede ağrı şikayeti ile acil servise başvuran hastalarımızda öncelikle bahsettiğimiz hayatı tehdit edici ön tanılarımızı ekarte etmemiz gerekiyor. Anamnez, fizik muayene ve risk değerlendirme araçlarımız ile bu tanıları değerlendirdikten sonra eğer ön tanımız nefrolitiazis ise görüntüleme yöntemimiz büyük olasılıkla tomografi veya usg'den biri olacaktır. Hangisini ne zaman tercih edeceğimiz, avantajları-dezavantajlarını konuşacağız. Ancak öncelikle nefrolitiazis şüphesi olan hastalarımızda kullanabileceğimiz basit bir skorlama sisteminden bahsetmek istiyorum. Stone skoru Renal fonksiyonları normal olan ve böbrek taşı şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek bir skorlama sistemidir. Enfeksiyon bulguları olan, renal malignite, ürolojik cerrahi ve travma öyküsü olan hastalarda kullanılmaz. Stone skoru validasyon çalışmalarında hekim gestaltine üstün sonuçlar vermiştir.Yüksek stone skoru, alternatif tanı olasılığını %2'nin altına düşürür ve bu nedenle yüksek stone skoru olanlar, doğru klinik bağlamda, acil BT gerekmeden tedavi edilebilir.​1​ Stone skoru ; cinsiyet, ağrının süresi, bulantı-kusma varlığı ve hematüri varlığı değişkenleri ile hesaplanır. 0-13 arası puan toplanır; 0-5 arası düşük risk, 6-9 orta risk ve 10-13 puan yüksek risk olarak değerlendirilir. İleri yaşlı hastalarda,

iyi bildiğimiz bir ilacın alışık olmadığımız şekilde kullanımı ve olası yararları üzerine...

Giriş Herkese merhabalar. Bugünkü yazımızda sporcularda tanı koyma aşamasının oldukça dikkat gerektiren ancak tanı koyulduğunda etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir tanı olan sinoviyal plika sendromundan bahsedeceğiz. Biz acilciler tarafından sık bilinmeyen ancak ilgi çekici bir konu olduğunu düşünmem nedeniyle bu yazıyı kaleme aldım. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Sinoviyal Plika Sendromu Sinoviyal plika, patellanın sinoviyumu ile tibiofemoral eklem arasında yer alan bir membrandır. Plikalar esas olarak gelişimin embriyolojik aşamasında dizde oluşan mezenkimal dokudan gelişmektedir. Bu doku, medial ve lateral tibiofemoral kompartmanlar ve suprapatellar bursa olmak üzere 3 bölüme ayrılmaktadır. Genellikle fetal büyümenin 8-12. haftasında sinoviyal plikalar içe doğru kıvrılmaya başlar ve sonunda emilerek distal femoral ve proksimal tibial epifiz arasında tek bir boş alan bırakmaktadır. Ancak birçok kişide mezenkimal doku tamamen emilmez ve sonuç olarak diz eklemindeki kavitasyon eksik kalır. Sonuç olarak bu bireylerde diz eklemindeki sinoviyal membranın içe doğru kıvrımlarını temsil eden plikalar gözlemlenebilmektedir​1​. Sinoviyal plikaların elastik doğası tibiofemoral eklem kemiklerinin kısıtlama olmaksızın normal hareketine izin vermektedir. Ancak dizi bükmek ve düzeltmek gibi aynı diz hareketi çok sık tekrarlandığında ya da dizde bir travma olması durumunda bu plikalarda inflamasyon gelişebilmektedir. Bu da  dizin normal hareketlerini sınırlayan sinoviyal plika sendromu adı verilen bir patolojiye  neden olabilmektedir. Özellikle çocuklarda ve ergenlerde görülen bir sorun olan sinovyal plika sendromu   dizdeki normal bir yapının yaralanma veya aşırı kullanım nedeniyle diz ağrısı kaynağı haline gelmesiyle ortaya çıkmaktadır​2​. Spesifik olmayan ön veya ön medial diz ağrısı çeşitli diz patolojilerine işaret edebilmesi nedeniyle tanı koyma aşaması bazen zor olabilmektedir. Ancak diz ağrısının nedeninin  sinoviyal plika sendromu olduğu teşhis edildiğinde ise  doğru ve etkili bir  şekilde tedavi edilebilmektedir.  Diz eklemi içindeki plikaların anatomik yerleşimi Etyoloji ve Epidemiyoloji Sinoviyal plikaların diz eklemindeki varlığı çoğunlukla asemptomatiktir. Ancak yaralanma ve inflamasyon  sebebiyle semptomatik hale gelebilmektedirler. Sinoviyal plika sendromu doğrudan travma veya darbe, künt travma, burkulma yaralanmaları, dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyonu, artan aktivite seviyeleri, vastus medialis kasının zayıflığı, eklem içi kanama, osteokondrit gibi çeşitli durumların sonucu olarak gelişebilmektedir. Başlangıçtaki yaralanma iyileştiğinde hastalar bir süre semptomsuz kalabilir, ancak haftalar veya aylar sonra aniden diz önü ağrısı gelişebilmektedir​3​. Sinoviyal plika sendromu  terimi, suprapatellar, medial patellar, infrapateller veya lateral plikadaki bir inflasmayon veya yaralanmanın veya bunların bir kısmının kombinasyonunun neden olduğu ve diz ekleminin normal çalışmasını engelleyen bir diz patolojisini ifade etmek için kullanılmaktadır. Genellikle dizin aşırı kullanımının bir sonucudur ve bu nedenle bisiklete binme, koşma, takım sporları, jimnastik, yüzme ve kürek sporlarında görülenler gibi tekrarlanan fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini içeren egzersizlerle uğraşan kişilerde sıklıkla görülebilmektedir. Sinoviyal plika sendromu genellikle her iki cinsiyetten insanları 10-30 yaş aralığında etkileyen bir dizi semptomu kapsamaktadır. Hastalar sıklıkla çömelme gibi patellofemoral yükleme aktivitesinde diz önü ağrısı,dizde tıkırtı sesi ve dizde patlama hissinden bahsetmektedirler​4​. Avrupa popülasyon çalışmalarında diz ağrısıyla başvuran hastalarda görülen sinoviyal plika sendromunun  prevalansında %3 ile %30 arasında değişen geniş bir değişkenlik görülmektedir ancak  çoğu çalışma yaklaşık %10'luk bir orandan bahsetmektedir​1,3​. Sinoviyal Plika Anatomisi Konumlarına göre sinoviyal plikalar suprapatellar, mediopatellar, infrapatellar veya lateral olarak sınıflandırılmakt...

Herkese güzel günler dinlerim. Bugün Süperior Mezenter Arter (SMA) Sendromu ile karşınızdayım. Peki nereden çıktı bu SMA sendromu? Bir önceki nöbetimde Acil Servisimize 22 yaşında erkek bir hasta bulantı-kusma şikayeti ile geldi. Hasta, son 1 haftadır ne yese bulantısının olduğunu ve bu yüzden oral alımının azaldığını ifade etti. Hastanın vital bulguları stabildi ve fizik muayenesinde başka bir ek bulgusu yoktu. Uygun kan tetkiklerini istedim. Hasta sonuç göstermeye geldiğinde, 2 gün önce de aynı şikayetlerle geldiğini kan tetkiklerinde bir şey çıkmadığından bahsetti. Güncel kan tetkiklerinde de yine bir patoloji olmayınca görüntüleme planladık. Hastanın biligasayarlı tomografisinde (BT); mide ve duodenum ilk parçası dilate görünümdeydi. "Ama ne ola ki" diye bir koşu kıdemlime gittim. Kıdemlimden aldığım cevap ile SMA sendromu da böylelikle hem hastanın tanısı hem de yazımızın konusu oldu. Tanım Öncelikle SMA Sendromu'nu açıklayacak olursak, SMA ve aortanın arasındaki mesafenin daralarak/kısalarak, duodenumun özellikle üçüncü parçasının kompresyonu sonucu oluşur. SMA sendromunu literatüre kazandıran kişinin ismini alarak Wilkie Sendromu, skolyoz ya da kalça cerrahilerinden sonra görüldüğü için Cast (Alçı) Sendromu ya da Aortomezenterik Duodenal Kompresyon Sendromu olarak da bilinir.  Anatomi Duodenumun üçüncü kısmı, aort ile SMA arasından geçer. Duodenum tipik olarak Treitz ligamanına tutunarak asılı kalan üçüncü lomber vertebra seviyesinde aortanın önünden geçer. Süperior mezenterik arter, aortun anterior kısmından L1 seviyesinde çıkar. Yağ ve lenfatik dokuyla sarılıdır ve dar bir açıyla mezenterin içine doğru uzanır. SMA ile aort arasındaki normal açı kısmen mezenterik yağ yastığına bağlı olarak 28 ila 65° arasındadır. ​1​ Aortomezenterik mesafe normalde 10 ila 28 mm'dir. ​2​ Aortomezenterik açının ölçümü (Kaynak: Radiopaedia) Patofizyoloji ve Etiyoloji Aortomezenterik mesafe ve açı belirli sebeplerden azalırsa duodenal kompresyona sebep olur. Ciddi kilo kaybında aortomezenterik alandaki yağ dokunun kaybıyla mesafe ve açı daralır. Bu yüzden özellikle anoreksiya nevroza gibi yeme bozuklukluğuna sahip kişilerde, hipermetabolizma durumlarında (yanık, madde kullanımı), malignite gibi kilo kaybıyla giden durumlarda görülme sıklığı artar. Bariatrik cerrahi, intestinal cerrahi, kalça operasyonu ve  özellikle skolyoz cerrahisinde omurganın düzeltilmesine bağlı açının daralmasıyla da görülmektedir. Ciddi travmalara bağlı da görülmektedir. Konjenital olarak da Treitz ligamanının kısa olması ya da anatomik olarak farklı lokalizasyonda olmasıyla da SMA sendromu görülebilir.  Bu sendrom her yaşta (ortalama yaş 23) görülebilirken sıklıkla gençlerde ortaya çıkar.​3​ Genellikle kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. ​3​ SMA Sendromu ve ilgili anatomik yapılar Semptomlar & Klinik Değerlendirme Bulantı, kusma, epigastrik ağrı, erken doyma ve yemek sonrası rahatsızlık, şişkinlik (karın şişkinliği) ve kilo kaybı gibi belirsiz ve spesifik olmayan semptomlar görülür. Semptomlar akut olarak gelişebileceği gibi daha yavaş veya kronik fazda da oluşabilir. Epigastrik ağrı, sırtüstü pozisyonda daha şiddetliyken pron pozisyonunda, sol lateral dekübit pozisyonda ya da diz-göğüs pozisyonunda azalır. Özellikle akut durumlarda ciddi duodenal obstrüksiyon, ciddi semptomlara ve mide dilatasyonlarına neden olur. Bunun aksine, kronik fazda tekrarlayan bulantı ve kusmalar yetersiz besin alımına yol açarak ciddi kilo kaybına ve dolayısıyla sendromun ağırlaşmasına neden olur. Laboratuvar tetkikleri genelikle normaldir. İnatçı bulantı kusmalarda elektrolit bozuklukları görülebilir. Laboratuvar tetkikleri genelde ayırıcı tanıda diğer tanıları ekarte etmek için gereklidir. Komplikasyonlar Teşhis koymak genellikle gecikir. Bu yüzden bazı komplikasyonlar görülebilir. En sık görülen komplikasyon, peptik asidin ve safra asidinin reflüsü ve yüksek intralüminal basıncın neden olduğu gastrointestinal hasardır.

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Derneği (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ Bu açıklamanın ilk bölümünü Faruk Danış’ın yazısından okuyabilirsiniz. Kalan kısmı ise bu yazıda özetleyeceğiz, iyi okumalar. Asemptomatik Hastada Kan Basıncı yüksekliği Asemptomatik yatan hastada kan basıncı (KB) yüksekliği, hipertansif acil durumdan çok daha yaygındır. Fakat bu ortamda KB'yi yönetmek için en uygun stratejiler belirsizliğini korumaya devam etmektedir. Veri eksikliğine rağmen, bu durumlarda tedavi uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Tedavi; vital bulgu alarmları, otomatik klinik karar uygulamaları, hemşirelik bildirimleri ve belirli bir eşiğin üzerindeki KB ölçümleri için standartlaştırılmış lüzum halinde order setleri gibi sağlık sistemi faktörlerinden etkilenebilir. Örneğin, lüzum halinde (LH) parenteral antihipertansif orderlar, gece konsultasyonlarından kaynaklanan rahatsızlıkları en aza indirmek için kullanılabilir. Bu uygulama, gece boyunca antihipertansif ajanların gereksiz yere uygulanmasına yol açabilir ve potansiyel olarak sabah kan basıncını oral antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltacak kadar düşürebilir. Sonuç olarak, akşam KB değerleri daha yüksek çıkabilir, bu da geceleri tekrarlayan yüksek KB paternine ve genel KB değişkenliğinin artmasına katkıda bulunabilir. Genel olarak, yatan hasta asemptomatik yüksek KB'sini tedavi etmek için LH antihipertansif ilaç orderlarından kaçınmak akıllıca olacaktır. Yataklı servisler, acil serviste KB'si belirgin şekilde yüksek olan hastaların, hasta naklinden önce KB'lerinin daha "kabul edilebilir" seviyelere düşürülmesini isteyebilir; bu, kurumsal politikalarla pekiştirilebilecek bir uygulamadır. Bu tür politikalar, iyi niyetli olsa da asemptomatik KB yüksekliğinin yatan hastalarda rutin olarak tedavi edilmesi kültürünü devam ettirebilir. Bu tedavilerin faydası olduğuna dair yeterli kanıtlar da yoktur. Bu bölümde, asemptomatik yüksek yatan hasta KB değerlerinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları hakkında bilgi vermek için mevcut gözlemsel kanıtları sunmadan önce genel en iyi uygulamaları özetleyeceğiz. Kan Basıncının Dikkatli Değerlendirilmesi ve Yatan Hastalarda Kan Basıncının Yükselmesinin Geri Döndürülebilir Nedenlerinin Belirlenmesi Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğini ele almanın ilk adımı, KB ölçümünün doğruluğunu teyit etmek ve geri döndürülebilir nedenleri değerlendirmektir. Yaygın yaklaşım, öncelikle KB ölçüm cihazının optimum çalışma koşullarında olduğundan ve yakın zamanda kalibre edildiğinden emin olmak için kontrol edilmesini içerir. Ancak, mevcut klinik talepler nedeniyle, yoğun klinik personeli için bu pratik veya gerçekçi olmayabilir. Bu nedenle, tüm KB ölçüm cihazlarının rutin olarak kalibre edilmesini ve iyi çalışır durumda tutulmasını sağlamak hastane yönetiminin ve tıbbi mühendislik departmanlarının görevidir. Daha sonra, KB ölçümünü klinik durumun izin verdiği ölçüde (örneğin, hastanın sırtüstü yatması yerine yatakta oturması) uygun teknik kullanarak tekrarlamak akıllıca olacaktır. Bunun için AHA’nın KB ölçümü için bilimsel açıklaması incelenebilir.​2​ Ardından, kanıtlar yüksek KB'nin geri döndürülebilir nedenlerinin belirlenmesini ve ele alınmasını desteklemektedir (Şekil 1). Akut stres, ağrı, anksiyete, uyku yoksunluğu ve diğer akut hastalıkla ilgili faktörler kan basıncını yükseltebilir. Aşırı intravenöz sıvılar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, uyarıcılar, kortikosteroidler veya yasadışı maddeler (örn. kokain, metamfetamin) gibi KB'yi potansiyel olarak artırabilecek ilaçları belirlemek için evde ve yatan hastalarda kullanılan ilaç listeleri ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir. Buna ek olarak, kalp debisini ve dolayısıyla kan basıncını etkilediği için kalp hızının yakından izlenmesi önemlidir.

Son yıllarda, enfeksiyon hastalıkları sahasında sürekli bir hareketlilik gözlemlenmekte. COVID-19 pandemisi ile mücadele ederken; diğer viral enfeksiyonların da ne denli önemli olduğu bir kez daha anlaşıldı. Gün be gün , adenovirüslerin neden olduğu enfeksiyonlar da giderek daha fazla dikkat çekiyor.

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ İki bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız yazımızın birinci bölümüyle karşınızdayız. ÖZET Son 30 yılda, ayaktan hasta bakımında yüksek kan basıncının (KB) tanı ve yönetimine rehberlik eden önemli miktarda yüksek kaliteli kanıtlar elde edilmiştir. Buna karşın, akut bakım ortamında yüksek kan basıncının yönetimine rehberlik edecek benzer kanıtların eksikliği, uygulamada önemli farklılıklara yol açmaktadır. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Yatan hastalarda KB yüksekliği yaygındır ve asemptomatik olarak ya da hipertansif acil durum olarak adlandırılan yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtileriyle ortaya çıkabilir. Hipertansif acil durum akut hedef organ hasarını içerir ve yakından izlenen bir ortamda genellikle intravenöz antihipertansif ilaçlarla hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Ancak, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaçların başlatılması veya dozunun arttırılmasının risk-yarar oranı net değildir. Bu belirsizliğe rağmen, klinisyenler asemptomatik KB yüksekliği vakalarının yaklaşık üçte birinde oral veya intravenöz antihipertansif ilaçlar reçete etmektedir. Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalar, asemptomatik KB yüksekliğinin tedavi edilmesiyle ilişkili potansiyel zararları ortaya koymuştur ve bu da mevcut uygulamayı sorgulanır hale getirmektedir. Yatan hastalarda KB yüksekliğinin yaygınlığına rağmen, akut bakım ortamında KB yönetimini iyileştirmeye odaklanan çok az kılavuz veya konsensüs bildirisi bulunmaktadır. Bu nedenle, bu bilimsel bildiri mevcut kanıtları sentezlemeyi, mevcut kanıtlara dayanarak en iyi uygulama için öneriler sunmayı, hastaların yüksek KB'sinin (asemptomatik ve hipertansif acil) yönetiminde kanıta dayalı boşlukları belirlemeyi ve daha fazla araştırma gerektiren alanları vurgulamayı amaçlamaktadır. GİRİŞ Yüksek kan basıncı (KB), Amerika Birleşik Devletleri'nde kardiyovasküler hastalıklar (KVH) için değiştirilebilir risk faktörlerinin başında gelmeye devam etmektedir. Yüksek kaliteli kanıtların büyük bir kısmı, ayaktan tedavi ortamında yüksek KB'nin tanı ve yönetimine rehberlik etmektedir. Bununla birlikte, akut bakım ortamında yüksek KB'nin yönetimi için daha az veri mevcuttur. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste (AS) ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Amerika Birleşik Devletleri'nde akut bakım ortamında yüksek KB varlığı son derece yaygındır. Bir çalışmada, yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları olsun ya da olmasın, yatan hastalarda KB yüksekliğinin hastane başvurularının %72'sinde mevcut olduğu gösterilmiştir. Yatan hastalarda KB yüksekliği genel olarak 2 gruba ayrılabilir: asemptomatik KB yüksekliği ve hipertansif acil durum olarak da bilinen yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları ile birlikte KB yüksekliği. Hipertansif acil durumun zamanında tedavi edilmesi önerisi kabul görse de asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları konusunda daha az netlik vardır. Yaygın olmasına rağmen, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavisinin riskleri ve faydaları konusunda randomize çalışmalar bulunmamaktadır ve son gözlemsel çalışmalar potansiyel zararlara işaret etmektedir. TANIMLAR Şekil 1'de, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzu'nda yer alan hipertansiyon tanımıyla tutarlı olacak şekilde, hastalarda yüksek KB'yi (≥130 mm Hg sistolik KB [SBP] veya ≥80 mm Hg diyastolik KB [DBP]) tanımlamak için kullanılan terminoloji sunulmaktadır.

Değerli acilci.net okuyucuları bir yazımızda daha merhabalar Daha önce de acil tıp konularının dışına çıkıp farklı yazılar paylaştık. Bu yazılarımıza yeni bir yazı daha ekleme ihtiyacı hissettim. Akademisyen hayatına tam atılamamış olsamda var olduğunu hissettiğim bir konuyla karşınızdayım: Akademik Zorbalık…. İş hayatımızdaki zorbalık ve mobbing, onlarca yıldır sistematik bir çalışma ve endişe konusu olmuştur. Bu yazımda akademideki değişim arzumuzdan ilham alarak tıpta akademik zorbalık olgusunu, olayları kolaylaştıran faktörleri ve ortadan kaldırılması için gereken çabaları dile getirmeyi düşünüyorum. Çözüme katkı olabilecek dileklerimle istifadeli okumalar dilerim. Akademik Zorbalığın Doğası ve Yaygınlığı Akademik zorbalık, kişinin akademik üstünün sürekli ve aşamalı olarak düşmanca davranış ve kötü muamele sergilemesi olarak tanımlanmaktadır​1​. Bu, yetki istismarı olacağı gibi kariyer ilerlemesini ve büyümesini engellemek için manipülatif eylemler yoluyla astları hedef aldığı bir suistimal biçimi olarak görülebilir​2​. Zorbalık davranışları, genellikle isim takmayı, suçlamayı, toplum içinde utandırmayı, işe müdahaleyi, sessiz muameleyi içeren geniş bir sözlü ve sözsüz eylemler kapsamını kapsar ​3​ . Fikri mülkiyet ve yazarlık haklarının ihlali gibi eylemler akademik zorbalık olarak değerlendirilebilir​4​. Ayrıca, akademik ortamda öne çıkan bir endişe de, tek bir öğretim üyesinin görüşünün kişinin kariyeri ve itibarı üzerinde derin bir etkiye sahip olabilmesidir. Bu nedenle, daha genç bireyler ve akademik kariyerinin başında olanlar özellikle savunmasızdır ​5​. Akademi, köklü hiyerarşi ve özel sistemi nedeniyle zorbalık riski yüksek bir alandır. Akademik bilimsel kurumlardaki lisansüstü öğrenciler ve doktora sonrası öğrenciler ( n = 2006) üzerinde yapılan küresel bir ankette  , yanıt verenlerin %84'ü akademik zorbalığa maruz kaldıklarını, %59'u tanık olduklarını ve %49'u istismarcı denetimin hem mağduru hem de tanığı olduklarını bildirmişlerdir​1​. Amerika Birleşik Devletleri'nde akademik tıp alanındaki kadın doktorlar( n  = 354) arasında yapılan bir başka anket, %85,3'ünün kariyerlerinde kötü muameleye maruz kaldığını, %92,5'inin erkeklerden ve %64,7'sinin kadınlardan zorbalığa maruz kaldığını ortaya çıkardı. Dikkat çekici bir şekilde, %61,5'i zorbaların doğrudan bir üst kıdemlisi olduğunu bildirmişlerdi​2​. Akademik zorbalığa maruz kalmanın veya buna tanık olmanın olumsuz kişisel ve psikolojik etkileri oldukça geniştir;kaygı, depresyon, duygusal tükenme ve tükenmişlik belirtileri özellikle yaygındır. Zorbalık aynı zamanda davranışları ve ilişkileri de olumsuz etkileyebilir. Örnekler arasında çalışma alanında olumsuz karşılık alınması, motivasyonun azalması, aile alanına müdahalesi, önlenebilir tıbbi hatalar ve doktorun yanlış akademik uygulamaları ve/veya eğitimi terk etmesi sayılabilir ​6​. Dahası, akademik organizasyon düzeyinde, zorbalık kültürleri sıkıntılı bir çalışma ortamına neden olur; bu da işe alım, bilimsel dürüstlük, eğitim kalitesi ve bilgi aktarımı ve akademik araştırma ortamının itibarını olumsuz yönde etkileyebilir​7​. Bu etkiler, bir bütün olarak akademinin anlamını ve canlılığını tehdit eden zorbalığın çok yönlü olumsuz etkisini vurgulamaktadır. Akademik Zorbalığın Örgütsel ve Sosyal Nedenleri Akademik zorbalık olayları, akademik çalışma ortamının politik, ekonomik ve sosyal özellikleri tarafından kolaylaştırılmaktadır ​7​. Akademik kurumların aşırı iş yükü, eğitim desteği veya ilgi eksikliği ve kurumsal karar alma süreçlerine katılım konusunda minimum fırsatlara sahip olduğu biliniyor. Hatta bazı otoriteler akademik kariyer deneyimini, yalnızca en dirençli olanın direnebildiği ve başarıya ulaşabildiği, en uygun olanın hayatta kalması olarak tanımlamaktadır.​8​ Akademik dünyanın rekabetçi doğası zorbalığın bir başka güçlü motivasyon kaynağıdır. Bilim adamları ve klinisyen araştırmacılar, akademik terfi için bilimsel güvenilirliklerini artırmak amacıyla sıklıkla sıral...

Hoffa hastalığı, yağ yastığı sıkışması ve infrapatellar yağ yastığı sendromu olarak da bilinen Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, patella ile distal femoral kondil arasında infrapatellar yağ yastığının (IFP)  sıkışması sonrası ön diz ağrısıyla karşımıza gelebilen spor travmalarından biridir. Yağ yastığı, çoğunlukla travma ya da önceki cerrahinin neden olduğu inflamasyon, şişme, hipertrofi ve fibrozis ile karakterizedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu sıklıkla cerrahi yapılmadan konservatif yaklaşımla tedavi edilebilmektedir. Hastalar ve sporcular konservatif tedaviye yanıt alamadığı durumlarda ise , IFP'nin kısmi artroskopik rezeksiyonu hastalarda cerrahi tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır.  Bu yazımızda yine sporcularda sık görülen ancak biz acilcilerin çok fazla bilgi sahibi olmadığını düşündüğüm Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromundan bahsedeceğiz.  Giriş Ön diz ağrısı, özellikle aktif harekette bulunan insanlarda gözlenen diz ekleminin ön bölgesindeki ağrıyı ifade etmektedir. Bir semptom olmasına rağmen, yaygın olarak ön diz ağrısı sendromu ve patellofemoral ağrı sendromu olarak isimlendirilmektedir​1​. Sıklıkla ön diz ağrısının nedenleri kondromalazi, yağ yastığı sendromu, sinovya patolojileri, retinakula, eklem kapsülü, sinovyal plika, patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondillerin patolojileri olarak sıralanabilmektedir​2​.  Diz eklemi içinde birçok iyi tanımlanmış yağ yastığı mevcut olup bunların her biri eklem kapsülü dışta, sinovyal membran ve eklem boşluğu içte olacak şekilde yani intrakapsüler ama ekstrasinovyal olarak konumlanmaktadırlar. Diz ekleminin ön bölümünde ise anterior suprapatellar (kuadriseps), posterior suprapatellar (prefemoral) ve infrapatellar (Hoffa) olmak üzere üç yağ yastığı bulunmaktadır​3​.  Ön diz yağ yastıkları anatomisi: Kırmızı-anterior suprapatellar, Mavi-posterior suprapatellar, Sarı-Hoffa(infrapatellar) 1904 yılında Alman bir cerrah olan Albert Hoffa tarafından infrapatellar yağ yastığını travmatik ve inflamatuvar değişikliği olarak tanımlanan Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, infrapatellar yağ yastığının aslında oldukça sık görülen bir hastalığıdır. Aynı klinik semptomlar için birçok değişik isimlendirme yapıldığından tanı koyma aşamasında zorluk yaşanmakta olup ilgili patoloji hakkında yeterince bilgi sahibi olunamamıştır​4​.  Hoffa yağ yastığı anatomik bölge Etyoloji İnfrapatellar yağ yastığı yaralanması genellikle tek bir travmatik olay veya künt darbeye bağlı tekrarlayan mikrotravmalarda, ön çapraz bağ yırtığıyla birlikte olan yaralanlamalarda,  patella çıkığı veya dizde burkulma sonucu gelişebilmektedir​5​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu genellikle koşucularda, bisikletçilerde ve askeri personellerde daha sık görülebilmektedir. IFP,  nosiseptif Tip IVa içermeyen sinir uçları ve P maddesi tarafından hedeflenen lifler tarafından gerçekleştirilen innervasyonu nedeniyle güçlü bir ağrı kaynağı olabilmektedir​6​. P maddesi vazodilatasyona neden olup bağışıklık hücrelerinin toplanmasını teşvik etmektedir ve doku içinde ödem gelişimine potansiyel olarak katkıda bulunabilmektedir. Bu inflamatuar süreç kalınlaşmaya ve fibrozise yol açarak IFP'nin elastik özelliklerinin kaybına neden olmaktadır​1​. Takip eden fizyopatolojik süreçte skar dokusu yavaş yavaş birikir ve interkondiler çentik ve trokleaya çarparak tam ekstansiyona kadar mekanik ve/veya ağrılı bir engele yol açabilmektedir​1​. Epidemiyoloji Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun epidemiyolojisi hakkında yeterli miktarda bilgiye sahip değiliz. İnsidansın düşük olması, durumun teşhisindeki zorluktan ve konservatif tedaviyle yeterli şekilde tedavi edilme eğiliminden kaynaklanıyor olduğu düşünülmektedir​7​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun diz artroskopisi yapılan hastaların yalnızca %1'inde mevcut olması da göz önünde bulundurulduğunda görüntülemeyle eksik tanı konulduğu düşünülmektedir​8​. Patofizyoloji Akut yaralanma,

Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesine kaldığımız yerden devam edeceğiz . Tanısal Testler Radyolojik Testler Birçok geriye dönük acil servis çalışması, boğulma vakalarında ilk göğüs röntgeninin arteriyel kan gazı seviyeleriyle uyumlu olmadığını göstermiştir. Yatan hastalarla yapılan bir çalışma, akut akciğer hasarı veya ARDS gelişenlerin ilk saatlerde anormal göğüs röntgeni bulgularına sahip olduğunu, ancak acil servise varışta bu bulguları göstermediklerini bulmuştur.​1​ Beyin bilgisayarlı tomografi (BT), boğulma hastalarında anoksik beyin hasarını değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak yapılan geriye dönük çalışmalar, başlangıçta normal BT'nin prognostik değeri olmadığını göstermiştir.​2​ Tavsiye: Arteriyel kan gazı ölçümleri veya sonuçlarla uyumlu olmadığı için başlangıçta rutin göğüs röntgeni önerilmiyor. Röntgenler, başvuruda prognozu belirlemek için değil; hastanın durumundaki değişiklikleri takip etmek için yararlı olabilir. Boğulma hastasında başvuruda rutin beyin BT önerilmiyor, çünkü normal BT'nin prognostik değeri yoktur. Bilinci açık boğulma hastasında nörogörüntüleme, klinik durumda bir değişiklik olmadıkça önerilmez. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt. Laboratuvar Testleri 1960'larda yapılan köpek çalışmaları, tuz, klor ve tatlı su boğulması ile ilişkili olarak klinik olarak önemli hemodilüsyon ve kırmızı kan hücresi yıkımının varlığını ortaya koymuştur.​3,4​ Bu çalışmalar, uyuşturulmuş köpeklere insan boğulma hastaları tarafından tipik olarak aspirasyon edilen 1 ila 3 mL/kg−1'den çok daha fazla, 44 mL/kg−1'e kadar sıvı verilmesine dayanmaktadır. Elektrolit anormallikleri ve hemodilüsyon, en az 11 mL/kg−1 verilen köpeklerde oluşmuştur. Ancak, klinik olarak önemli elektrolit veya hematolojik anormallikleri tanımlayan bir çalışma bulunmamıştır. Bu da başlangıç tedavisini yönlendirmede veya prognoz bilgisi sağlamada sınırlılık gösterebilir. Bilinç durumu değişmiş veya bilinç düzeyi azalmış hastalarda, hipoglisemi veya zehirlenme gibi boğulma olayına neden olabilecek alternatif nedenler için laboratuvar değerlendirmesi faydalı olabilir. Semptomatik hastalarda arteriyel kan gazı analizi, solunum resüsitasyonunu yönlendirmede yardımcı olabilir. Tavsiye: Boğulma hastasında tam kan sayımı veya elektrolit testlerinin rutin kullanımını önerilmiyor. Hipoksemi veya solunum sıkıntısı belirtileri (örneğin, siyanoz, düşük oksijen saturasyonu, taşipne, kalıcı taşikardi) olan hastalarda arteriyel kan gazı testi, solunum müdahalelerini yönlendirmek için endikedir. Resüsitasyona yanıt vermeyen veya başlangıçta boğulma nedeni bilinmeyen hastalarda, bilinç durumu değişikliği nedenlerini veya tetikleyici olayları araştırmak için laboratuvar testleri düşünülmelidir. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt. Diğer Tedaviler Antibiyotikler Aspirasyonla meydana gelen suyun içinde bulunan mikroorganizmalar, pnömoniye neden olabilir. Ancak, bugüne kadar yapılan çalışmalar, boğulma hastalarında empirik antibiyotik uygulamasının fayda sağladığını göstermemiştir. Bunun bir kısmı, boğulma ile ilişkili pnömonide bulunan mikroorganizmaların atipik bakteriler veya mantarlar olması ve genellikle standart empirik tedavilere dirençli olmaları nedeniyle kaynaklanabilir. Küçük miktarlarda suyun bile aspirasyonu, göğüs röntgeninde pnömoniyi taklit edebilecek anormalliklere neden olabilir.​5,6​ Boğulma olayının psikolojik travması ve hipoksemi, lökositoz ve hava yollarındaki suyun neden olduğu iltihap ve tahrişten kaynaklı ateşe ortaya çıkabilir. Bu durum, iltihaplı ve enfeksiyöz pnömoniti ayırt etmeyi zorlaştırır.​7​ Antibiyotik uygulaması kararı, başlangıç resüsitasyonundan sonra alınmalı ve ideal olarak beklenen balgam veya endotrakeal aspirat bakteriyel kültür, kan kültürleri veya idrar antijen testlerine dayandırılmalıdır. Ancak, bu testlerin doğada mevcut olmaması nedeniyle,

Hayat kurtarmak sadece bir hastanede veya bir muayenehanede gerçekleşmez. Bazen günlük işinizden çıkıp doğaya adım attığınızda canlanmanız gerekebilir veya sınırlı kaynaklara sahip bir konumda/durumda acil bir durumu tedavi etmeye hazırlanmanız anlamına gelebilir. Wilderness Tıp Derneği​1​ (Wilderness Medical Society) ve kılavuzlarının amacı; çölde, denizde, dağlarda, uzayda ve her türlü arazide, her türlü ortamda hasta tedavi etmeye hazır olabilmemiz için çalışmaktır. Wilderness Tıp Derneği (WMS), Kaliforniya, Amerika Birleşik Devletleri'nde Dr. Paul Auerbach, Dr. Ed Geehr ve Dr. Ken Kizer tarafından 15 Şubat 1983'te kuruldu. Bu dernek, doğadaki tıbbi sorunlarla ilgilenen en büyük uluslararası kar amacı gütmeyen üyelik kuruluşudur. Özellikle, "sabit veya geçici coğrafi zorlukların tıbbi bakımı sınırladığı veya değiştirdiği alanlarda sunulan tıbbi bakım" konusunda uzmanlaşmıştır. Ayrıca, Wilderness & Environmental Medicine Journal, Wilderness Medicine Magazine ve Wilderness Medicine Klinik Uygulama Kılavuzları gibi yayınlar da sunmaktadır. Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesini inceleyeceğiz. Giriş Her yıl dünya genelinde yaklaşık olarak 236,000 ölüm boğulmaya atfedilir, ancak bu rakamın gerçek ölüm sayısını eksik yansıttığına inanılmaktadır. Boğulma, özellikle gençleri etkilemekte olup; hastalar, aileler ve toplum için derin kişisel, duygusal ve mali sonuçlar doğurabilir. Bu kılavuzların temel amacı; tedavi ve önleme yoluyla boğulma ve ortaya çıkardığı yükü azaltmaktır. Kabul edilen boğulma terminolojisinin yanı sıra; acil tıbbi bakım ortamlarında ve hastane dışı ortamlarda, özellikle doğada, boğulma hastalarının akut bakımıyla ilgili literatürün incelenmesi ve değerlendirilmesi ele alınmaktadır. Kılavuzda yazarlar, önerilerde bulunmak için az veya belirsiz kanıtların bulunduğu durumlarda, bir doğa ve acil tıp uygulayıcıları panelinin deneyim ve bilgisine dayanmışlar. ​2,3​ Yöntem 2018 ile 2022 arasında PubMed, MEDLINE ve Google Scholar'da her konuya uygun anahtar kelime aramaları kullanılarak belirlenen makaleler incelenip, rasgele kontrollü denemeler, gözlemsel çalışmalar, vaka serileri ve derleme makaleler değerlendirilerek kanıtlar değerlendirilmiş. Tam metni alınamayan özetler hariç tutulup; ilgili çalışmalar bulunamadığında, öneriler panelin klinik deneyimine dayandırılmış.​4​ Terminoloji Boğulma, "sıvı içinde batma veya suya daldırma sonucu solunum bozukluğu yaşama süreci"​3​ olarak 2002 Dünya Boğulma Kongresi tarafından tanımlanmıştır. Bu tanım, ölümcül olmayan boğulma (morbidite olan ve olmayan) ve ölümcül boğulma olmak üzere üç sonuca izin verir. "Daldırma", hava yolunun suyun üstünde olduğu durumu ifade ederken, "batma", hava yolunun suyun altında olduğu durumu ifade eder.​5​ Soğuk suya daldırma hipotermiye yol açabilir (ve sadece su sıçraması yoluyla yeterli hava yolu maruziyeti kalma durumunda boğulma olabilir), ve herhangi bir su sıcaklığında batma boğulmaya yol açabilir. Standart boğulma tanımını anlayarak ve kullanarak ve yanlış terimlerden kaçınarak, tıp uygulayıcıları arasındaki iletişim daha tutarlı hale gelmiştir. Epidemiyoloji Dünya genelinde boğulma için en yüksek risk grubu 1 ila 4 yaş arası çocuklarken; takip eden en yüksek risk grubu ise doğal su kaynaklarında olan ergenler ve genç yetişkinlerdir. Dünya genelindeki boğulma ölümlerinin %90'dan fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Uluslararası düzeyde, ölümcül olmayan boğulma yükünün tahmini daha zordur çünkü birçok hasta hastane başvurusu yapmayabilir.​2​ Boğulan Hastanın Kurtarılması Hastaya Ulaşmak Kurtarıcı güvenliği, kurtarma operasyonlarının kritik bir önceliğidir. Su ortamlarında kurtarma yapabilmek için gerekli beceriler, eğitim ve fiziksel yetenekler önemlidir. Su ortamlarının çeşitliliği, farklı ekipman ve eğitimi gerektirir.

Acil serviste kritik bakının vazgeçilmez bir parçası; Mekanik ventilasyon. Özellikle yoğun bakımlar da doluysa mekanik ventilasyon uygulanan bu hastaların takibini belli bir süre boyunca biz Acil Servislerimizde yapıyoruz. Acil serviste mekanik ventilasyon yönetimini sitemizden okuyabilirsiniz. Tabi ki mekanik ventilasyon kurtarıcı olabildiği gibi çeşitli potansiyel tehlikeler de barındırabiliyor. Her tedavinin kompikasyonu olduğu gibi, mekanik ventilasyon da etkin kullanılmazsa akciğer üzerindeki hasarıyla mortalite ve morbiditeye katkı sağlayabilir. Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı (Ventilator-induced Lung Injury-VILI), mekanik ventilasyonun neden olduğu veya ağırlaştırdığı akut akciğer hasarıdır ​1​. Ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı kritik hastaların morbidite ve mortalitesine önemli ölçüde katkıda bulunabilir. Mekanik ventilasyon potansiyel olarak hem normal hem de hastalıklı akciğerlere zarar verebilir. Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (Ventilator-associated Lung Injury-VALI), akciğer hasarının ventilasyona bağlı olduğu düşünüldüğü ancak bunun kanıtlanmasının zor olduğu durumlarda kullanımı uygun bir tanım. Kanıtlanabilirse, VILI terimi kullanılır. Ancak günlük kullanımda kanıttan bağımsız olarak da VILI ve VALI birbiri yerine kullanılmaktadır. Mekanik ventilasyonda olan yaklaşık 4 hastadan 1'inde VALI gelişir; ARDS hastalarında risk muhtemelen bu oran daha da yüksektir. VALI, normal olan akciğerlerde ortaya çıkabilirken, var olan ARDS'yi de kötüleştirebilir. Mekanik ventilasyonun neden olduğu akciğer hasarı; 1952 yılında çocuk felci salgını sırasındaki araştırmalarla konuşulmaya başlanmıştır. 1967 yılında, mekanik ventilasyon uygulanan ve akciğerlerinde yaygın alveolar infiltrasyon ve hiyalin membran oluşumu görülen hastaların post mortem akciğer patolojisini tanımlamak için “solunum cihazı akciğeri” terimi geliştirilmiştir ​2​. Patogenez Alveoler aşırı gerilme (volutravma), barotravma, atelektravma ve biyotravma mekanik ventilasyon sırasında VALI'nin temel mekanizmalarıdır. Alveoler hasar, yüksek alveolar geçirgenliğe, interstisyel ve alveolar ödeme, alveoler hemorajiye, hiyalin membran oluşumuna, fonksiyonel surfaktan kaybına ve alveolar kollapsa neden olur. Barotravma: Yüksek transalveolar basınçtan dolayı alveoler rüptür oluşmasıdır. Ekstra alveolar dokuya hava sızıntısı, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperiton ve deri altı amfizemi gibi durumlara neden olur. Alveolar aşırı gerilme (volutravma): Volutravma, akciğer birimlerinin artan transpulmoner basınçla aşırı gerilmesinden kaynaklanan nonhomojen akciğer hasarını temsil eder. Transpulmoner basınç 30 cmH2O’yu aştığında hücre membranın gerilmesiyle(strain) ve stresiyle oluşur. Strain: inspirasyon sırasında alınan gaz hacminin, havalandırılan akciğerin hacmine oranı olarak tanımlanabilir. Yapılan hayvan çalışmalarında, yüksek havayolu basıncından ziyade yüksek tidal hacimlerin akciğer hasarına neden olduğunu gösterilmiştir ​3​. ARDS dışındaki nedenlerle entübe edilen hastalarda yüksek tidal hacimlerden kaynaklanan aşırı gerilmenin de VALI riskini arttırdığı saptanmıştır ​4​. Alveollerin aşırı gerilmesi için her zaman büyük tidal hacimler gerekli değildir. Heterojen konsolidasyon veya atelektazik akciğerde, her solukta orantısız bir hacim açık alveollere iletilir bu da bölgesel alveolar aşırı gerilmeye ve VILI'ye neden olabilir ​5​. Atelektotravma: Sürfaktan disfonksiyonu ve akciğerin sıvıyla birikmiş bölgelerinin ağırlığı atelektaziye katkıda bulunur. Ventilasyon sırasında bu tür atelektatik olan fakat yeniden kullanılabilir akciğer bölgelerinin döngüsel olarak açılması ve çökmesi, atelektotravma olarak adlandırılan akciğer hasarına katkıda bulunur. Hayvan deneylerinde, her bir solunum döngüsünde atelektatik alveollerin açılıp kapanmasının, yırtılma stresi kuvvetleri nedeniyle komşu atelektatik olmayan alveollere ve hava yollarına zarar verdiği görülmüştür ​6​. Bu mekanizmayı önlemekte en önemli olan parametre,

TANIM Adrenal yetmezlik, adrenal bezlerin hormon üretimindeki yetersizlikle sonuçlanan klinik durumdur. Adrenal kriz ise, bu hormonların eksikliğine bağlı olarak akut şekilde gelişen ve erken teşhis edilip agresif bir şekilde tedavi edilmezse ölümcül olabilen, acil klinik bir durumdur. Hastaların öyküsünde; sıklıkla ameliyat, enfeksiyon, yanık, sepsis, travma, metabolik veya kardiyovasküler olay gibi stresin arttığı tetikleyiciler  bulunur. Klasik olarak intravenöz sıvılara ve vazopressörlere dirençli şiddetli hipotansiyon şeklinde prezente olur (Şekil 1).​1​ Bu konuyla ilgili İbrahim Sarbay tarafından yazılmış vaka sunumu ve Ddxof algoritmasına buradan ulaşabilirsiniz.   PATOFİZYOLOJİ Anatomi Adrenal bezler retroperitoneal organlardır, böbreklerin üzerinde yerleşim gösterirler. Adrenal korteks ve adrenal medulla olarak iki kısımdan oluşur. Adrenal medullada katekolaminler üretilir. Adrenal kortekste ise mineralokortikoidler (zona glomerulozada), glukokortikoidler (zona fasikulatada) ve androjenler (zona retikulozada) üretilir (Şekil 2). Sınıflandırma Adrenal yetmezlik sorunun kaynaklandığı yere göre sınıflandırılır (Şekil 3). Primer Adrenal Yetmezlik: Adrenal kortekse özgü hastalıklardan kaynaklanır. Çocuklarda primer adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni klasik konjenital adrenal hiperplazidir. Santral Adrenal Yetmezlik: Adrenokortikotropik hormonun (ACTH) kortizol üretimini uyarmaması ile karakterizedir. Santral adrenal yetmezlik, ACTH üretimini bozan hipofiz hastalığından (sekonder adrenal yetmezlik) veya hipotalamustan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) salınımındaki bozukluklardan (tersiyer adrenal yetmezlik) kaynaklanabilir. En yaygın neden, hipotalamik-hipofiz-adrenal ekseni baskılayan kronik, yüksek doz glukokortikoid tedavisinin aniden uygunsuz şekilde kesilmesidir. 2 haftanın üzerinde günlük 5 mg prednizona eş değer steroid kullanımından sonra dozun azaltılarak kesilmesi gerekir. Aldosteron sıvı ve elektrolit dengesinden sorumlu esas hormonlardan biridir. Kortikosteroidler daha çok karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasından sorumludur. Ayrıca glukokortikoid eksikliği, anjiyotensin I ve norepinefrine karşı vasküler yanıtın azalmasına, renin substratının sentezinin azalmasına ve prostasiklin üretiminin artmasına sebep olarak hipotansiyona katkıda bulunur.​2​ Kortikosteroidlerin temel üretimi hipotalamohipofizier aks üzerinden CRH ve ACTH hormonlarıyla düzenlenir. Mineralokortikoidlerin dengesi ise esas olarak böbreklerdeki reseptörlerle sağlanır ve Renin anjiotensin aldosteron sistemiyle yönetilir. Dolayısıyla primer adrenal yetmezlikte hem kortizol hem aldosteron eksikliği görülürken, santral adrenal yetmezlikte mineralokortikoid aktivitesi korunmuş olur.    ETİYOLOJİ Primer Adrenal Yetmezlik Otoimmün adrenalit (Adison hastalığı)İzole veya poliglandüler yetmezlikle görülebilir, HIV Enfeksiyonu (direkt etkileyebileceği gibi, dissemine sitomegalovirüs (CMV), tüberküloz, kriptokok, histoplazmozis, blastomikozis, toxoplazmozis veya pneumcystis pneumonia enfeksiyonları ile de etkileyeblir) Tüberküloz veya diğer dissemine enfeksiyonlar Metastatik kanserler (özellikle meme, akciğer) İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, hemokramtozis, amiloidozis) Konjenital (adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi, ACTH direnci) Bilateral adrenalektomi İlaç toksisitesi (etomidat, ketokonazol, rifampisin)  Akut Durumlar Adrenal hemorajiMeningokoksemi ve diğer sepsis durumlarıAntikoagülasyon (heparin ve warfarin)Antikardiyolipin antikor sendromu Travma Santral Adrenal Yetmezlik Pitüiter Tümör (Primer veya metastatik) Pitüiter Cerrahi veya radyasyon Kronik steroid kullanımının ani kesilmesi İnfiltratif Hastalıklar (Sarkoidoz, eozinofilik granülom, tüberküloz) Travmatik beyin yaralanması Postpartum pituiter nekroz (Sheehan sendromu) Boş sella sendromu Akut DurumlarPitüiter apopleksi (pitüiter tümör içi kanama)Travmatik beyin ...

Miliaria, ekrin ter bezlerinin ve kanallarının tıkanmasıyla tetiklenen, ekrin terinin dermise veya epidermise geri akışına neden olan, sık görülen bir cilt hastalığıdır. Bu geri akış, cilt altında terle dolu kesecik oluşumunu içeren bir döküntü ile sonuçlanır. Bu cilt rahatsızlığa halk arasında isilik de denir. En çok yaz aylarında sıcak ve nemli iklimlerde görülür. Milarianın 3 ana türü kristalina, rubra ve profundadır. Bu tüler, klinik ve histolojik farklılıklara neden olan ter kanalının tıkanma derinliğine göre sınıflandırılır. Döküntü genellikle kendi kendini sınırlar ve tedaviden bağımsız olarak düzelir.

Merhabalar Ramazan Bayramı’nızı kutlar küçüklerimin gözlerinden yaşlılarımızın ellerinden öperim (-:Yaşlılarımız demişken; ekser olarak ihmal edilen ama bayram sabahı acile getirilen yaşlılarımızı unutmayalım diye güncel yayınlanan bir makaleyi genel olarak ve ülkemize de uyarlayarak sizlere iletmek istiyorum. Hayırlı bayramlar ve iyi okumalar dilerim. Acil Tıp Hizmet Sunumlarındaki Son Durum Maalesef tüm yaş gruplarında acil servis başvurularındaki büyüme, nüfus artışını aşıyor ve 2030'dan itibaren belirgin şekilde artacağı, artış oranının en yüksek oranda yaşlılarda olacağı tahmin ediliyor. 85 yaş ve üzeri kişilerin acil servis başvurularının 2010'da %100 olan başlangıç ​​seviyesinden 2030'da %236'ya, 2040'ta %402'ye ve 2050'de %574'e çıkacağı tahmin edilmekte.​1​ Yaşlı insanların acil bakım ihtiyaçları nispeten karmaşıktır ve daha uzun süreler gerektiriyor. Haliyle bu durum, daha yüksek ambulans kullanımı, daha uzun acil servis kalışları ve daha yüksek kabul oranları dahil kaynak gereksinimlerini oluşturmakta.​2​ İleri yaş ayrıca artan kırılganlık, artan hastane kaynaklı komplikasyonlar, daha uzun süreli yatış süresi ve artan sağlık bakım masraflarını doğurmakta. ​3​ Acil Servis talebinde öngörülen değişiklikler, sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğini korurken yaşlı insanların ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamak için sağlık politikasının, finansman araçlarının, klinisyen eğitiminin, iş gücünün ve bakım modellerinin acilen gözden geçirilmesini zorunlu kılmaktadır ve bu bütün sağlık camiası için bir eylem çağrısıdır. Sağlık sistemleri yöneticileri ve politika liderleri: Bir eylem çağrısı Gelişmiş ülkelerdeki sağlık sistemleri liderleri, Uzun Vadeli Sağlık Reformları Yol Haritasında özetlenen reformların uygulanmasını hızlandırmalıdır. Sağlıklı uzun yaşamı ve sağlık sektörünün sürdürülebilirliğini destekleyen reformlara öncelik verilmelidir: 1. Değer ve ihtiyaç temelli sağlık finansmanı, aşağıdakilere yönelik esneklik sağlar: Kanıta dayalı, yenilikçi bakım modellerini teşvik edin Düşük değerli bakıma yatırım yapmayın 2. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlanmasında pratisyen hekimlerin merkezi rolünü kabul edin ve birinci basamak hizmetini giderek parçalayan modellere yatırım yapmayın 3. Bakım ve sağlık sonuçlarını iyileştirmek amacıyla sistemler arasındaki arayüzleri optimize etmek için veri sistemlerinin hastaneler, yaşlı bakımı ve Ulusal Engellilik Sigortası Programı genelinde entegrasyonu 4. Aşağıdakiler aracılığıyla sağlıklı yaşlanmayı desteklemek ve engellilikten uzak yaşam yıllarını en üst düzeye çıkarmak: Birincil önleme ve sağlık okuryazarlığı yatırımı Zamanında ve uygun fiyatlı birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik Kanıta dayalı kronik hastalık yönetiminin ve ileri bakım planlamasının teşvik edilmesi 5. Hastane doluluğu ve verimlilik tedbirlerinin uygulanması yoluyla ihtiyaçla orantılı yatırımın sağlanması ve mevcut hastane yatağı kullanımının iyileştirilmesi için sermaye altyapısının ve hastane yataklarının nüfus yaşlanma modellerine göre değerlendirilmesi. 6.Sağlıklı yaşlanma, yaşlıların akut bakımı ve sağlık sistemlerine yönelik araştırma yatırımlarına öncelik verilmesi Acil Servis liderleri ve klinisyenler: Bir eylem çağrısı Acil servisleri ve acil servis klinisyenlerini nüfusun yaşlanmasına hazırlama stratejisi önemli olmasına rağmen, yaşlılara yönelik yetersiz acil servis bakımı, gelişmiş dünyadaki acil servis hastaları için belgelenmiş bir sorundur. ​4​ Yaşlı insanlara yönelik yetersiz bakım, terapötik nihilizm, bunun sonucunda ortaya çıkan önlenebilir zarar ve artan hastanede yatış süresi, tüm acil servis hastalarına yüksek kaliteli, güvenli bakım sunma yeteneğimizi azaltıyor. Acil servis liderleri ve klinisyenlerin tümü, yaşlı kişilerin acil servis bakımında bir en uygun kültürü yaratma mücadelesine sahip olmalıdır; bunlar arasında aşağıdakiler yer almaktadır: Yaş ayrımcılığını ve bunun yaşlı insanların acil ba...

30 yaşında bir hasta kabuklu deniz ürünleri yedikten sonra anafilaksi belirtileri ile acil servise gelir. Muayenede ürtikeryal bir döküntü fark ediyorsunuz ancak mukozal şişlik veya solunum sıkıntısı belirtileri yok. Vitaller stabil. Hastaya anafilaksi tanısı nedeniyle 0,5 mg intramüsküler (IM) epinefrin uygulandı. Tedaviden sonra semptomları tamamen düzelen hasta, artık kendini daha iyi hissettiğini evde çocuğunun beklediğini eve gidip gidemeyeceğini sorar. Acil servis hekimleri olarak birçok klinik durumu belirli düzeyde biliriz; ancak bazı klinik durumları, anafilaksi bunlardan biri, onları adımızdan daha iyi bilmeli ve yönetebilmeliyiz. Yukarıdaki vaka örneğinde de eminim bir çoğunuz bulguların oturmasını beklemeden klinikte durumdan şüphelenip aynı tedaviyi uygulardınız. Peki tedaviyi uyguladık hastayı hemen gönderelim mi? Ya da ne kadar süre takip edelim? Hadi gelin biraz yayınlara bakıp işimize yarayacak birşeyler var mı bakalım.. Giriş Anafilaksi hızlı tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumken, hasta gözlem süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bifazik reaksiyonların olasılığı genel olarak düşük olmakla birlikte, tedavide gecikme yaşayan, yetersiz tedavi almış veya birden fazla epinefrin uygulaması yapılmış hastalar için ikinci bir reaksiyon riski bulunmaktadır. Bu tür durumlar, gözlem süresinin uzmasına neden olabilir. IM epinefrin ile uygun tedavi edildikten sonra bile, anafilaksinin tekrarlanma riskine bifazik reaksiyon denir. Bifazik reaksiyonlar genellikle ilk anafilaktik reaksiyondan sonra birkaç saat içinde meydana gelebilir; ancak bazı durumlarda birkaç gün sonra bile ortaya çıkabilirler. Çoğu klinik kılavuz, semptomların tamamen düzelmesi durumunda sabit bir gözlem süresi önermemektedir. Bununla birlikte, hastaların taburcu edilmeden önce bifazik reaksiyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve acil durumlar için epinefrin ile taburcu edilmeleri önerilmektedir. Literatür Anafilaksi semptomlarının gerilemesinden sonra tekrarlaması, akla ilk bifazik bir reaksiyonu getirir. Ancak bu, geçici bir şekilde adrenalin yanıtı veren uzamış bir anafilaktik durum ya da gıda kaynaklı reaksiyonlarda gastrointestinal sistemden alerjenin daha fazla emilmesine ya da daha geç atılmasına bağlı durum sonucunda da olabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş kılavuzlar bifazik reaksiyon oranının %20'ye yakın olduğunu belirtse de, yakın tarihli meta-analizler ve Avrupa Anafilaksi Kayıtları bu oranın %4,6'ya kadar düştüğünü belirtmektedir.​1–3​ Literatürde, bifazik anafilaksi reaksiyonlarının başlama süreleri hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. World Allergy Organization (WAO) 2011 kılavuzlarına göre, bifazik semptomlar genellikle 1 ila 72 saat içinde tekrarlayabilir ve çoğunlukla 8-10 saat içinde görülür.​4​ Ancak, literatürdeki medyan sürelere göre, bifazik reaksiyonların yarısı ilk semptomların başlamasından 11 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Avrupa Anafilaksi Kaydına göre ise, bifazik reaksiyonların üçte biri ilk semptomlardan 12 saat sonra meydana gelmektedir.​1​ Bu veriler, anafilaksi yönetiminde hastaların gözlem sürelerinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli farklılıkları ortaya koymaktadır. Bifazik reaksiyonların zamanlaması, hasta güvenliği açısından önemli olup, gözlem sürelerinin kişiye özgü risk değerlendirmeleriyle belirlenmesini gerektirir.Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi Anafilaksi Çalışma Grubu (RCUK), 2000 yılına kadar rapor edilen vakalarda, anafilaksi tetikleyicisiyle temas edildikten sonra meydana gelen ölümlerin hiçbirinin 6 saatten sonra gerçekleşmediğini belirlemiştir. Bu verilere dayanarak RCUK, hastaların en az 6 saat gözlem altında tutulmasını önermiştir.​5​ Ancak, 2014 yılında yapılan bir güncelleme, ölümlerin %2,5'inin tetikleyiciye maruziyetten 6 saat sonra gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine 2011 yılında NICE, anafilaktik reaksiyondan sonra gözlem süresinin etkinliği konusunda net bir kanıt olmadığını belirtmiş...

Herkese merhabalar. Yeni bir spor travması yazımıza hepiniz hoş geldiniz. Bu yazımızda ayak bileği ağrısı nedenlerinden birisi olan posterior impingement sendromu hakkında bilgilendirme yapacağım. Risk faktörleri, tanı ve tedavi aşamaları hakkında bilgiler vereceğim. Ayak bileği ağrısıyla ilgili sitemizdeki daha önceki yazı olan Anterior Impingement Sendromu’na buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Ayak bileği ağrısının birçok nedeni olup hekimler tarafından ayırıcı tanısının iyi yapılması gerekmektedir. Bazen basit bir yumuşak doku zedelenmesi olabileceği gibi bazen de tendon rüptürü, fraktür, dislokasyon görülebilmektedir.  Bu nedenle yaralanma mekanizmasına ve anatomik yapıya hakim olmak oldukça önemlidir. Bu yazımızın konusu olan  ve ayak bileği ağrısı ayırıcı tanısında yer alması gereken posterior impingement sendromuna gelin hep birlikte göz atalım. Posterior impingement  sendromu genellikle bale dansçılarında, cirit atma sporcularında, basketbolcularda  ve futbolcularda daha sık görülmektedir. Literatürde ‘dansçı topuğu’ olarak ta geçen bu tanı daha çok  ayağın plantar fleksiyona veya tekrarlanan travmaya maruz kalması sonucu oluşan bir grup patolojiden oluşmaktadır. Hastalar genellikle zorlu plantar fleksiyon veya itme manevralarının neden olduğu veya şiddetlendirdiği kronik veya tekrarlayan arka ayak bileği ağrısı yaşamaktadırlar. Özellikle futbolcuların şut çekme, top sürme veya sıçrama hareketlerinde bu yaralanmanın görülme ihtimali artmaktadır​1​. Posterior impingement sendromunda ağrı genellikle topuk arkasında lokalize olmaktadır ve bu sıklıkla aşil tendiniti veya tendon rüptürü gibi yanlış tanıların konulmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı iyi yapılmalı ve fizik muayene dikkatli bir şekilde  gerçekleştirilmelidir.  Posterior impingement sendromunda ağrının lokalize olduğu bölge Etyoloji Posterior impingement sendromunda ayak bileği  arkasındaki ağrı, kemiklerin sıkışmasından, yumuşak dokunun sıkışmasından veya bazen de her ikisinin birden oluşmasından kaynaklanabilmektedir. Sıklıkla iki ana neden bulunmaktadır​2​. Ayak bileğini tekrar tekrar güçlü plantar fleksiyona zorlayan spor veya aktivitede aşırı antrenman yapmak Ayak bileğinizin yaralanması ve spora veya aktiviteye devam etmeden önce tamamen iyileşmesine izin verilmemesi Risk Faktörleri Posterior impingement sendromu tanısında güncel literatürler ışığında 3 ana başlık halinde risk faktörleri sıralanabilmektedir. Bunlardan bazıları geçmişte  etyolojide suçlanırken günümüz bilgileri ışığında bazı değişimler yaşanmıştır. Özellikle bale yapmak, futbol oynamak, tepelerden aşağı yürümek veya koşmak, yüksek topuklu ayakkabılar giymek risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ancak sistematik olarak ilerlemek gerekirse kemik yapı anormallikleri, geçirilmiş travma ve eklemin aşırı kullanımı posterior impingement sendromu gelişmesinde risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır​3​. Kemik yapı anormallikleri Posterior impingement sendromu gelişmesinde  kemik anormallikleri sorunun yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar arka ayak bileği ağrısından şikayet ettiklerinde ve ayak bileklerini taradıklarında sıklıkla kemiklerde anormallikler bulurlar ve nedenini kendilerince buna bağlamaktadırlar. Ayak bileği anatomisinde ekstra, gevşek bir küçük kemik (os trigonum adı verilir), artritin neden olduğu osteofitler veya uzun, sivri bir talus (stieda) olabilir.  Geçmiş çalışmalarda bu yapıların posterior impingement sendromu tanısında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu kemik anormallikleri, ayak bileği ağrısı olmayan ve aynı derecede aktif olan kişilerde de bulunabildiği saptanmıştır​3–5​. Bu nedenle bu yapıların daha çok patolojiye daha yatkın hale getirebileceği düşüncesi ön plana çıkmıştır​3​.  Ayak bileği travması Ayak bileği eklemi kuvvetli plantar fleksiyona zorlanırsa (örneğin, burkulduğunda veya kuvvetli bir şekilde o konuma getirildiğinde),

Giriş Sekiz mart her yıl dünya genelinde Kadınlar Günü, hatta ortaya çıkış sebepleri nedeniyle Dünya Emekçi Kadınlar Günü olarak kutlanmaktadır. Her sene kırmızı bir karanfil alarak ya da kadınların öneminden bahsederek geçirdiğimiz 8 Mart'ın trajik tarihine bakacak olursak, 1857 baharına gitmemiz gerekir. New York'ta bir tekstil fabrikasında 8 Mart 1857'de, tarihte (kayıt altına alınmış) kadınlar tarafından düzenlenen ilk örgütlü grev gerçekleşmiştir.​1​ Bu grev sırasında çıkan yangın sonucunda 129 işçi hayatını kaybetmiştir. 1917'de ise Rusya'da Gregoryen takvime göre 23 Şubat, Jülyen takvimine göre ise 8 Mart’ta, çarlık rejimine karşı yapılan ayaklanmalar sonucu bir araya gelen kadınlar; yine kadınlar, ön saflarda bulunmuştur.​2​ Kadınlar günü olarak kabul edilen 8 Mart ise, tarih olarak; 1910'da Uluslararası Çalışan Kadınlar Konferansı'nda oybirliğiyle kabul edilmiş ve 1970'lerde de Birleşmiş Milletler tarafından resmen kabul edilmiştir.​3​ Tüm bu olayların temelinde; kadın olmanın başlı başına farklı olduğunun düşüncesi yatmaktadır. Sadece sosyal ve iş yaşamında değil, tıbbi olarak da tarih boyunca kadınlar ayrıştırılmıştır. İşte bu yazımızda tarih boyunca kadınlara atfedilen bazı hastalıklardan bahsedeceğiz. Keyifli okumalar. Kadınlar insandır, biz insanoğlu... Neşet Ertaş Kadınlara atfedilen hastalıklar Kadınlar, tarih boyunca sağlıkla ilgili yanlış anlamalar ve hurafelerle sık sık ilişkilendirilmiştir. Özellikle antik çağlarda başlayan, kadınlarla ilişkilendirilmiş, ancak bilimsel olarak temellendirilmemiş veya hurafe olduğu kanıtlanmış bazı hastalıklar şunlardır; Kadın Histerisi - Histeri Hipokrat'tan1920'lere kadar varlığına inanılan kadın histerisi; anksiyete, nefes darlığı, bayılma, sinir, cinsel isteksizlik, uykusuzluk, ödem, karın ağırsı, iştahsızlık, sorun çıkarma eğilimi gibi çok çeşitli semptomlar ile ilişkilendirilen, bu semptomları gösteren kadınlara konulan yaygın bir tıbbi tanıydı. Tedavisinde hekimler ya da ebeler tarafından önce kadının cinsel bölgesine masaj yapılır, bu müdahale kadın cinsel olarak tatmin oluncaya kadar sürdürülürdü.​4​ Tabi ki modern tıp sayesinde 19. yy'da yavaş yavaş bu düşünce terkedildi. Paris'teki Pitié-Salpêtrière kliniğindeki Jean-Martin Charcot (1825–1893), histeriyi dinamik bir ruh halı olarak gören ilk kişiydi.​5​ Günümüzde; modern cihazlar ve kriterlerdeki ilerlemelerin, daha doğru teşhis imkanları sunması ile histeri, kadınlara özgü bir hastalık olmaktan çıkarak somatoform semptomları olan bir konversiyon bozukluğu olarak kabul görmektedir.​6​ Gezgin Rahim Antik Yunan döneminden Ortaçağ'a kadar kadınların "rahimlerinin gezgin" olduğuna inanılan bir hastalıktı. Rahimin (uterusun) vücut içinde özgürce hareket edebileceğine inanılıyor ve bu durumun sonucunda rahmin farklı organlara ve bölgelere yerleşerek çeşitli semptomlara yol açtığı düşünülüyordu. Bu semptomlar arasında endişe, depresyon gibi psikolojik ve anormal adet kanamaları, karın ağrıları gibi fiziksel rahatsızlıklar vardı.​7​ Modern tıp ile birlikte, rahmin aslında vücut içinde başına buyruk dolaşmadığı ve doğru tanının endometriosis olduğu ortaya çıkmış olsa da​8​; Antik Yunan şartları göz önüne alındığında gezgin rahim tanımı pek de kötü durmuyor. Cadılık ve Cadı Ateşi 1600'lerin sonunda Amerika'da yaşları 9 ve 11 olan iki kız çocuğunun tuhaf davranışları, boyun, kol ve bacaklarının kontrolsüz şekilde kasılması ve anlamsız sesler çıkarmaları ile karakterize nöbetler geçirmesi sonucu kendilerine büyü yapılmış olduğu düşünülmüş ve Meşhur Salem Mahkemeleri ortaya çıkmıştır. Mahkemeler çoğu kadın ve kız çocuğu olmak üzere 200 kişi yargılanmış ve 20'si ölüme mahkum edilmişti. 10 Haziran 1692'de ilk kurban olarak Bridget Bishop asıldı.​9​   Çavdarmahmuzu mantarı (Claviceps purpurea) Salem kasabasında 2 kız çocuğu ile başlayıp başka çocuklar ile devam eden salgınla ilgili; 1976 yılında Rensselaer Politeknik Enstitüsü'nden Dr.

Ciddi derecede zehirlenmiş hastalar kritik durumda başvurabilir. Bu tür hastalar eksik, belirsiz, hatalı bilgilere rağmen organize ve hedefe yönelik bir resüsitasyona ihtiyaç duyar. Kardiyak arrest başvuran hastalara yönelik ileri kardiyak yaşam desteği protokollerine dayanan "jenerik" bir yaklaşım bu hastalarda optimal tedaviyi sunamayabilir. Yazımızda bu hasta grubuna yönelik stratejik genel yaklaşımı güncel kaynaklar göz önüne alarak özetleyeceğiz.

Herkese merhaba. Bu yazıyı ilk olarak Ketamin'in entübasyonda hemodinami açısından nötr bir ajan olduğu miti üzerine planladım. Ancak sonra Post-Entübasyon hipotansiyon ve ilaç seçimleri üzerinde bir derlemeye/güncellemeye dönüştü. Önce bu konunun öneminden bahsedelim. Post Entübasyon Hipotansiyon Entübasyon sonrasında hipotansiyon (postentübasyon hemodinamik instabilite-PIHI) hastane içi mortalitenin önemli prediktörlerinden biridir. Genel olarak sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg veya Sistolik Kan Basıncında ≥%20 düşme olarak tanımlanır. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon ve şok varlığı PIHI gelişiminde en önemli risk faktörüdür ancak entübasyon öncesinde normotansif olan hastaların da yaklaşık dörtte birinde PIHI gelişir. PIHI Mortalite ve morbiditeyi yaklaşık iki kat artırır​1,2​. Bir çalışmada her 25 acil entübasyonun birinde kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir. İki yeni çalışmanın sonuçları ise oldukça çarpıcı; Uluslararası çok merkezli bir çalışmada kritik hastaların entübasyonunda hastaların %45’inde en az bir majör olumsuz olay yaşandığı, kardiyovasküler instabilite oranı ise %42,6 olarak bildirildi.​3​ Bir sistematik derlemede ameliyathane dışında yapılan entübasyonların üçte birinde peri-entübasyon majör olumsuz olay saptanırken, acil serviste yapılan entübasyonların %17'sinde görüldüğü bildirildi. Bu olaylar en sık hemodinamik bozukluğu olan hastaların entübasyonunda yaşanırken, %18 hastada kardiyovasküler kollaps ve %2 hastada kardiyak arrest görüldüğü bildirildi.​4​ İnme, kafa travmaları gibi serebral perfüzyonun korunması gereken durumlarda ve ciddi hemodinamik bozukluğu olan hastalarda entübasyon sırasında ve sonrasında hipoperfüzyon klinik sonlanımı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle kritik hastalarda entübasyon ve özellikle indüksiyon sırasında hastayı PIHI’dan koruyan önlemler almak önemlidir. Entübasyon öncesi dönemde bolus sıvı verilmesi hipotansiyondan kaçınmak için sık yapılan bir uygulamadır. Ancak iki randomize kontrollü çalışmada entübasyon öncesi bolus sıvı uygulaması kardiyovasküler kollaps gelişimini azaltmamıştır! ​5,6​ Entübasyon öncesi ve sırasında vazopresör kullanımı diğer bir yaklaşımdır. Kritik hastaların entübasyonuna dair Kritik Bakım Cemiyeti’nin son kılavuzunda 'RSI uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörlerin veya IV sıvıların uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı açısından bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı (yetersiz kanıt)' vurgulanmıştır.​7​ İndüksiyon Ajanları Doğru indüksiyon ajanının seçilmesi ve uygun dozda kullanımı en kritik kararlardan biridir. Propofol en fazla hipotansiyona neden olan indüksiyon ajanıdır ve bu nedenle şok durumunda acil entübasyonda kullanımı kısıtlıdır. INTUBE çalışmasında kritik hastalarda indüksiyon için propofol kullanımının, kardiyovasküler instabilite/kollapsla ilişkili değiştirilebilir risk faktörü olarak bildirilmiştir.​8​ Ketamin ve Etomidat hipotansif hastalarda kullanımı önerilen ilaçlardır. Ülkemizde etomidat sıklıkla erişilebilir olmadığından KETAMİN en sık kullanılan indüksiyon ajanıdır. Etomidat-Ketamin karşılaştırmalarında değişken sonuçlar bildirilmiştir. Genel olarak Etomidat'ın hemodinamik duruma daha nötr sonuçları bildirilse de bir randomize kontrollü çalışmada uzun dönem sonlanım açısından iki ilaç açısından fark bulunmadığını vurgulayalım.​9​ Bu noktada iki ülkeden veri tabanı raporlarına göz atalım; Japon Acil Havayolu Veritabanından; Şok indeksi ≥ 0,9 hastaların entübasyonlarını değerlendiren bir çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı %23 olarak bildirilirken, Midazolam veya Propofol kullanılan hastalara göre Ketamin grubunda daha az post-entübasyon hipotansiyon saptanmıştır (%27'ye karşın %15). Amerikan Ulusal Havayolu Veritabanından; Etomidat veya Ketaminle entübe edilen 14.024 hastanın entübasyonunun değerlendirildiği çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı...

Bu yazıda, geçtiğimiz günlerde yayımlanan GOLD 2024 Kılavuzu'nun son bölümlerini (KOAH alevlenme yönetimi, KOAH ve komorbiditeler, ve KOAH ve Covid-19), acil serviste karşılaşabileceğimiz sorunlara ve yapmamız gerekenlere dair aklımıza takılan noktaları "biraz daha detaylı" olacak bir şekilde özetlemeye çalıştım. Kılavuzun önceki bölümlerine Bölüm-1, Bölüm-2 ve Bölüm-3'e ilgili linkler üzerinden, kılavuzun orijinaline ise buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. Keyifli okumalar dilerim. Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı'nın (KOAH) alevlenmesi (ECOPD), 14 gün içerisinde ortaya çıkan ve genellikle hızlı nefes alma (takipne) ve/veya hızlı kalp atışı (taşikardi) ile birlikte görülebilen, nefes darlığı, artan öksürük ve balgam üretimi gibi belirtilerle karakterize bir durum olarak tanımlanmaktadır. Bu olay, çoğunlukla enfeksiyonlar, hava kirliliği veya hava yollarına yönelik diğer zararlı etkilere bağlı olarak artan lokal ve sistemik inflamasyona bağlıdır. KOAH alevlenmeleri, sağlık durumunu, hastaneye yatış ve yeniden yatış oranlarını ve hastalığın ilerlemesini olumsuz etkilediğinden KOAH yönetiminde oldukça önemli durumlardır. KOAH alevlenmeleri genellikle hava yolu inflamasyonunda artış, mukus üretiminde artış ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin temel semptomu olan dispnenin artmasına neden olur. Diğer semptomlar arasında balgam pürülansında ve hacminde artış ile birlikte öksürük ve hırıltıda artış yer alır. KOAH'lı hastalar, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi diğer akut olaylar açısından artmış risk altındadır ve bunlar da KOAH alevlenmelerini (ECOPD) taklit edebilir veya şiddetlendirebilir. Bu nedenle, KOAH'lı bir hastada nefes darlığının kötüleşmesi, özellikle öksürük ve sarı-yeşil balgam üretimi gibi belirtilerle birlikteyse ve başka herhangi bir semptom veya bulgu bulunmuyorsa, ECOPD (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ile ilişkili akut alevlenme) tanısı düşünülebilir. Ancak, diğer hastalarda solunum semptomlarının kötüleşmesi, özellikle ECOPD'nin klasik belirtileri olmaksızın, sadece nefes darlığı şeklinde ortaya çıkabilir. Bu, diğer potansiyel etken faktörleri veya katkıda bulunan durumları dikkatle değerlendirme ve/veya araştırma gerekliliğini ortaya koyar.(Figür-1) Bazı hastalarda bu tanılardan biri veya daha fazlası klinik tabloya katkıda bulunabilir ve uygun şekilde değerlendirilmelidir. Figür-1: KOAH Alevlenmesi Şüphesiyle Başvuran Hastalarda Dikkat Edilmesi Gereken Klinik Durumlar Alevlenmeler, kullanılan sağlık kaynaklarının kapsamına göre hafif, orta veya şiddetli olmak üzere sınıflandırılır. ECOPD'nin şiddetinin sağlık kaynaklarına göre değerlendirilmesi, mevcut tanımın önemli bir kısıtlılığını oluşturur. Bu durumu aşmak amacıyla ROME Önerisi, alevlenmelerin şiddetini temas noktasında belirlemeye yardımcı olacak bir yöntem sunar. Alevlenmenin şiddeti, dispne yoğunluğu, solunum hızı, nabız ve oksijen satürasyonu gibi kolayca elde edilebilen parametrelerle tanımlanabilir. Gelecekte yapılacak araştırmaların, CRP'den daha spesifik bir akciğer hasarı göstergesi belirlemekte yardımcı olması beklenmektedir. Ayrıca, birçok alevlenmenin sağlık uzmanlarına rapor edilmediği ve bu durumların sağlık üzerinde önemli etkileri olmasına rağmen genellikle kısa süreli olduğu bilinmektedir. Alevlenmelerin sınıflandırılması şu şekildedir: Hafif (sadece kısa etkili bronkodilatörlerle, SABD'lerle tedavi edilir) Orta (SABD'ler ve oral kortikosteroidler + antibiyotiklerle tedavi edilir) veya Şiddetli (hastanın hastaneye yatırılması gerekir veya acil servisi ziyaret eder). Şiddetli alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile de ilişkili olabilir. Figür-2: KOAH Alevlenmelerinin Şiddetinin Sınıflandırılması KOAH alevlenmelerinin çoğu, solunum yolu viral enfeksiyonları, bakteriyel enfeksiyonlar veya çevresel faktörler gibi nedenlerden kaynaklanır. Hastaların, alevlenme belirtilerini tanıma ve profesyonel sağlık hizmeti alma zamanını bilme konus...

Anafilaksi Uygulama Parametresinin 2023 tarihli bu güncellemesi, 2015'ten bu yana nelerin yeni olduğunu veya değiştiğini ele almaktadır. Ayrıca 2020'de, bifazik anafilaksi riski ve antihistaminiklerin kullanımına ilişkin oldukça odaklanmış sorular ve tavsiyeler içeren bir anafilaksi kılavuzu yayınladı.​ Bu 2023 Güncellemesi, 2020 GRADE kılavuzunu veya önceki uygulama parametrelerini değiştirmeyi değil, tamamlamayı amaçlamaktadır.

Giriş Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2008 yılında yayınlanan kılavuzu ile kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) tanımını literatüre kazandırmıştı. 2017 kılavuz güncellemesinde ise, CIRCI tanımı ve 8 klinik durumun yönetimi üzerine öneriler yayınlanmıştı. Sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve toplum kökenli pnömonide (TKP) kortikosteroidlerin kullanımını inceleyen yeni kanıtlar mevcut olduğu için, 2017 kılavuzunun da odaklanmış bir şekilde güncellenmesi gerekli görülmüş​1​. Kılavuza şu adresten ulaşabilirsiniz. Çalışmanın hedefi; hastanede yatan sepsis, ARDS ve TKP’li yetişkinlerde ve çocuklarda kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler geliştirmekmiş. Ancak çocuklarla ilgili öneri verebilecek sonuçlara ulaşılamamış. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamış. Panel Tasarımı 22 üyeli panelde yetişkin ve pediatrik yoğun bakım uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, endokrinologlar, hemşireler, eczacılar ve kanıta dayalı Klinik Uygulama Kılavuzlarının geliştirilmesinde uzmanlığa sahip klinisyen-metodologlar dahil olmak üzere tıp alanından çeşitli temsilciler yer aldı.  Akut hastalarda kortikosteroid kullanımını inceleyen yeni çalışmalar yayınlandıkça, özellikle en yaygın durumlar için önerilerin son kanıtları da içerecek şekilde güncellenmesine ihtiyaç duyulmuştur. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamıştır. Önerilerin Gücü a) Güçlü Öneri: "... öneriyoruz." Müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden daha büyüktür (veya değildir). b) Koşullu Öneri: “... uygun buluyoruz.” Beklenen etki, düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıtların arzu edilen ve istenmeyen etkilerin birbirine yakın bulması nedeniyle daha az kesindir. 2024 ÖnerileriTanı Gücü, Kanıt Kalitesi 2017 Önerileri ile KarşılaştırmaSepsis ve septik şok 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” Koşullu Öneri, düşük kesinlikte kanıt Şokta olmayan sepsisli yetişkin hastalarda kortikosteroid verilmesini uygun bulmuyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtSıvıya ve orta ila yüksek dozda vazopressör tedavisine yanıt vermeyen septik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi)Akut Respiratuar Distress Sendromu 2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.”Koşullu Öneri, orta kesinlikte kanıtErken orta ila şiddetli ARDS (PaO2/FiO2 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)

GOLD 2024 KOAH Kılavuzu Güncellemesi Türkçe özetine devam ediyoruz. Önceki bölümlerde kılavuzun birinci ve ikinci bölümlerini özetlemiştik. Bu bölümde ise kılavuzun 3. bölümünü (KOAH'ın Önlenmesi ve Yönetimi) ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağız. GİRİŞ KOAH yönetimindeki genel amaç; semptomları, alevlenmeyi ve riskleri azaltmaktır. Stabil KOAH tedavisindeki amaçlar içinde; semptomları tedavi etmek, egzersiz toleransını arttırmak, sağlık durumunu geliştirmek, hastalık gidişatı önlemek, alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek ve mortaliteyi azaltmak yer alır. KOAH hastalarında tedaviyi yönlendirmek amacıyla havayolu obstrüksiyonunun ciddiyeti, semptomlar, alevlenme geçmişi, risk faktörlerine maruz kalma ve komorbiditeler değerlendirilmelidir. Bu bölüm KOAH’lı hastaların yönetiminden ve önleme stratejilerinden bahsedeceğiz. Kanıt Düzeyleri Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi Risk Faktörlerini Belirleme ve Maruz Kalmayı Azaltma Risk faktörlerinin belirlenmesi ve maruziyetin azaltılması yalnızca KOAH’ın birincil önlenmesi için değil aynı zamanda yönetimin bir parçası olarak da önemlidir.  Sigara içmek en sık karşılaşılan ve kolayca tanımlanabilen bir risk faktörüdür (KOAH’lıların %40'ı sigara içmektedir), bu yüzden sigara içen tüm bireylerin sigarayı bırakması sürekli olarak teşvik edilmelidir (Kanıt A). Sigarayı bırakma, KOAH’ın doğal seyrini etkileme konusunda en büyük kapasiteye sahiptir. Günlük semptomları iyileştirir ve alevlenme sıklığını azaltır. Mesleki tozlara, dumanlara ve gazlara, ev içi veya ev dışı hava kirliliğine maruziyetin azaltılması da önemlidir. Etkin havalandırma, çevreyi kirletmeyen ocaklar ve benzeri müdaheleler önerilmelidir (Kanıt B). Klinisyenler mümkünse potansiyel tahriş edici maddelere sürekli maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda hastalara tavsiyede bulunmalıdır (Kanıt D). Aşılanma İnfluenza aşısı, KOAH’lılarda ciddi hastalanmayı (hastane yatışı gerektiren durumlar gibi) ve ölümü azaltır. Sadece birkaç çalışma KOAH alevlenmelerinde influenza aşısını değerlendirmiş ve kişi başına düşen toplam alevlenme sayısında anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. İnfluenza aşısı KOAH’lı hastalara önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşıları, pnömokok konjuge aşısı ( PCV20 veya PCV15) ve pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV23) 65 yaş üzeri bireyler için onaylanmıştır. Ayrıca 19-64 yaş arasında kronik akciğer hastalığı olan, organ nakilli, sigara içen bireyler için de önerilmektedir. Aşılanma konusunda bir doz PCV15 sonrasında PPSV23 ya da sadece bir doz PCV20 önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşısı toplum kökenli pnömoni riskini ve KOAH alevlenme sıklığını azaltmaktadır (Kanıt B). Kronik kalp/akciğer hastalığı, immün yetmezlikli hastalar, bakımevi hastaları, ciddi RSV enfeksiyonu geçirme riskine sahiptir. CDC’ye göre her yıl RSV kaynaklı 60.000-160.000 hastane yatışı olmakta ve 6.000-10.000 ölüm görülmektedir. Bu yüzden RSV aşısı 60 yaş üstü kişilerde veya kronik kalp/akciğer hastalığı olan kişilerde önerilmektedir (Kanıt A). Ergenlik çağında Tdap aşısı olmayan KOAH’lılar için Tdap aşısını (Kanıt B) ve 50 yaşın üzerindeki KOAH’lı kişiler için zonaya karşı koruma için Zoster aşısını (Kanıt B) önermektedir. COVİD-19 aşısı tüm KOAH’llı hastalar için önerilmektedir (Kanıt B). Stabil KOAH’ta Farmakolojik Tedavi  Semptomların ve alevlenme sıklığının ciddiyetine göre tedavi planı belirlenir. Tedavi semptomlara göre arttırılabilir veya azaltılabilir. Başlangıçtaki farmakoterapi hastanın hangi GOLD grubunda olduğuyla başlar:

GOLD 2024 Kılavuzunu (2024 GOLD Report) özetlediğimiz yazı dizisinin 2. bölümünde, Tanı ve Değerlendirmeden bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Anahtar noktalar Nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan hastalarda zorlu spirometride Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) tanısını koymak için bronkodilatatör sonrası 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1)/ Zorlu Vital Kapasite (FVC) < 0,7 olması zorunludur. İlk KOAH değerlendirmesinin hedefleri; tedaviyi yönlendirmek için hava akımı tıkanıklığının ciddiyetini, hastalığın hastanın sağlık durumu üzerindeki etkisini ve alevlenmeler, hastaneye yatışlar veya ölüm gibi gelecekteki olayların riskini belirlemektir. Başlangıç tedavisinden sonra semptomları devam eden KOAH hastalarında akciğer hacimlerinin ölçümü, difüzyon kapasitesi, egzersiz testi ve/veya akciğer görüntülemeyi içeren ek klinik değerlendirme düşünülebilir. KOAH hastalarında kardiyovasküler hastalık, iskelet kası disfonksiyonu, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi eşlik eden kronik hastalıklar (multimorbidite) sıklıkla ortaya çıkar. Bu komorbiditeler aktif olarak araştırılmalı ve mevcut olduğunda uygun şekilde tedavi edilmelidir. Çünkü KOAH'a bağlı hava akımı obstrüksiyonunun ciddiyetinden bağımsız olarak sağlık durumunu, hastaneye yatışları ve mortaliteyi etkilerler. Tanı Dispnesi, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan her hastada KOAH tanısı düşünülmelidir ancak KOAH tanısını koymak için bronkodilatör sonrası FEV1/FVC<07 varlığını gösteren zorlu spirometri zorunludur. Klinik Prezantasyon Semptomlar Kronik nefes darlığı KOAH'ın en karakteristik semptomudur. Hastaların %30 kadarında balgamlı öksürük mevcuttur. Bu semptomlar zamanla değişebilmektedir. Bu semptomları gösteren ve KOAH risk faktörleri taşıyan bireyler, altta yatan nedenlerin araştırılması için muayene edilmelidir. Hasta, kronik solunum semptomları nedeniyle ya da akut, geçici, şiddetlenen solunum semptomları nedeniyle tıbbi yardıma başvurabilir. KOAH, hava yolu tıkanıklığı zemininde tanımlansa da, pratikte tıbbi yardım arama kararı genellikle semptomların etkisine göre belirlenir. Dispne Dispne, KOAH'ın önemli bir belirtisidir ve hastalıkla ilişkili morbidite ve anksiyetenin önemli bir nedenidir. Tipik olarak KOAH hastaları, dispnelerini, nefes alma çabasında artış hissi , göğüste ağırlık hissi, hava açlığı veya nefes nefese kalma olarak tanımlar. Ancak dispneyi tanımlamak için kullanılan terimler hem bireysel hem de kültürel olarak farklılık gösterebilir. Dispne karmaşıktır ve patogenezinde, hava akımı obstrüksiyonu ve akciğer hiperinflasyonunun bir sonucu olarak bozulmuş solunum mekaniği, gaz alışverişi anormallikleri, kondisyon kaybıyla ilişkili periferik kas disfonksiyonu, sistemik inflamasyon, psikolojik sıkıntı, disfonksiyon dahil birçok mekanizma rol oynayabilir. Kronik Öksürük Kronik öksürük genellikle KOAH'ın ilk semptomudur ve sigara içmenin ve/veya çevresel maruziyetin beklenen bir sonucu olarak hasta tarafından sıklıkla dikkate alınmaz. Başlangıçta öksürük aralıklı olabilir, ancak daha sonra her gün, sıklıkla gün boyu mevcut olabilir. Bazı durumlarda öksürük olmadan da ciddi hava yolu tıkanıklığı gelişebilir. Kronik öksürüğün diğer nedenleri Tablo 1'de listelenmiştir. Şiddetli KOAH'lı hastalarda öksürük sırasında senkop, uzun süreli öksürük atakları sırasında intratorasik basıncın hızlı artışı nedeniyle ortaya çıkabilir. Öksürük nöbetleri bazen asemptomatik olan kaburga kırıklarına da neden olabilir. İntratorasikEkstratorasikAstımKronik Alerjik RinitAC KanseriPostnazal Akıntı SendromuTüberkülozÜst Solunum Yolu Öksürük SendromuBronşektaziGsatroözefageal ReflüSol Kalp YetmezliğiMedikal Tedavi ( ACE inhibitörleri gibi)İnterstisyel Akciğer Hastalı...

Giriş Sporcularda spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları, basit bir boyun tutulmasına neden olabileceği gibi  sporcuların spor kariyerlerini direkt etkileyen kuadripleji gibi ciddi travmalara  da neden olabilmektedir. Özellikle son yıllarda beyzbol, yüzme, dalış ve jimnastik gibi sporlarda da bu yaralanmaların sıklığı artmaktadır. Kuşkusuz bu spor travmaları arasında boyun kırıkları  oldukça ciddi bir durumdur, ancak çoğu durumda hasta tamamen iyileşip tüm nörolojik fonksiyonlarını yeniden kazanabilmektedir​1​. Sporcularda oldukça şiddetli servikal yaralanmalar meydana gelse de, daha iyi koruyucu ekipmanlar, artan farkındalık, daha iyi antrenörlük ve kural değişiklikleri nedeniyle son birkaç yılda ölümcül vakaların görülme sıklığı azalmıştır. Yine de bu yaralanmalar halen Amerikan futbolu, futbol, rugby ve  buz hokeyi gibi temaslı sporların yanı sıra jimnastik, bisiklet gibi temassız sporlarla uğraşan sporcularda da ortaya çıkabilmektedir​1​. Şimdi sizleri İngiltere’deki bir buz hokeyi maçına götürüyorum. Gelin hep birlikte yaşanan trajik spor travmasını inceleyelim. Olgu Nottingham Panthers ile Sheffield Steelers arasında 29 Ekim'de oynanan Challenge Kupası maçının 35. dakikasında rakibinin müdahalesinin ardından yerde kalan 29 yaşındaki ABD'li oyuncu Adam Johnson’a ilk müdahale, saha kenarlarındaki sağlık ekipleri tarafından yapılmıştı. Yapılan ilk değerlendirmede boynuna darbe aldığı görülen ve ekimoz saptanan hasta profesyonel sağlık çalışanları tarafından güvenlik çemberine alındı ve gerekli müdahale gerçekleştirildi. Boynunda kanaması da olan sporcu hızlı bir şekilde hastaneye götürüldü. Hastanede ileri kardiyak yaşam desteği başlanan ve değerlendirilme sonucunda multipl  servikal fraktürleri ve vasküler hasarı saptanan Johnson, tüm çabalara rağmen boynuna aldığı paten darbesi nedeniyle yaşamını yitirdi. Bu trajik ve ölümcül spor travması sonrasında buz hokeyi sporunun can güvenliği riskinin çok yüksek olduğu yönünde ülke basınında yer alan eleştirilerin ardından İngiltere Buz Hokeyi Birliğinden (EIHA) konuya ilişkin açıklama yaptı. EIHA, Johnson'ın da yer aldığı ülke genelinde oynanan profesyonel "Elit Lig" müsabakalarında tüm oyuncuların boyun koruyucusu giymesi için tüm takımlara "ısrarlı tavsiyelerde" bulunduklarını, oyuncuların inisiyatif alarak boyun koruyucu kullanmadan maça çıkabileceğini belirtti. EIHA aldığı kararla, yaşanan trajik olay nedeniyle Büyük Britanya'da tüm buz hokeyi faaliyetlerinde oyuncuların boyun koruyucu takmasının ikinci bir emre kadar zorunlu hale getirildiğini duyurdu. Epidemiyoloji Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) tüm spor yaralanmalarına bağlı hastane başvurularının %2,4’ünü spinal kord yaralanmaları oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle 30 yaş ve üzeri sporcularda görülmekte olup sıklıkla amerikan futbolu, güreş ve jimnastik sporlarında görülmektedir.  Avrupa’da ragby ilk sırada iken Kanada’da buz hokeyi ilk sırayı almaktadır​2​.  Servikal omurga yaralanmaları Amerikan futbolu oyuncularında çoğunlukla aksiyel iskelette görülmektedir. Bu yaralanmaların %1’den daha azında  spinal kord yaralanması veya servikal omurga kırığı bulguları görülmektedir. Özellikle Amerikan futbolu sporcularında 1960-70 yılları arasında servikal omurga yaralanmaları oldukça artmıştır​3​. Yapılan çalışmalar sonucunda bunun nedeni olarak oyun kuralları dahilinde sporcuların kullandığı bir teknik olan ‘spear tackler’ suçlanmıştır. Bu teknikte sporcu kafasını koçbaşı olarak kullanmakta ve bu da dengesiz bir şekilde çarpışma ve sonucunda yaralanmalar görülebilmektedir. Suçlanan nedenin bulunması sonucunda da 1972 yılında bu teknik yasaklanmış ve Amerikan futbolunda servikal omurga yaralanma insidansı oldukça azalmıştır​4​.  Yazımızın başında belirttiğimiz olguda da görüldüğü gibi buz hokeyi sporcularında görülen servikal  yaralanmalar sonucunda kural değişikliği yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda da koruyucu önlemlerde değişikliğe gidilmiştir.

Her geçen gün, özellikle teknolojinin hızlı ilerlemesi ile, insan vücudu ve çalışması hakkında yeni şeyler öğreniyoruz. Ama hala kendini gölgeler arasında saklayan gizemler varlığını sürdürmekte. Tıp dünyası, insan vücudunun çeşitli yönleriyle ilgili birçok farklı ve nadir durumu içinde barındırır. Bazıları o kadar ender görülür ki, genellikle literatürde yeterince dikkat çekemezler. Bunlar “Hocam, gerçek hayatta bunları nerede kullanacağız?” sorusunun muhatabı durumlardır. Ancak bu nadir sendromlar hem tıp alanında, hem de genel olarak insan vücudunun karmaşıklığı hakkında ilginç bilgiler sunabilirler. Bu yazımızda nadir ve ilginç sendromlara odaklanacağız.

GİRİŞ GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) İnsiyatifi, eldeki en iyi bilimsel verilerle KOAH için yönetim önerileri sunma amacıyla 1998 yılında kurulmuştu. İlk GOLD Raporu, 2001 yılında yayınlandı. Bunu 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanan raporlar takip etti. Geçtiğimiz günlerde yayınlanan GOLD 2024 Kılavuzu, Revize Edilmiş 2023 Kılavuzunun bir güncellemesi. GOLD'un ana kılavuzları bu şekilde aralıklarla güncelleme adeti var: 2011 Kılavuzunu sonraki 4 yıl boyunca her yıl güncellemiş, 2017 Kılavuzunu ise sonraki 5 yıl boyunca her yıl yenilemişti (Sitemizdeki ilgili yazılar: 2013 - 2015 - 2017 - 2018 - 2020 - 2022). Bu yazı dizimizde işte bu 2024 Güncellemesini (sade haliyle) 4 bölüm halinde Türkçeye kazandırmaya çalışacağız. Klinik pratiğimize doğrudan etki etmesini beklemediğimiz akademik bölümleri çevirilerimizde kapsam dışı tutacağız. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. KANIT DÜZEYLERİ Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt Düzeyi A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi KOAH NEDİR? Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); hava yollarındaki (bronşit, bronşiyolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) anormalliklere bağlı kronik solunum semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam üretimi ve/veya alevlenmeler) ile karakterize, genellikle ilerleyici kalıcı hava akımı obstrüksiyonuna yol açan heterojen bir akciğer rahatsızlığıdır. Nedenler ve Risk Faktörleri KOAH, bireyin yaşamı (T) boyunca meydana gelen gen(G)-çevre(E) etkileşimlerine bağlı olarak akciğerlerin zarar görmesi ve/veya normal gelişim/yaşlanma süreçlerinin değişmesinden kaynaklanır (GETomics). KOAH'a yol açan temel çevresel maruziyetler, tütün içimi ve evdeki ve dış ortamdaki hava kirliliğinden kaynaklanan zehirli parçacıkların ve gazların solunmasıdır; ancak diğer çevresel ve konakçı faktörler de (anormal akciğer gelişimi ve hızlanmışış akciğer yaşlanması dahil) katkıda bulunabilir. Bugüne kadar tanımlanan KOAH için en alakalı (epidemiyolojik olarak nadir olsa da) genetik risk faktörü SERPINA1 genindeki mutasyonlardır ve α1-antitripsin eksikliğine yol açar, ancak bireysel etki büyüklüğü düşük olan diğer genetik varyantlar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riskinde artışla ilişkilidir. Tanı Kriterleri Uygun klinik bağlamda (bkz. yukarıdaki 'Tanım' ve 'Nedenler ve Risk Faktörleri'), spirometri ile ölçülen, tamamen geri döndürülemez hava akışı kısıtlılığı (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC < 0,7) varlığı, KOAH teşhisini doğrular. Ancak bazı bireylerde; hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC ≥ 0,7) olmaksızın yapısal akciğer lezyonları (örn. amfizem) ve/veya fizyolojik anormallikler (düşük-normal FEV1, gaz hapsi, hiperinflasyon, azalmış akciğer difüzyon kapasitesi ve/veya hızlı FEV1 düşüşü dahil) ile ortaya çıkabilir. Bu konular 'Pre-KOAH' olarak etiketlenmiştir. 'PRISm' (Korunmuş Oran Bozulmuş Spirometri) terimi normal oranlı ancak anormal spirometriye sahip olanları tanımlamak için önerilmiştir. Pre-KOAH veya PRISm'li kişiler zaman içinde hava akımı obstrüksiyonu geliştirme riski altındadır, ancak hepsinde bu durum söz konusu değildir. Bu kişiler için (sigarayı bırakmanın ötesinde) en iyi tedavinin ne olduğunu belirlemek için araştırmaya ihtiyaç vardır. Klinik Prezentasyon KOAH'lı hastalar tipik olarak nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma, yorgunluk, aktivite kısıtlılığı ve/veya balgamlı veya balgamsız öksürükten şikayetçidir ve alevlenmeler olarak adlandırılan, sağlık durumlarını ve prognozunu etkileyen ve spesifik önleyici ve tedav...

Kan, Kanama ve Transfüzyon İlk başarılı kan transfüzyonu yaklaşık olarak 250 yıl önce yapılmıştır ve artık bu uygulama, modern tıbbın bir köşe taşı haline gelmiştir. Günümüzde, hayatı tehdit edici kanama, cerrahi kanama başta olmak üzere birçok endikasyonla yaygın olarak kullanılmaktadır. ABD verilerine göre yılda 16 milyondan fazla ünite kan ürünü transfüzyonu yapılmaktadır. Kan ürünleri, zor elde edilen kıt bir kaynaktır dolayısı ile israf edilmemelidir. Klinisyenlerin hastalara kan verme sıklığına rağmen, transfüzyon kurallarına bağlılık, kan israfını önleme stratejileri ve acil durumlarda kan ve kan yardımcı maddelerine yönelik tedavi algoritmaları da dahil olmak üzere pek çok bilinmeyen vardır. Bu konulara yönelik olarak geçtiğimiz aylarda JAMA’da (Journal of the American Medical Association) eritrosit transfüzyonu hakkında bir klinik kılavuz​1​ ve bununla ilişkili editoryal yazılar​2,3​ yayınlandı. Bu yazıların esas amacı; yaygın olarak kullanılan birçok yararının yanı sıra zararları da olabilecek eritrosit transfüzyonu hakkında önerilerde bulunmaktı. Biz de bu yazıları inceleyeceğiz. İyi okumalar. Eritrosit Transfüzyonu-2023 AABB (Association fort he Advancement of Blood & Biotherapies) Uluslararası Kılavuzu Eritrosit transfüzyonu yaygın uygulanan ve pahalı bir işlemdir. Dünya genelinde ortalama olarak yılda 118 milyon ünite eritrosit elde edilmektedir. ABD’de ortalama 1 ünite eritrositin maliyeti 215$’dır ve bu fiyat ülkeden ülkeye değişmektedir. Ayrıca bu fiyata dağıtım, depolama, işleme, uygulama ve komplikasyon gözlemleme ücretleri dahil değildir. Birçok transfüzyon merkezi, yeterli miktarda eritrosit stokunu koruma konusunda, COVID-19 salgınının daha da kötüleştirdiği zorluklarla karşı karşıyadır. Klinisyenler hastalara yalnızca yararların zararlardan ağır bastığı durumlarda eritrosit transfüzyonu önermelidir. Zararlar enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonları içerir; ciddi reaksiyonlar nadir olmasına rağmen ciddi zarar potansiyeli içermektedir (Tablo 1). Bu yüzden kesin fayda sağlamayacak transfüzyonlardan kaçınılması hastayı korumak açısından önerilmektedir. Yan etkiEritrosit transfüzyonu başına yaklaşık riskFebril reaksiyon1:161Alerjik reaksiyon1:345Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi1:125Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)1:1250Anafilaktik reaksiyon1:5000Hepatit B virüsü1:1 100 000Hepatit C virüsü1:1 200 000HIV1:1 600 000 Tablo 1: ABD'de Eritrosit Transfüzyonu için Birim Başına Yaklaşık Risk ​4,5​ PICO (Population, Intervention, Comparator, ve Outcomes) Soruları Çalışmada temel olarak iki PICO sorusuna öneride bulunulmuştur. Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, klinisyenler kısıtlayıcı bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi <7-8g/dL) yerine liberal bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi <9-10 g/dL) ile transfüzyon yapmalı mıdır? Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil, konjenital kalp hastalığı olmayan (a) pediatrik hastalar için (bebeklik döneminden 16 yaşına kadar), klinisyenler liberal bir stratejiye (hemoglobin düzeyi <9-10 g/dL) karşı kısıtlayıcı bir strateji (hemoglobin düzeyi <7-8 g/dL) ile transfüzyon yapmalı mıdır? ve (b) konjenital kalp hastalığında, klinisyenler kardiyak lezyona dayalı olarak kısıtlayıcı veya liberal bir strateji ile transfüzyon yapmalı mıdır? Bu çalışmada akut veya uzun süreli transfüzyon ihtiyacı olan hastalar için öneriler sunulmaktadır. Yetişkinler için, belirli bir transfüzyon eşiğinin zarar ve faydasının genel popülasyondan farklı olabileceği alt gruplar da ayrıyeten incelenmiştir: önceden var olan koroner arter hastalığı, kardiyak cerrahi, ortopedik cerrahi, onkolojik veya hematolojik durumlar. Bunun dışında transfüzyona bağımlı olan hasta grupları (hemoglobinopatiler) için önerilere yer verilmemiştir. Transfüzyon eşiğinin risk ve faydasının genel hasta popülasyonundan farklı olabileceği çocuk alt grupları incelenmiştir: kalp hastalığı olanlar (konjenital veya edinsel) veya cerrah...

2024 yılının ilk günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz ay Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı.​1​ Dört bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız bu yazının birinci, ikinci ve üçüncü bölümleri sonrası dördüncü yani son bölümüne geldik. Bu yazımızda “kardiyak arrest sonrası organ bağışı” ve “çeşitlilik, eşitlik ve katılım” konularındaki önerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi KARDİYAK ARREST SONRASI ORGAN BAĞIŞI Kardiyak Arrest Sonrası Organ BağışıCORLOEÖneriler1B-NRKardiyak arrest nedeniyle hayata döndürülen ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1B-NRHayati tedavilerin planlı olarak geri çekilmesinden önce, kardiyak arrestten sonra ROSC sağlanan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1C-EOOrgan bağışına ilişkin kararlar yerel yasal ve düzenleyici gerekliliklere uygun olmalıdır.1C-EOOrgan bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesinde ve değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken önemli bir sonuçtur. Özet Amerika Birleşik Devletleri'nde organ nakli için bekleme süreleri, nakil ihtiyacı olan hastaların mevcut organ sayısını aşması nedeniyle uzuyor. Her yıl binlerce kişi organ nakli beklerken hayatını kaybediyor. Kardiyak arrest yaşayan hastalar, potansiyel organ bağışçılarının önemli bir büyüyen havuzunu oluşturur, çünkü kardiyak arrest yaygındır ve kardiyak arrestten kurtulamayanların önemli bir kısmı hala organ bağışçısı olabilmektedir. Bununla birlikte, organ bağışı, kardiyak arrest klinik araştırmalarında bir sonuç olarak veya büyük kayıt verilerinde bir ölçüm olarak nadiren rapor edilmektedir. Ölümün, nörolojik kriterler (beyin ölümünden sonra bağış) veya dolaşım kriterleri (dolaşım ölümünden sonra bağış [DCD]) tarafından belirlenmesinden sonra vefat sonrası organ bağışı meydana gelebilir. Ani kardiyak arrest sonrasında, ROSC sağlanan hastalarda hayati tedavilerin planlı olarak bırakılması ve kontrollü DCD adı verilen konfor odaklı bakıma geçiş sonrasında veya kontrolsüz DCD adı verilen başarısız resüsitasyon sonrasında ROSC elde edilemeyen hastalarda DCD'ye devam edilebilir. Kontrolsüz DCD'nin benzersiz lojistik, etik ve yasal gereklilikleri vardır; bu faktörler, birçok ortamda yaygın olarak uygulanmasını engellemektedir. Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin 2015 ILCOR CoSTR bildirisi bu tavsiyelerin temelini oluşturmaktadır. 1, 2. Çok sayıda gözlemsel çalışma, kardiyak arrest geçiren hastalardan nakledilen organların alınması durumunda allograft fonksiyonu ve alıcı sonuçlarının diğer ölen donörlerle karşılaştırıldığında benzer olduğunu göstermektedir; bu, beyin ölümü ve kontrollü DCD sonrası bağış için geçerlidir. 3. Ölümün belirlenmesi ve organ bağışına ilişkin yasa ve düzenlemeler ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Klinisyenler yerel gerekliliklere uymalıdır. 4. 2023 ILCOR CoSTR bildirisi, kardiyak arrest sonrasında organ kullanılabilirliğini artırmanın önemine odaklandı. Organ bağışını kardiyak arrestin önemli bir sonucu olarak kabul etmektedir. Kardiyak arrest sonrası organ bağışı, alıcı hastalara doğrudan fayda sağlar. ÇEŞİTLİLİK, EŞİTLİK VE KATILIM Çeşitlilik, Eşitlik ve KatılımCORLOEÖneriler2aC-EOKardiyak arresti inceleyen araştırmacıların, farklı kökenden gelen katılımcıların katılımını ve temsilini teşvik edecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması mantıklıdır.2aC-EOKardiyak arrest üzerinde çalışan araştırmacıların demografik verileri eksiksiz olarak toplaması ve raporlaması faydalıdır.   Özet Kardiyak arrest geçiren hastalar, demografik özellikleri ve sağlığın sosyal belirleyicileri ne olursa olsun, Hayatta Kalma Zincirinin (Chain of Survival) her adımında eşit bakımı hak eder. Hayatta Kalma Zinciri sistemi, kardiyak arrest geçiren hastaların nihai hayatta kalma ve yaşam kalitesinin her halkaya bağlı olduğunu kabul eder.

Herkese merhabalar. Bu yazımızda, Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzunun yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesinin üçüncü bölümünü sizlerle paylaşacağız. Bu bölümün konuları; sıcaklık kontrolü, nöbet ve diğer epileptiform aktiviteler olacak. Dr. Mehmet Göktuğ Efgan’ın yazdığı ilk bölüme buradan, Dr. Sena Özge Aslan’ın yazdığı ikinci bölüme ise buradan ulaşabilirsiniz. Sıcaklık Kontrolü Sıcaklık yönetimi; on yıllardır arrest sonrası bakımın odak noktası olmuştur. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalar, hedef sıcaklığın kardiyak arrest hastalarında mortalite ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini titizlikle test etmektedir. 2020 ALS (ileri yaşam desteği) Kılavuz Komitesi, HYPERION çalışması da dahil olmak üzere verileri gözden geçirmiştir. 2020 ALS kılavuzunun tamamlanmasından bu yana iki önemli çalışma yayınlanmıştır. TTM2 çalışması, 1900 hastayı randomizasyondan sonraki 28 saat boyunca 33°C'ye veya erken ateş tedavisi (37,8°C) ile normotermiye randomize etmiştir. 6 ayda Serebral Performans Kategorisi 1 veya 2'nin birincil sonuçlarında hiçbir fark görülmemiştir. CAPITAL CHILL çalışması 389 hastayı 24 saat boyunca orta (31°C) ve hafif (34°C) terapötik hipotermiye randomize etmiştir. 6 ayda mortalitenin veya kötü nörolojik sonlanımın primer sonucu, birincil veya önceden belirlenmiş alt grup analizlerinde kollar arasında farklılık göstermemiştir. Her iki çalışmada da, kayıtlı hastaların çoğunda primer kardiyak arrest nedenleri vardı. 2021’de ILCOR CoSTR, 2015 sistematik incelemesini, TTM2 de dahil olmak üzere Ekim 2022'ye kadar yayınlanan önemli çalışmaları içerecek şekilde güncelledi. Bu derlemede, incelenen popülasyonlar arasında normotermi ile karşılaştırıldığında 32° C ila 34° C sıcaklık yönetimi sonuçlarında herhangi bir fark bulunmamıştır. HYPERION: Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in Non-shockable Rhythm/Şoklanamayan Ritimde Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi TTM2: Targeted Temperature Management 2/Hedeflenen Sıcaklık Yönetimi 2 CAPITAL CHILL: Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest/Hastane Dışı Kardiyak Arrestten Komada Kurtulanlarda Orta ve Hafif Terapötik Hipoterminin Mortalite ve Nörolojik Sonuçlar Üzerine Etkisi Sıcaklık Kontrolü EndikasyonlarıCORLOEÖneriler1B-R1. ROSC (Spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası komutlara uymayan tüm yetişkinlerin, arrestin yeri veya mevcut ritminden bağımsız olarak, sıcaklık kontrolü için bilinçli bir strateji içeren tedavi almasını öneriyoruz. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Yakın zamanda tamamlanan çalışmalar, arrest sonrası sıcaklık kontrolü için bir dizi hedef sıcaklığın güvenli olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir. TTM2'nin de eklenmesiyle, 2020 kılavuzunun yayınlanmasından bu yana önerilen hedef sıcaklık aralığı genişlemiştir. 2021 yılında yapılan bir sistematik inceleme, mevcut en son çalışma verilerini içeren ILCOR CoSTR'yi desteklemiş ve alt popülasyonların 32°C ila 34°C'ye kadar hipotermiden fayda sağlayıp sağlamadığına dair belirsizliği kabul ederek ateşin önlenmesini tavsiye etmiştir. Ancak incelenen popülasyonda daha yüksek ve daha düşük bir sıcaklık hedefi seçmenin faydasının olmadığını kabul etmektedir. Hedef sıcaklığın 32°C'de kalan alt aralığını değiştirmek için yeterli kanıt yoktu. Bu revize edilmiş bildiri aynı zamanda AHA 2020 ALS kılavuzuna kıyasla hastane içi kardiyak arrest, OHCA (hastane dışı kardiyak arrest), şoklanabilir ritimler ve şoklanamayan ritimler arasındaki ayrımları birleştirmektedir.Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut bilgilerimiz resüsitasyon sonrası bakım alan genel popülasyona uygulandığında, bazı önemli hususların vurgulanması gerekmektedir. Hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri içeren uygunluk kriterlerine rağmen,

2023 yılının son günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz günlerde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı. Bir önceki yazıda Giriş ve Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör İlaçlar'dan bahsetmiştik. Bu ikinci yazımızda ise Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopresör Olmayan İlaçlar, Ekstrakorporeal KPR ve Kardiyak Arrest Sonrası Perkutan Girişim ile ilgili önerilerilerine yer vereceğim. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır. Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır. Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör Olmayan İlaçlar Kardiyak arrestin farmakolojik tedavisi, tipik olarak KPR’nin defibrilasyon ile veya defibrilasyon olmadan ROSC sağlanamaması durumunda uygulanır. Farmakolojik tedavi epinefrin gibi vazopresör ajanlar ve antiaritmik ilaçlar, magnezyum, sodyum bikarbonat, kalsiyum veya steroidler gibi doğrudan hemodinamik etkileri olmayan vazopressör olmayan ilaçları içerir. Hayvan çalışmalarında bazı kanıtlanmış faydalara sahip olmasına rağmen vazopressör olmayan hiçbir tedavinin kardiyak arrest sonrası genel sağkalımı iyileştirdiği kesin olarak kanıtlanmamıştır, ancak bazılarının seçilmiş popülasyonlarda veya özel durumlarda faydası olabilir. Hiperkalemi sebepli kardiyak arrestte kalsiyum ve sodyum bikarbonat kullanımına yönelik öneriler 2020 kılavuzlarında yer almaktadır. Kardiyak Arrestte Vazopressör Olmayan İlaçlarCORLOEÖneriler2bB-R1.Defibrilasyona yanıt vermeyen ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi için amiodaron veya lidokain düşünülebilir.2bC.LD2. Hastane dışı kardiyak arrestler için KPR sırasında steroid kullanımının kesin faydası yoktur.3:YARARSIZB-R3. Kardiyak arrestte rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R4. Kardiyak arreste rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R5. Kardiyak arrest için rutin magnezyum kullanımı önerilmez. Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin Hastane dışı kardiyak arrestlerde amiodaron veya lidokain uygulamasının hastanın hastaneye gelene kadar hayatta kalma oranını arttırdığı, ancak sağkalımda iyi nörolojik sonuçların olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, tanıklı arrestte amiodaron ve lidokain uygulaması hastanın sağkalımında etkili olduğu gösterildi. Bu ilaçların zamana bağlı faydalı olabileceğini gösterdiği için, bu konuda araştırma ve tartışmalar hala devam etmektedir. Diğer antiaritmik ajanlar spesifik olarak ele alınmamıştır ve daha fazla değerlendirme de artık yapılmamaktadır. Sotalol, yavaş infüzyon olarak uygulandığından kardiyak arrestte kullanımı pratik değildir. Prokainamid kardiyak arrest durumunda ikinci basamak ajan olarak hızlı infüzyonla verilmesine rağmen faydası kesin değildir. Kardiyak arrest için kombinasyon halinde verilen antiaritmik ilaçların etkinliği sistematik olarak ele alınmamıştır ve çalışmalar halen devam etmektedir. Standart resüsitasyona ek olarak intraarrest kortikosteroid uygulamasına ilişkin randomize olmayan çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Kardiyak arrest sırasında tek başına steroidlerin yararı henüz belirsizliğini korumaktadır, çünkü yapılan çalışmalar steroidleri diğer müdahalelerle birlikte değerlendirmektedir. 2013 yılında yapılan sistematik bir incelemede, kardiyak arrestte kalsiyumun rutin kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır; ancak klinik araştırmaların olmaması ve dirençli kardiyak arrestlerde kalsiyumun son çare ilaç olarak kullanılması eğilimi nedeniyle kanıtlar zayıftır.

Merhabalar Her zaman olduğu gibi yine acilci.net aracılığıyla en kısa sürede güncel bir kılavuzu okurlarımıza ulaştırma heyecanı içindeyiz. Akut batın cerrahisinde yeni zamanlama yani yeni TACS sınıflandırmasını 2023 Delphi çalışması ile sizlere ulaştırmak istiyorum. Sadece acil camiasına değil cerrahi branşlara da hitap eden bu yazımızda birebir çeviri olmasa da bir önceki kılavuzdaki değişiklerle oluşturulan güncel kılavuza değineceğiz. İyi okumalar diliyorum. Giriş Acil genel cerrahi (EGS) endikasyonları için ameliyathaneye zamanında erişim, büyük ölçüde ameliyathanenin müsaitliği ve personel kısıtlamalarından kaynaklanan, dünya çapında bir zorluk olmaya devam etmektedir. “Akut bakım cerrahisinde zamanlama” (TACS) sınıflandırması, EGS hastalarının ameliyathaneye zamanında ve uygun şekilde erişmesini önceliklendirecek yeni bir araç sunmak amacıyla daha önce yayınlanmıştı. Bu çalışma, TACS sınıflandırmasını iyileştirmeyi ve uluslararası uzmanlarla standartlaştırılmış bir Delphi yaklaşımı aracılığıyla yeni TACS sınıflandırmasının uygun kullanımı konusunda daha fazla fikir birliği sağlamayı amaçlamış. Genel bilgi Acil cerrahi prosedürleri dünya çapındaki hastaneler için büyük ve planlanmamış bir iş yükünü temsil etmektedir. Acil durumlardaki küresel yükün %28'inin cerrahi olduğu tahmin edilmektedir ​1​. Acil ortamda cerrahi prosedür uygulanan hastaların ölme olasılığı, aynı prosedürü elektif olarak geçiren hastalara göre 8 kat daha fazladır ve ek olarak yüksek sağlık sistemi maliyetleri de söz konusudur​2​ . Erken tanı ve yönetim, tüm hastalarda sonuçların iyileştirilmesi ve morbiditenin, hastanede kalış süresinin ve mortalitenin azaltılmasının en önemli odak noktasıdır. Tanı koymada ve ameliyathaneye ulaşımda gecikme, özellikle zayıf, yaşlı ve kritik hastalarda sonuçları etkiler. Hastanelerin çoğunda acil cerrahi için ayrılmış ameliyathane(OR) yoktur: prosedürün hemen yapılması gerekiyorsa, planlanmış prosedürler iptal edilmeli veya ertelenmelidir; aksi takdirde, eğer hasta hemodinamik olarak stabilse acil cerrahi prosedür, planlanan elektif cerrahi prosedürlerin sonunda yapılabilir. Acil cerrahi operasyonların klinik senaryoya ve hastalık şiddetine göre zamanında ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi postoperatif komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir. Tüm acil durum prosedürlerinin aynı şiddet ve önceliğe sahip olmadığı iyi bilinmektedir. Ameliyathane akışının etkili bir şekilde kontrol edilmemesi durumunda, OR 'boşa zaman' ve bekleme süresi artacaktır. Akut karın veya travma nedeniyle Acil Servise (AS) başvuran hastalar için etkili bir triyaj sistemi, acil olarak ameliyat edilecek hastaların öncelik sırasının belirlenmesine yönelik karar vermede önemli bir adımdır. Triyaj süreci üç faktörü içerir: hastanın hemodinamik durumu, cerrahi hastalığın türü ve sepsisin ciddiyeti ​3​. Acil ameliyathane akışını organize etmenin ve yönetmenin anahtarı, basit, açık, doğrulanmış, kapsamlı, tekrarlanabilir ve güvenli bir triyaj sistemi aracılığıyla her hastanın öncelik ve ciddiyetinin hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilmesidir. Akut bakım cerrahisinde zamanlama (TACS) sınıflandırması ​4​, uluslararası akut bakım cerrahlarının da dahil olduğu deneyimli bir panel tarafından tasarlanmış ve önerilmiştir. TACS sınıflandırması, "trafik ışığı renk kodlama sistemi"ne göre geliştirilmiş bir renk triyaj sistemidir (Şekil 1). Ameliyathaneye kabul için 5 sınıf öncelik/şiddet/zamanlamayı içerir. Bunlar: KIRMIZI/acil ameliyat; TURUNCU/bir saat içinde ameliyat; SARI/6 saat içinde ameliyat; YEŞİL/12 saat içinde ameliyat; MAVİ/ameliyat 24 veya 48 saat içinde. Her renk kodu sınıfı, teşhisten ameliyata kadar ideal bir süre ile ilişkilidir. Bu, acil cerrahi hastalarını klinik özelliklere ve ameliyathaneye erişimin geciktirilmesinin sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkilerine göre sınıflandırır. Bekleme sırasında hastanın durumunda bir değişiklik olması durumunda renk kodu sınıfı,

Merhabalar; Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik. Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Özet Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur. Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj 1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir. 2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir. 3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur. 4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez. 5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir. 6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir. 7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir. 8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır. 9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir. 10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur. Giriş Kılavuzun Kapsamı Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı sıra, yeni kanıt güncellemelerinin uzman yazı grubu incelemesine dayanmaktadır. Yazı Grubunun Organizasyonu İleri Yaşam Desteği (ALS) Odaklı Güncelleme Yazım Grubu, acil tıp, pulmoner/kritik bakım, nörokritik bakım, girişimsel kardiyoloji ve acil tıbbi hizmetler alanlarında uzmanlardan oluşan bir gruptur. Grup üyeleri AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Bilim Alt Komitesi tarafından atanmış ve AHA Makale Gözetim Komitesi tarafından onaylanmıştır.

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin; Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar dilerim. Sodyum Kanal Blokörleri Giriş Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1). Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡  KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin  ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat  FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir. Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular. Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir. Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması mantıklıdır.2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması mantıklıdır.2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain) kullanılması mantıklı olabilir.2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı olabilir.COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi) Öneriye Özgü Destekleyici Metin 1.

Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının; Dr. Emre Kudu'nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan, Dr. Emir Ünal'ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar. METHEMOGLOBİNEMİEdinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin'i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır. Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur. Öneriye Özgü Destekleyici Metin Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2'sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir. Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir. Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir. N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır. Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve önemli bir etkiye sahip olması için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz gerektirir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması muhtemel değildir. OPIOIDLER 2020'de opioid aşırı doz tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünya çapında diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam etmektedir. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'nden alınan veriler, Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan 75.673 ölümün şaşırtıcı olduğunu ve bir önceki yıla göre yaklaşık %35'lik bir artış olduğunu bildirmektedir. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acilen ihtiyaç d...

Herkese merhaba! Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz. Hadi başlayalım! Benzodiazepinler Giriş Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır. Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır. Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir. Öneriye Özgü Destekleyici Metin İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir. Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez. Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır. β-Blokerler Giriş β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi,

Ayak bileği burkulması ve travması acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ayak bileği travması sonrası kemik yapıda patoloji görülebildiği gibi yumuşak doku patolojileri de görülebilmektedir. Yumuşak doku patolojisi görülen ve ayak bileğinde ağrıyla sonuçlanan bu hastalarda acil servis genel yaklaşımı, ağrı durumuna göre atel uygulama ve ortopedi polikliniğine yönlendirmektir. Ancak bu hastaların ayırıcı tanılarında dikkat edilmesi gereken tanılar ve erken tedavinin başlanması büyük bir öneme sahiptir. Hastaların tedavilerindeki gecikmeler hayat kalitesini düşürebilmektedir. Özellikle sporcularda görülen bu travmalarda erken tanı ve tedavi spora dönüş süresini doğrudan etkilemektedir. Bu tanılardan birisi de ayak bileği anterior impingement sendromudur. Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Ayak bileği travmalarıyla ilgili daha ayrıntılı okuma için sitemizde yer alan ve Gökhan Aksel hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Anterior impingement sendromu ayak bileği ön yüzünde hissedilen ağrının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Bu patoloji tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, geçirilmiş ayak bileği çevresi kırıkları veya futbol, basketbol gibi spor aktiviteleri esnasında oluşan tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkilidir​1​. Travmatik bölgede oluşan gaga benzeri kemik çıkıntılar (osteofit) ve kalınlaşmış yumuşak dokunun ayak bileği hareketleri esnasında sıkışması ağrıya neden olabilmektedir. Anterior impingement sendromunda ayak bileği ağrı bölgesi Etyoloji Anterior impingement sendromu, ayak bileği ekleminin ön kısmında oluşan, hareket aralığını sınırlayan ve ağrıyla sonuçlanan bir patolojidir.  Patoloji inflamasyon veya travma nedeniyle kaynaklanmaktadır ve ağrıya neden olabilmektedir.  Mc Murray tarafından isimlendirilen ve  literatürde   "futbolcu bileği" olarak ta yer alan bu patoloji, travmatik bölgede geçirilmiş kırık olması ve ayak bileğinin dorsifleksiyon ihtiyacı olan sportif aktivitelerinde bulunmak (futbol,basketol,dans vb.) ile doğrudan ilişkilidir​2​. Bunun dışında eklem sertliği veya şişliği, kemiksel anormallikler, ayakta düztabanlık ya da çukur taban gibi dizilim bozuklukları, uygunsuz antrenman tekniği gibi nedenler de anterior impingement sendromuna  neden olabilmektedir​3​. Patolojik süreç; kalsifik birikintilere yol açan tekrarlayan plantar fleksiyon, ön kapsül üzerinde tekrarlanan gerilim hareketi  ve talusta subkondral yaralanmaya yol açan tekrarlayan dorsifleksiyon nedeniyle gerçekleşmektedir​4​. Bu yaralanma mekanizmaları sonucunda da hastaların ayak bileğinde osteofit oluşabilmektedir ve bu değişikliklere bağlı olarak eklem hareketlerinde (öncelikle dorsifleksiyonda) daralma gerçekleşmektedir. Anterior impingement sendromu risk faktörleri Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları anterior impingement sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. Ayak bileği burkulduğunda ayak bileğinde yer alan bağlar esner ve beyinle etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da  ayak bileği koordinasyonu azalmaktadır. Bu da daha fazla travmaya ve sonuçta daha yüksek anterior impingement sendromu olasılığına neden olmaktadır.  Sıklıkta tam dorsifleksiyon gerektiren sporlarda özellikle futbol, koşu ve dansta anterior impingement sendromu  gelişme riski daha yüksektir​5​. Anatomik yapı Ayak bileğinde yer alan eklem kapsülü ventral ve dorsalde bulunmaktadır. Bu yapılar  yan taraftaki bağlarla güçlendirilmiştir. Alt bacak kaslarının tendonlarının posteriorunda medial fleksör tendon bulunmaktadır. Bu kas eklem kapsülünün kemiklerin arasında sıkışmasını önlemektedir. Normal anatomik pozisyonda dorsifleksiyonda talusun distal ucu laterale doğru hareket eder ve böylece talusun plantar tarafı laterale dönebilmektedir. Plantar fleksiyonda ise talusun distal ucu mediale doğru hareket eder, talusun plantar tarafının mediale dönebilmesine olanak sağlamaktadır​6​.

Herkese merhaba! Geçtiğimiz aylarda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından zehirlenmiş hastalarda hayatı tehdit eden toksisite veya kardiyak arrest yönetimine yönelik odaklanmış güncellenme yayınlanmıştı.​1​ Acilci.net ailesi olarak bu yazı serimizde bu güncellemeyi sizlere sunacağız.    İlk yazımızda, güncellemenin Giriş bölümüne yer vereceğiz. Serinin devam eden yazıları ise spesifik olarak kritik zehirlenmelere yönelik konular ile devam edecek. Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimine Dair Eve Götürülecek 10 Mesaj Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve yaşamı tehdit eden toksisitenin tedavisi, etkili temel ve ileri yaşam desteğinin yanı sıra çoğu zaman antidotlar ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) gibi çoğu klinisyenin sıklıkla kullanmadığı özel tedavileri gerektirir. Tıbbi toksikolog, klinik toksikolog veya bölgesel zehir merkezi ile zamanında konsültasyon, hızlı ve etkili tedaviyi kolaylaştırır. Opioid doz aşımı, Kuzey Amerika'da zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Nalokson uygulaması solunum durmasını tersine çevirerek kardiyak arreste ilerlemeyi önleyebilir. Hayatı tehdit eden β-bloker ve kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde erken dönemde yüksek doz insülin tedavisi önerilmektedir. Sodyum bikarbonat uygulamasının eklendiği standart ileri yaşam desteği, kokain veya diğer sodyum kanal blokerlerinin neden olduğu hayatı tehdit eden disritmilerin tedavisi için uygundur. Siyanür zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa doğrulama testini beklenmemelidir. Hemen hidroksokobalamin (tercih edilir) veya sodyum nitrit + sodyum tiyosülfat ile tedavisi uygulanmalıdır. Digoksin spesifik immün antikor fragmanlarının uygulanması, digoksin zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden aritmileri tersine çevirebilir. Özellikle bupivakainden kaynaklanan yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinin resüsitasyonunda %20 intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması etkili olabilir. Sempatomimetik zehirlenmesinden dolayı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda sedasyon uygulamasına ihtiyaç duyarlar. Böylece hipertermi ve asidozu yönetimine, rabdomiyoliz ve yaralanmayı önlenmesine ve yaşamı tehdit eden diğer durumların değerlendirilmesine olanak sağlanmış olur. Flumazenil, benzodiazepin zehirlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemini ve solunum depresyonunu tersine çevirir, ancak önemli riskler ve kontrendikasyonlar kullanımını sınırlar. VA ECMO, diğer tedavi önlemlerine dirençli kardiyojenik şok veya disritmileri olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir. Venoarteriyel ECMO uygulaması zaman aldığından diğer tedavilere iyi yanıt vermeyen hastalarda işleme erken başlanmalıdır. Önsöz Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde, Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000'den fazla kişi zehirlenme ve ilaç aşırı dozundan dolayı öldü ve bu sayı önceki yıla göre %28,5’lik bir artış gösterdi.​2​ Bu ölümlerin yüzde doksanı kasıtsızdı. Her ne kadar bu ölümlerin çoğunluğu (75.673) opioid doz aşımına atfedilmiş olsa da diğer toksinlerden kaynaklanan zehirlenmeler önemli sayıda can kaybına yol açmaya devam ediyor. Kardiyak arrest, dirençli şok veya kardiyak arrest tehdidi oluşturan diğer durumlar olarak tanımlanan kritik zehirlenmeli hastaların yönetimi, genellikle standart resüsitasyondan farklıdır. Örneğin hastalar, β-adrenerjik reseptör antagonisti (β-bloker) veya kalsiyum kanalı antagonisti (kalsiyum kanal blokeri [CCB]) zehirlenmesinden dolayı hipotansiyon geliştirebilirler. Bu durum sıklıkla atropine, standart vazopresörlere veya kalp pili uygulamasına yanıt vermez iken hedefe yönelik yüksek doz insülin gibi tedavilerden fayda görebilir. Siyanür zehirlenmesinin mitokondriyal inhibisyonu, kalp ve beyindeki hücresel adenozin trifosfat konsantrasyonlarını eski haline getirmek için hidroksokobalamin gibi spesifik antidotlar gerektirir. Zehirlenen hastalar,

Acillerin olmazsa olmazı travma yani kesi yani primer sütur... “Hocam bizim yaramıza plastik cerrah dikiş atacakmış o yüzden sevk ettiler” diye başlayan serüven genellikle acil servislerde primer sütur ile sonlanır. Sütur atarken sıkça bol uyguladığımız lokal anestezikler hakkında fikrimiz var mı yoksa intravenöz olmadığı için zararsız olduklarını mı düşünüyoruz?​1​ Bu yazımda lokal anestezikler ve LAST diye bilinen lokal anestezik sistemik toksisitesi hakkında bilgi vermek istedim. Keyifli günler dilerim. Lokal Anestezikler LAST’ı anlatmadan önce başrolümüzü oynayan lokal anestezikleri hızlıca gözden geçirelim. Lokal anestezikler (LA); voltaj kapılı sodyum kanalına bağlanarak sodyumun hücre içine geçişini engeller ve ardından gelen depolarizasyonu ve aksiyon potansiyeli oluşumunu önler.​2​ Lokal anestezikler uyarıcı kinazların metabolik süreçlerini etkileyerek hücre içi ve transmembran hücre sinyallemesine müdahale eder.​3​ Bu iletim bloğu, ağrının nöronal hücrelerden serebral kortekse geçişini engeller ve böylece anestezi sağlanır. Lokal anesteziklerin; potasyum ve kalsiyum kanallarının blokajı, kolinerjik veya NMDA reseptörleri ile etkileşim ve hücresel metabolik süreçlere müdahale (oksidatif fosforilasyon, serbest yağ asidi kullanımı, siklik adenozin monofosfat üretimi) olmak üzere geniş kapsamlı başka etkileri vardır. Lokal anestezikler pratikte biz acilcilerin sıklıkla uyguladığı gibi anestezistler, cerrahlar, diş hekimleri dahil olmak üzere birçok klinisyen tarafından uygulanmaktadır. Topikal anestezi, santral blok (spinal, epidural, kaudal anestezi), intravenöz rejyonal anestezi (İVRA), periferik sinir blokları, sempatik blok ve trakeobronşial sempatoadrenal yanıtın baskılanmasında lokal anestezikler kullanılmaktadır. Lokal anestezikler yapılarına göre amid ve ester olmak üzere iki gruba ve etki sürelerine göre kısa (kokain, prokain ve klorprokain), orta (artikain, lidokain, mepivakain ve prilokain) ve uzun (tetrakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain) olarak üç gruba ayrılırlar. Lokal anesteziklerin etki süreleri artıkça toksisiteleri de artar. Temelde lokal ve sistemik toksisite olmak üzere iki grup yan etkileri vardır: Sinir hasarı, geçici nörolojik sendrom, miyotoksisite ve kondrotoksisite lokal etkilerindenken; LAST, methemoglobinemi, alerjik ve anafilaktik reaksiyonlar sistemik yan etkilerinden sayılır. LAST Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST), lokal anestezik uygulamasını takiben şiddetli merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonunun, nöbetlerin ve kardiyak aritmilerin hızla başlamasıdır. 2018 yılında yapılan bir çalışmada, 47 LAST vakasının %67'si ameliyathanede, %14'ü ise anestezi sonrası derlenme ünitesinde meydana gelmiş. Geriye kalan ortamlar arasında ofis (%11), ev (%9),  servis(%8) ve acil servis (%8) yer almış.​4​ LAST insidansı periferik sinir bloğunda epidural bloklara göre daha yüksek görülmüştür.​5​ Risk faktörleri Risk faktörlerine gelecek olursak serbest plazma ilaç konsantrasyonunu artıran veya ilaca duyarlılığı artıran faktörleri içerir. 60 yaş, düşük kas kütlesi (özellikle infant ve yenidoğanlara dikkat), hamilelik ve eşlik eden komorbiditeler (kalp hastalığı, karaciğer hastalığı ve böbrek yetmezliği), üremi, hipoproteinemi, metabolik asidozu olan hastalarda daha sık görülür. Uygulanan dokunun vaskülaritesi arttıkça sistemik absorbsiyon arttığından riski de artmaktadır. Bupivakain, düşük güvenlik marjı ve resüstasyon zorluğu göz önüne alındığında en yüksek riskli lokal anesteziktir ancak ropivakain ve lidokain bildirilen vakaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Genellikle lokal anestezik enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar ve MSS uyarımı, MSS inhibisyonu, kardiyovasküler (KVS) uyarım ve aşırı durumlarda KVS inhibisyonu ve arrest şeklinde ilerler.​6​ Çalışmalarda LAST %50’ye varan oranlarda ilk 10 dakika içinde gözlenirken, ilk bir saatte görülebildiği gibi ilk bir saatten sonra da ortaya çıktığı görülmüştür.​7​

Probiyotikler, insan vücudunda doğal olarak bulunan mikroorganizmalarla aynı veya benzer özelliklere sahip olan ve sağlığa faydalı olabilecek canlı mikroorganizmalardır. Günümüzde probiyotikler besin takviyeleri, yoğurt gibi ağızdan alınan ürünlerin yanı sıra fitiller ve kremler gibi diğer ürünler şeklinde de tüketicilere sunulmaktadır.

Künt kardiyak yaralanma (blunt cardiac injury-BCI), klinik olarak sessiz, geçici aritmilerden ölümcül kardiyak rüptüre kadar değişebilir. Kabul edilmiş bir altın standart tanı testi olmadığından BCI tanısı koymak zor olabilir. Çoklu travma hastasında tanı daha da güçleşir. Her ne kadar BCI torasik aort, akciğer, kosta, sternum ve vertebra gibi yakındaki yapıların yaralanmalarıyla ilişkili olabilse de hiçbiri BCI'ın mutlak göstergesi değildir ve yalnızca klinisyenin şüphesini artırabilir.

Kanamalar travmalarla ilişkili ölümlerin önde gelen nedenidir ve bu hastaların yarısından fazlası hastane öncesi dönemde ölmektedir. Bu nedenle üç dernek (American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians [ACEP], and the National Association of EMS Physicians [NAEMSP]) bir araya gelerek, hastane öncesinde kanama kontrolü teknikleri ve hemostatik resüsitasyon konusunda ortak rehberlik sunmak ve aynı zamanda ilk yardımcılara da yol gösterici olmak için bir konsensüs bildirgesi yayınladılar. Bu yazıda rehber (Klinisyenler Tarafından Hastane Öncesinde Kanama Kontrolü ve Tedavisi: Ortak Tutum Bildirgesi) önerilerinden bir özet bulacaksınız.​1​ Uzun süredir askeri alanda kanama durdurmak için packing (yara içi tampon), kavşak turnikeleri ve hemostatik emdirilmiş örtüler kullanılmaktadır. Yine savaş alanı tecrübesi kan ürünlerinin hastane öncesinde kullanımını desteklemektedir. Bu bildirgede benzer uygulamaların sivil hayatta kullanımına dair radikal öneriler yapıldı. Elbette tüm kılavuzlar bölgesel faktörler göz önünde bulundurularak oluşturulur. Umarım kısa süre içinde ülkemizde hem güvenlik güçlerimizin yaralanmalarında taktik alanda, hem de sivil hayatta daha etkili müdahaleler yapmak konusunda yerel rehberler oluşturarak hastane öncesi bakım kalitemizi güçlendirebiliriz. BİLDİRGE ORTAK KARAR NOKTALARI Elbette kanamalı hastaların kanama kontrolü için halen ilk seçenek olarak doğrudan baskı uygulanması öneriliyor. Direkt basının hastaların çoğunda kanamayı etkili olarak kontrol altına aldığı vurgulanmış. Kanama kontrolü için öncelikle kanamanın kaynağının ve hayati tehlike oluşturup oluşturmadığının belirlenmesi önerilmiş. Diğer öneriler; Doğrudan bası ile kanama kontrol altına alınamıyor veya alınması mümkün değilse, yarayı sarmak için gazlı bez ve/veya hemostatik emdirilmiş pansumanların kullanılması ve sıkıştırılabilir arteriyel kanamayı kontrol altına alabilmek için ekstremitelerde turnike kullanılması önerilir. Gövdeye birleşim bölgelerinden (boyun, omuz/koltuk altı ve kasık) kaynaklanan kanamalar doğrudan bası ve yara içi tampon ve/veya bir birleşim bölgesi -KAVŞAK turnikesi- (yalnızca koltuk altı veya kasık için) kullanılarak kontrol edilebilir. Yara içi tampon, yaranın içindeki damarlara doğrudan basıncı artırır. Bir travmatik yarayı doldurmak için temiz bir bez, gazlı bez veya hemostatik içeren pansuman derinlemesine ve sıkı bir şekilde yaraya bastırılır. Yara tamamen dolana kadar tampon uygulanırken doğrudan bası yapılmaya devam edilir. Tampon sonrasında yara bir pansumanla kapatılmalı ve her iki elle ciddi baskı uygulanarak başlangıçta hemostaz sağlanana kadar baskı sürdürülmelidir  Saçlı deri yaralanmaları ciddi hayati tehlikeli kanamalara neden olabilir ve doğrudan baskı uygulanarak veya hızla dikiş atılarak kontrol edilebilir. Hayati tehlike oluşturan dış kanamalar için kanama kontrol algoritması aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. NOT: Bu noktada taktik tıbbında geçmişte de sık kullanılan 'yara içi tampon' önerisine dikkat çekmek istiyorum. Kanama doğrudan bası ile kontrol alınamadığında ikinci basamak müdahale olarak ekstremitelerde turnike uygulaması, bunun mümkün olmadığı vücut birleşim yerlerinde ise tampon ya da kavşak turnikesi kullanılması önerilmiş. 3. Lokal hemostatik içeren örtüler: Lokal hemostatik içeren örtüler faktör konsantratörleri, mukoadezifler ve prokoagülanlar içerebilir. ÖNERİ: Hemostatik emdirilmiş örtülerin en az 3 dakika doğrudan baskı uygulandıktan sonra uygulanması önerilmiş. 4. Turnike için Öneriler Hayati tehlike oluşturan kanamaları olan hastaların ekstremite travmalarında, vaktinde uygulanan turnike sağkalım şansını artırır. Bu nedenle ticari turnikelerin hızlı erişilebilecek yerde bulundurulması önerilmiş. Bu rehberde el yapımı turnikeler yerine ticari turnikelerin tercih edilmesinin üzerinde durulmuş. Ekstremite Turnike Tekniği: Yaranın en az 5-8 cm (2-3 inch) proksimalinden ...

Giriş Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.  Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin devam yazısıyla karşınızdayız. İlk yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır. Konuyla ilgili sitemizde daha önce yer alan geniş özete buradan ulaşabilirsiniz. 26) Birinci basamak sağlık kuruluşlarında etkili resusitasyon yapılamaması  Birinci basamak sağlık kuruluşları, (Aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, ağız diş sağlığı merkezleri, kanser tarama merkezleri, iş yeri hekimlikleri, poliklinikler, laboratuvarlar vs) sağlık taramaları, hasta kontrol ve izlemleri yaparak kardiyak arrestin önlenmesi ve kardiyak arrest geliştiğinde acil yardım öncesi daha profesyonel yaklaşım ortaya konulabileceği için çok önemli konumdadırlar. Bundan dolayı bu kuruluşlar, personel eğitimleri, yeterli malzeme ve donanım temini, hasta takip ve uyarı sistemlerinin uygulanması gibi çalışmalar yapılmalıdır. Bu merkezler aynı zamanda kardiyak arrest gelişmesi durumunda ise etkili bir şekilde müdahale yapmak üzere yetişmiş personel, donanım ve organizasyona sahip olmalıdırlar​1​. 27) 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim kurulamaması  Ani kalp durması gibi ciddi bir durum nedeniyle 112 Acil Çağrı Merkezi’ni arayan kişiler, genelde heyecanlı, telaşlı, korkulu veya tedirgin olabilirler. Acil olay karşısında bilgi ve beceri eksikliğine bağlı çaresizlik duygusu, acil sağlık sistemi hakkında yetersiz bilgi ve ön yargılar bu olumsuz duygu durumlarını artırıp, iletişim sorunlarına yol açabilir. Bazı kişiler tarafından 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri tarafından sorulan sorular gereksiz ve zaman kaybı olarak görülse de, bu sorgulama olayın boyutlarının daha iyi anlaşılıp en uygun acil müdahale ekibinin yönlendirilebilmesi için gereklidir. 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim sağlanması için acil çağrının doğru yapılabilmesine yönelik halk eğitimleri yapılmalıdır. Bunun yanında 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanları, iletişim açısından zor insan grupları ile iletişim ve stres yönetimi konularında eğitim almalı ve standart çağrı karşılama protokollerini uygulamalıdırlar​2​.  28) 112 Acil Çağrı Merkezi’nin amacı dışında meşguliyeti  İçişleri Bakanlığı verilerine göre 2022 yılında ülke genelinde 112 Acil Çağrı Merkezlerine gelen tüm çağrıların sadece %34’ü acil yardım çağrısı olup, geri kalan yaklaşık % 66 oranındaki çağrıları, amacı dışında çağrılar oluşturmuştur. Bu çağrılar, 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanlarının gereksiz yere meşgul olmasına, dolayısıyla gerçek acil yardım çağrısı için arayanların bekleme sürelerinin uzamasına ve acil yardım ekiplerinin olay yerine sevkinde gecikmelere yol açmaktadır. 112 Acil Çağrı Merkezi’nin doğru şekilde aranması ile ilgili toplumsal farkındalık oluşturulmalı, hukuki ve idari tedbirler alınmalıdır.  29) 112 Acil Çağrı Merkezi tarafından olayın doğru yönetilememesi  Ani kalp durmalarında ve hayatı tehdit eden acil olgularda 112 Acil Çağrı Merkezi, Yaşam Kurtarma Zincirinin oluşturulması açısından çok önemli ve kritik bir konuma sahiptir. 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri,

Divertiküler hastalıklar, tıbbi uygulamada sıkça karşılaşılan ve zaman zaman karmaşık yaklaşımlar gerektiren durumlar arasında yer alır. Özellikle acil serviste bu hastalığın doğru teşhis ve tedavisi, hızlı ve etkili bir müdahale gerektirir. Bu yazıda, divertiküler hastalıkların temel kavramlarına, sıklıkla karşılaşılan türlerine ve acil serviste bu hastalıklara nasıl yaklaşılması gerektiğine dair bilgilere yer verilmektedir. Tanımlar Gerçek divertikül, kas tabakasını da içeren bağırsak duvarının tüm katmanlarını etkilerken, psödodivertikül yalnızca mukoza ve submukoza tabakası ile kaplanır. Psödodivertikül, kas tabakasının zayıf noktalarından çıkıntı yapar ve büyük olasılıkla daha önce delinmiş bağırsak damarlarından kaynaklanmaktadır. Divertiküler hastalık, geniş bir klinik spektrumu kapsayan ve acil servislerde sıkça karşılaşılan bir gastrointestinal sorundur. Divertikülozis: Divertikülozis, kolonun zayıf bölgelerinde divertikül adı verilen küçük keseciklerin oluşumu ile karakterizedir. Bu kesecikler genellikle sigmoid kolon bölgesinde yer alır ve genelde belirti vermeyen bir durumdur. Divertikülozisin prevalansı yaşla birlikte artar ve Batı ülkelerinde yaygındır. Divertikülit: Divertikülit, bu divertiküllerin iltihaplanması ve enfekte olması durumudur. Hastalar genellikle sol alt karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma ve değişen dışkılama alışkanlıkları gibi semptomlar ile başvurur. Etiyoloji​1​ Esas olarak yaşam tarzı ve çevresel faktörlerden kaynaklanır Diyet: Düşük lifli, yağ ve kırmızı etten zengin diyetler divertikülit riskini artırabilir. Obezite Düşük fiziksel aktivite Artan yaş Sigara içmek Diğer nedenler: genetik faktörler Bağ dokusu bozuklukları (örn. Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu) Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı Klinik DivertikülozisGenellikle asemptomatikÖzellikle kronik kabızlıkla ilişkiliyse karın ağrısıyla kendini gösterebilir. Divertiküler kanama DivertikülitÇoğunlukla subfebril ateşSigmoid kolon en sık etkilenen bölgedir → sol alt kadran ağrısı şikayeti sıktırMuhtemelen hassas, ele gelen kitle (perikolonik inflamasyon )Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler gözlemlenebilir (vakaların yaklaşık %50'sinde kabızlık ve vakaların %25-35'inde ishal )İdrar aciliyeti ve sıklığında artış gözlenebilir (vakaların yaklaşık %15'inde ) Akut karın : olası perforasyon ve peritoniti gösterir Nadiren: hematokezya gözlemlenebilir Divertikül ve Divertikülit Patofizyolojisi: Divertiküller, en yaygın olarak sigmoid kolon duvarının zayıflaması ve intraluminal basıncın artmasıyla bağırsak duvarının yaşa bağlı veya fizyolojik zayıflığının bir kombinasyonu sonucu oluşurlar. Divertikülit, bir divertikülün tıkanması ve bakteriyel overgrowth ile ilişkilidir. Bu durum, divertikülde iltihaplanmaya ve sonrasında perforasyon, abses oluşumu, fistülizasyon ve peritonit gibi komplikasyonlara neden olabilir. Divertikül Oluşumu: Zayıf Bağırsak Duvarı: Divertiküller, genellikle bağırsak duvarındaki zayıflık nedeniyle oluşur. Bu zayıflık, bağırsak kası zayıflığı ve bağ dokusu eksikliği nedeniyle olabilir. Artmış Intraluminal Basınç: Dışkılama sırasında artan intraluminal basınç, bu zayıf alanlarda bağırsak duvarının dışarı doğru itilmesine neden olabilir, bu da divertiküllerin oluşumuna neden olur. Konumu: Divertiküller genellikle kolonun sigmoid bölgesinde oluşur, çünkü bu bölge genellikle en yüksek intraluminal basınca sahiptir. Divertikülitin Gelişimi: Fekal Retansiyon: Divertiküllerde dışkı retansiyonu, bakteri sayısında artışa ve divertiküllerin iltihaplanmasına neden olabilir. Bakteriyel Overgrowth: Divertiküllerdeki fekal materyal, bakteriyel aşırı büyümeye (overgrowth) zemin hazırlar. Bu bakteriler, divertikül duvarını tahriş eder ve iltihaplanmayı tetikler. İltihaplanma: Bakteriyel enfeksiyon ve tahriş, divertikülün iltihaplanmasına neden olur. Bu, divertikülitin tipik semptomları olan ağrı,

Giriş Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.  Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin ilk 25 nedeniyle karşınızdayız. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır​1–3​.  1)  Kalp ve solunum durmasının tanınmaması ya da yanlış tanınması  Hareketsiz halde bulunan bir kişi, ilk olarak kalp durması olup olmadığı açısından değerlendirilmelidir. Kalp durması belirtilerinin tanınamaması, canlandırma uygulamalarının geciktirilmesine veya hiç yapılamamasına yol açabilir. Dokunarak ve seslenerek yapılan uyarıya hastanın hareket ve ses gibi bir belirtiyle yanıt vermemesi ve solunumu tespit edilmemesi durumunda yeniden canlandırma uygulamalarına başlanmalıdır. Sağlık profesyoneli olmayan kişiler için nabız yokluğunun tespitinin zor olduğu, çoğu kişi tarafından sağlıklı bir şekilde yapılmadığı ve kalp durmasını tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiştir. Bunun yanında sağlık profesyoneli olsa bile başka bir yaşam bulgusuna bakmadan sadece nabız değerlendirmesi yapmak yanıltıcı olabilir.  Yavaş, zorlukla, iç çekme tarzında olan solunumun da (agonal solunum) etkisiz bir solunum olduğu ve kalp durmasının bir işareti olduğu düşünülmelidir. Agonal solunumlarda solunumun varlığı hakkında tereddüt yaşanıyorsa solunum yok olarak kabul edilmelidir. Çünkü bir kalp durmasında canlandırma uygulamalarının geciktirilmesi riskinin kalp durması olmayan bir kişiye suni solunum yapılması riskinden çok daha fazla olduğu ortaya konmuştur.  Kalp durmasının başlangıcında görülebilen nöbet benzeri hareketler de yanıltıcı olabilir. Nöbet durduktan sonra yapılan değerlendirmede uyarılara yanıt vermiyorsa ve solunumu yok veya normal değilse kalp durması olarak düşünülmelidir.  2)  Acil yardım çağrısının geciktirilmesi  Kalp durması belirtileri olan (tepkisiz ve normal solunumu olmayan) hasta için Yaşam Kurtarma Zincirinin ilk halkasını oluşturmak üzere acil yanıt sistemi (112) aktive edilmelidir. 112 acil çağrısının geç yapılması, acil yardım ekiplerinin ulaşımının gecikmesine dolayısıyla da profesyonel olarak yapılması gereken İleri Yaşam Desteği uygulamalarının da etkisinin azalmasına yol açabilir. Günümüzde telekomünikasyon sistemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşmasından dolayı, 112’yi aramak, yeniden canlandırma uygulamalarını geciktirmek anlamına gelmemektedir. Kritik süreçte zamanı iyi yönetebilmek için mümkünse hasta yanından ayrılmayıp 112’yi bir başka kişinin aramasını sağlamak veya başka kimse yoksa mobil telefonların handsfree (eller serbest) özelliğini kullanmak faydalı olacaktır. 3)  Göğüs kompresyonlarının (Kalp masajı) etkili yapılamaması  Kalp masajının yüksek kalitede yapılmasını sağlamak amacıyla göğüs basılarının sert bir zemin üzerinde, sternumun alt yarısına yani göğsün ortasına uyan bölgede, dakikada 100-120 bası olacak, göğsün en az 5 en çok 6 cm çökmesini sağlayacak ve her basıdan sonra göğsün geri çekilmesine izin verecek şekilde ve mümkün olduğunca en az duraklama ile uygulanması gerekir. Bu özelliklere uymayarak yapılan göğüs basıları, beyin ve diğer hayati organların yeterli düzeyde kanlanmasını sağlayamayacağı için etkili olmayac...

Aşırı iş yükü ve stresli çalışma koşulları nedeniyle çalışanlarda meydana gelen intihar olarak bilinen “karojisatsu” 1980’lerin ikinci yarısından bu yana Japonya’da bir toplumsal sorun haline gelmiştir. Uzun çalışma saatleri, ağır iş yükleri, iş denetiminin olmaması, rutin ve tekrarlanan görevler, kişiler arası çatışmalar, yetersiz ödüller, güvencesiz istihdam, örgütsel sorunlar işyerinde çalışanlar açısından psiko-sosyal tehlikeler haline gelmiştir.

Dalağın fonksiyonunun çeşitli durumlar sonucunda tamamen kaybına ya da cerrahi olarak çıkarılmış olmasına aspleni, dalağın normalden az fonksiyon göstermesine hipospleni adı verilmektedir. Dalak, lenfoid sisteme ait önemli bir organ olduğu için aspleni durumu, hastalara yaklaşım açısından önem arz eder. Splenektomi ameliyatları en sık dalak yaralanmaları nedeniyle planlanır. Fonksiyonel aspleni ise en sık orak hücreli anemide görülür, hastaların neredeyse tamamında yaşamın ilerleyen evrelerinde aspleni gelişmektedir. Bu durumlar dışında kronik karaciğer hastalıklarında, hemolitik anemilerde, talasemi, maligniteler, HIV enfeksiyonu, sarkoidoz, amiloidoz, Çölyak hastalığı, Whipple hastalığı, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi bazı hastalıklarda farklı derecelerde hipospleni veya aspleni söz konusu olabilir. Bu yazıda acil servise başvuran asplenik hastalara yaklaşımda dikkat edilecek noktalara değinmek istedim. ​1​ ​2​ ​3​ ​4​ İyi okumalar! Yapı ve Fonksiyon Dalak lenfatik sistemin en büyük organıdır. Diğer lenfoid organlardan farklı olarak korteks ve medullası yoktur. Beyaz pulpa, kırmızı pulpa, vasküler sistem ve destek dokudan meydana gelir. Bir dakikada toplam kalp debisinin %5'ini alır. Hem humoral hem de hücresel immünitede rol oynar. Antijen sunan hücreler ile immün yanıtı başlatır. Beyaz pulpadaki T ve B lenfositlerinin aktivasyonu ve proliferasyonu ile lökositlerin olgunlaşma ve yapım yeridir. Retiküloendotelyal sistemin bir parçası olarak, yaşlanan kan hücrelerini ve mikroorganizmaları uzaklaştırır. Opsonize edilmemiş bakterilerin ve Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae gibi kapsüllü bakterilerin uzaklaştırıldığı tek yerdir. Dalak ayrıca alternatif kompleman yolunda da rol oynar. Dalağın inflamatuar kaskadda ve pıhtılaşmada da önemli rolü vardır. Literatürde asplenik hayvanlarda sepsise gidişin ve sepsis mortalitesinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Ayrıca dalağın normal fonksiyonunun olmadığı hastalarda sitokin aktivitesinin, trombin seviyelerinin, trombosit sayı ve aktivitesinin arttığı; intravasküler hemolizin ve eritrosit membran anormalliklerinin görüldüğü bilinmektedir. Bu faktörler makrovasküler ve mikrovasküler tromboz riskini artırmaktadır. Aspleni Komplikasyonları Enfeksiyon Aspleni önemli enfeksiyon riskine neden olur, bu hastalarda sepsis ve enfeksiyona bağlı ölüm riski genel popülasyona göre 2-3 kat daha fazladır. Asplenik bir hasta enfeksiyon geliştirirse, sonraki 3 yıl boyunca başka bir enfeksiyon için 6 kat daha yüksek risk altındadır.  Riski azaltmak için yapılacaklar şunlardır: En önemli bileşen hasta eğitimidir. Hastalar enfeksiyon riskleri ve türleri, aşıların önemi ve ne zaman tıbbi yardıma başvurmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.   Aşılanma: Uygulanan aşılar arasında pnömokok, meningokok ve HiB aşısı bulunmaktadır. Splenektomi elektif planlanmışsa aşılamalar genellikle ameliyattan 10-12 hafta önce başlatılır, böylece tüm süreç elektif splenektomiden 2 hafta önce tamamlanır. Acil splenektomi yapılan hastalarda aşılar splenektomiden 14 gün sonra planlanmalıdır. Önerilen diğer aşılar arasında yıllık influenza aşısı da bulunmaktadır. Antibiyotik profilaksisi: Splenektomi sonrası yaklaşık 1 yıl boyunca hastalara antibiyotik profilaksisi verilmektedir. İmmünsüprese hastalara ve ciddi enfeksiyon öyküsüne sahip olanlara yaşam boyu profilaksi uygulanabilir. Profilakside genellikle penisilin V ve amoksisilin tercih edilmektedir. Gerekli durumlarda sefalosporinler, florokinolonlar veya makrolidler de kullanılabilir. Acil antibiyotikler: Ateş veya sistemik enfeksiyonu düşündüren semptomlar varlığında kullanılmak üzere hastanın yanında amoksisilin-klavulanat veya sefdinir içeren bir antibiyotiğin olması sağlanır. Bu gruplara alerjisi veya intoleransı olanlar için levofloksasin veya moksifloksasin önerilir. Hastaların acil antibiyotiğin bir dozunu hemen alıp acil servise başvurması gerekmektedir.

Akut ve Kronik Kalp Yetmezliğinin Tanı ve Tedavisine Yönelik 2021 ESC Kılavuzunun 2023 Odaklı Güncellemesi Bu yazımızda yakın zamanda yayımlanan ve 2021 yılı akut ve kronik kalp yetmezliğinin( KY) tanı ve tedavisine yönelik ESC kılavuzunun 2023 yılı güncellemesi​1​ olan yazının önemli noktalarını paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim. Önsöz Kılavuzlar, bir hastanın belirli bir durumuyla ilgili en iyi teşhis ve tedavi yaklaşımını önerip sağlık profesyonellerine yardımcı olmak amacıyla mevcut kanıtları değerlendirmekte ve özetlemektedir. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kılavuzları, ESC’nin belirli bir konudaki resmi konumunu temsil eder ve düzenli olarak güncellenir. ESC Kılavuzlarını formüle etmeye ve yayınlamaya yönelik ESC Politikaları ve Prosedürleri, ESC web sitesinde (https://www.escardio.org/Guidelines) bulunabilir. Bu kılavuzda kullanılan öneri sınıfları ve kanıt düzetleri Tablo 1 ve 2’de sunulmuştur. Tablo 1: Öneri Sınıfları  TanımKullanılacak ifadelerSınıf IBelirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, faydalı ve etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel görüş birliği.Tavsiye edilir veya belirtilirSınıf IIBelirli bir tedavi veya prosedürün yararlılığı/etkinliği hakkında çelişkili kanıtlar ve/veya görüş ayrılıkları.Sınıf IIaKanıtların/görüşlerin ağırlığı yararlılık/etkinlik lehinedir.DeğerlendirilebilirSınıf IIbYararlılık/etkinlik kanıt/görüşlerle daha az kanıtlanmıştır.Göz önünde bulundurulabilirSınıf IIIVerilen tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair kanıt veya genel görüş birliği.Tavsiye edilmez Tablo 2: Kanıt Düzeyleri Kanıt düzeyi AÇoklu randomize klinik çalışmalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler.Kanıt düzeyi BTek bir randomize klinik çalışmadan veya büyük, randomize olmayan çalışmalardan elde edilen veriler.Kanıt düzeyi CUzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, geriye dönük çalışmalar, kayıtlar. Giriş 2021 ESC Akut ve Kronik KY Tanı ve Tedavi Kılavuzu’nun yayınlanmasından bu yana, bir sonraki tam güncelleme öncesinde hastaların yönetimini değiştirebilecek randomize kontrollü çalışmalar yayınlanmıştır. Bu 2023 Odaklı Güncelleme, yeni kanıtlar nedeniyle KY tedavisi için önerilerdeki değişiklikleri ele almaktadır.  Akut ve Kronik KY Tanı ve Tedavi Kılavuzunun 2023 yılı güncellemesi için 2021 yılından itibaren yayımlanan makale ve derlemeler arasından ilgili olanlar incelenmiş ve sadece yeni veya değişmiş Sınıf I/IIa önerilerine yol açacak sonuçlar, öneri tablolarına dahil edilmiştir. Diğer ESC Kılavuzları'ndaki önerileri etkileyebilecek olan çalışmalar, uyumsuzluğu önlemek için dahil edilmemiştir.  Dahil edilen çalışmalar üzerinden Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFpEF)’nin tanımını, Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği (HFnEF) ve Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği (HFnEF) için sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) eşik değerini değiştirme konuları tartışılmıştır. HFpEF terimini korumaya ve bu terimle ilgili daha fazla değişikliği sonraki ESC Kalp Yetmezliği Kılavuzları'na bırakmaya karar verilmiştir. Sonuç olarak, 2021 ESC KY Kılavuzunun aşağıdaki bölümlerine ilişkin önerileri güncellemeye karar verilmiş: Kronik KY: Hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonuna sahip HF (HFmrEF) ve HFpEF Akut KY Komorbiditeler ve KY'nin önlenmesi. Kronik Kalp Yetmezliği 2021 ESC KY Kılavuzları, kronik KY sınıflandırmasını LVEF'ye göre kabul etmiştir (Tablo 3). Tablo 3: Azalmış ejeksiyon fraksiyonu, hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonu ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliğinin tanımı KY tipiHFrEF (Azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği)HFmrEF (Hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği)HFpEF (Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği)Kriterler1Semptomlar ± işaretlerSemptomlar ± işaretlerSemptomlar ± işaretler2LVEF ≤40%LVEF 41–49%LVEF ≥50%3  Artmış natriüretik peptidler de dahil olmak üzere,

Herkese merhabalar. Sporla yatıp sporla kalkan bir millet olma yolunda son hızla ilerlemeye devam ediyoruz. Özellikle spor ve sporcuya verilen değerin gün geçtikçe artmasında en büyük katkıyı kuşkusuz A milli kadın voleybol takımımız veriyor. Bu yazı vesilesiyle onlara da tekrardan büyük teşekkürü bir borç biliyor ve yazıma kaldığım yerden devam ediyorum. Giriş Voleybol takımımız başarıdan başarıya koşarken hemen hemen benzer tarihlerde Filipinler, Japonya ve Endonezya'nın ev sahipliğinde 2023 FIBA Dünya Kupası maçları oynandı. Milli takımımızın yer alamadığı turnuvada oldukça çekişmeli maçlar gerçekleştirildi. Şimdi sizleri yine bu turnuvada yer alan bir müsabakaya, Sırbistan ile Güney Sudan arasındaki maça götürmek istiyorum. Maçta Sırp basketbolcu Borisa Simanic rakip oyuncu ile ikili mücadele sırasında flank bölgesine dirsek darbesi aldı. Bir süre acı içinde yerde kalan Simanic oyuna devam edemedi. Hızlı bir şekilde hastaneye götürülen sporcunun durumunun ciddiyeti uzun uğraşlar ve takım doktorunun ısrarları doğrultusunda yapılan ileri tetkikler sonucunda daha da netlemişti. Simanic'in grade 5 renal travması vardı. Nefrektomi geçirdiği, operasyon sırasında 2 litreye yakın kan kaybının olduğu ve ciddi bir kan replasman sorunu da yaşadığı öğrenildi. Simanic korkunç bir spor travması yaşamıştı. Spor müsabakalarında çok da sık görmediğimiz,  en azından bu evrede karşılaşmadığımız renal travmayı gelin hep birlikte inceleyelim.  Sporcularda Renal Yaralanmalar Sporcularda görülen renal yaralanmalar hem travmatik hem de atravmatik mekanizmalarla meydana gelmektedir. Atravmatik mekanizma  genellikle yoğun egzersiz nedeniyle görülmektedir. Bu mekanizma sonrası sporcularda en sık gördüğümüz bulgular hematüri ve proteinüridir. Proteinüri genellikle renal hasar gelişmeden spontan düzelmektedir. Genellikle egzersize bağlı gelişmektedir​1​. Egzersize bağlı görülebilen bir diğer bulgu ise hematüridir. Altta yatan renal patoloji olmadığı sürece Hematuria tipik olarak 24-48 saat içinde düzelmektedir​2​. Travmatik böbrek yaralanmaları ise künt karın travması veya delici yaralanma sonucu ortaya çıkabilmektedir. Bu durumlarda en sık görülen bulgu mikroskobik hematüridir. İlişkili hipotansiyonun veya makroskopik hematürinin bulunmadığı durumlarda daha ileri görüntülemeye nadiren ihtiyaç duyulmaktadır​3​. Spor İlişkili Hematüri Bilinen bir travma olmadan egzersiz sırasında görülen hematüriye egzersize bağlı hematüri denilmektedir. Literatürde bu patoloji için kullanılan diğer isimler ise spor hematürisi, atletik psödonefrit ve stres hematürisi şeklindedir​4​. Egzersiz sonrasında sporcularda  ortaya çıkabilen hematüri sıklıkla futbol, boks gibi temaslı sporlarda görülmektedir. Ancak koşma, kürek çekme, yüzme gibi temassız sporlarda da ortaya çıkabilir. Hematüri şiddeti, egzersiz süresi ve  egzersiz yoğunluğuna göre değişebilmektedir. Egzersize bağlı hematürinin fiziksel aktivite sonrasında genellikle spontan düzelmesi beklenmektedir. Mikroskobik hematüri ise hem sporcularda hem de sporcu olmayan popülasyonda görülebilmektedir. Genel olarak asemptomatik mikroskobik hematüri prevalansı, popülasyonun yaş ve cinsiyetine bağlı olarak %0,19'dan %21'e kadar değişebilmektedir​5​.   Sporcularda bildirilen prevelans genellikle daha yüksektir. Özellikle yüzücüler ve atletizm sporcularında ortalama %80 oranında hematürinin görülebildiği yapılan birçok çalışmayla gösterilmiştir​4​. Sporla ilişkili olduğu belirlenen asemptomatik mikroskobik hematüride, egzersiz veya spor katılımının kısıtlanmasına gerek yoktur.  Ancak altta yatan böbrek hastalığı ve böbrek fonksiyon bozukluğu saptanan  sporcuların ise tedavi süresince spor müsabakalarına katılmaması sağlanmalı ve böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir​6​. Spor İlişkili Proteinüri Egzersiz sırasında böbrek fonksiyonunda meydana gelen fizyolojik değişiklikler proteinüri, hematüri, böbrek kan akışında azalma ve glomerüler filtrasyon hızında azalmaya neden...

Vena kava superior sendromu (VKSS), vena kava superiordaki (VKS) kan akışının kısmen veya tamamen engellenmesinden kaynaklanan klinik belirti ve semptomlar topluluğudur ve onkolojik acillerden biridir. Bu tıkanıklık genellikle damar duvarındaki bir trombüsten veya dıştan bası yapan tümör infiltrasyonundan kaynaklanır. Vena kava superior, sağ ve sol brakiyosefalik venlerin birleşmesiyle oluşur ve kanı baş, boyun, üst ekstremiteler ve gövdeden kalbe geri döndürmekle görevlidir. Malignite, vena kava superior tıkanıklığının en yaygın nedenidir ve vakaların yaklaşık %70'ini oluşturur ​1​ . Ancak son zamanlarda santral venöz kataterlerden ve kalp pili veya defibrilatör elektrotlarından kaynaklanan cihazla ilişkili VKS sendromu insidansı artmaktadır ​2​ . VKSS'nin klinik prezantasyonu kollateral damarların tıkanıklık ve oluşum şiddeti, yeri ve başlama hızına bağlı olarak değişir. En yaygın başvuru semptomları yüz ve boyun ödemi, boyun ve göğüs damarlarında genişleme, gözlerde sulanma ve özellikle öne eğilirken baş dönmesidir. Hastalar ayrıca nörolojik (baş ağrısı, bulanık görme, bilinç düzeyinde azalma), laringofaringeal (dilde şişlik, nefes darlığı), üst ekstremitelerde ödem ve fasiyal (konjonktival/periorbital ödem) semptomlarla başvurabilir ​3​ . Hastalar ayrıca tipik olarak sırtüstü pozisyonda semptomlarının kötüleştiğini tarif ederler. Yönetimde başlangıç olarak basıncı azaltmak için baş elevasyonunu içerir. Tedavi ise tıkanıklığın nedenine, semptomların ciddiyetine ve süresine bağlıdır. Geçmişte özellikle hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda radyasyon tedavisi (RT) birinci basamak tedavi olarak kabul edilirken, son yıllarda klinik semptomların daha az komplikasyonla hızla düzelmesini sağlamak için endovasküler tedavi öncelikli veya RT ile kombinasyon halinde daha sık kullanılmaktadır ​4​ . Patofizyoloji Vena kava superior, çeşitli patolojik mekanizmalar tarafından hasara duyarlı ince duvarlar içeren düşük basınçlı venöz sistemin bir parçasıdır. Bu mekanizmalar, bozulmuş damar anatomisi, bozulmuş venöz akış ve azalmış damar duvarı bütünlüğü olmak üzere üç kategoriye ayrılabilir. VKS’de kan akışı tehlikeye girdiğinde akışı kalbe geri döndürmek için kollateral damarlar oluşabilir. Tıkanma bölgesine bağlı olarak kollateraller intratorasik veya ekstratorasik olabilir. En önemli yol azigos sistemidir. İkincisi azigos, hemiazigos ve aksesuar hemiazigos damarlarından oluşan ağdır. Obstrüksiyonun seviyesine bağlı olarak kollateral ağlar ve dolayısıyla semptomlar değişecektir ​5​ . Figür-1 . Vena Kava Superior Sendromunda kollateral venöz sistemin şematik gösterimi Azigos ven arkının birleşim yerinin altındaki VKS tıkanıklığı, azigos sistemi tarafından doğrudan ve dolaylı şant yapılmasına neden olur. Doğrudan olarak azigos sisteminden IVC’ye akımı iletecektir. Dolaylı şant ise perikardofrenik damarlardan geçecek ve ikincil olarak azigos sistemi ve IVC'ye özofageal, diyafragmatik, mediastinal ve bronşiyal damarlar yoluyla bağlanacaktır. Azigos ven arkının üzerindeki VKS tıkanıklığı veya bir taraftaki brakiyosefalik venin tıkanıklığı, supra-sternal venöz anastomozlarına neden olarak esasen transvers kontralateral şanta izin verir ve anterior ve eksternal juguler venler, tiroid damarları tarafından doğrudan ve dolaylı olarak anastomoz edilir. Posterior anastomozlar ayrıca vertebral damarlar ve spinal pleksuslar ile de mevcuttur. Bu derivasyonlarla kan, superior interkostal damarlardan azigos sistemine ve tıkanıklığın altındaki VKS'ye akacaktır. Bu detaylı anatomik bilgileri özellikle anlatma sebebim; VKSS'nin neden sadece bir brakiyosefalik ven tıkandığında gelişmediğini anlatmak ve ayrıca tıkanıklık seviyesi azigos sisteminin altındaysa neden semptomların genellikle daha az şiddetli olduğunu açıklamaktı. Daha kolay ve kısaca özetlemek gerekirse alttaki figürü inceleyebilirsiniz: Figür 2. VKS obstrüksiyonu anatomik olarak sınıflandırılması (A) Sol veya sağ brakiyosefalik damarları içeren VKS'nin tık...

Median arkuat ligament sendromu (MALS); çölyak arterin median arkuat ligaman tarafından basısına bağlı ortaya çıkan kronik, tekrarlayan karın ağrısı olarak tanımlanır. Literatürde çölyak eksen sendromu, çölyak arter bası sendromu, Harjola-Marable sendromu ve Dunbar sendromu olarak da adlandırılır. Klinik olarak yemeklerden sonra oluşan karın ağrısı, istenmeyen kilo kaybı ve bazen de karın bölgesinde üfürüm üçlüsü ile kendini gösteren, nadir görülen bir hastalıktır. Tanıya sıklıkla diğer batın içi hastalıların dışlanması ile ulaşılır.  Tarihçe Çölyak arter basısı 1917'lerde Dr. Benjamin Lipshutz tarafından tespit edilmiş, ancak isimlendirilmesi 1963 yılında Dr. P.T. Harjola​1​ ve 1965 yılında Dr. J. David Dunbar ve Dr. Samuel Marable​2​ tarafından yapılmıştır. Epidemiyoloji Normal sağlıklı bireylerde de median arkuat ligament, çölyak arterin önünden geçerek onu bir ölçüde basıya uğratır. Yapılan otopsi sonuçlarında her üç olgunun birinde bu bulgu izlenmişken​3,4​, yapılan başka çalışmalarda %10-24'ünde çölyak arterin basısı tespit edilmiştir. ​5​ Ancak bu kişilerin sadece %1'inde semptom bildirilmiştir.​5​ Pediyatrik popülasyonda​6​ da görülebilen MALS, en sık 30-50 yaşları arasında​7​ ve 4:1 oranında daha çok kadınlarda izlenir.​8​ Özellikle zayıf bireylerde görülme olasılığı yüksektir. ​8​ Anatomi ve Patofizyoloji Anatomi Medial arkuat ligaman (MAL), diyaframın altındaki fasyada bulunan, psoas majör kası boyunca uzanan ve birinci veya ikinci lomber vertebranın yan tarafına medial olarak bağlanan tendinöz bir arktır.​9​ Bu fibröz ark içinden; aort, torasik kanal ve azigos ven geçer ve aortik hiatusun ön yüzünü oluşturur. MAL genellikle çölyak arterin dallanma noktasının üzerinde aorta ile temas eder. Bununla berber; normal bireylerin yaklaşık dörtte birinde MAL, çölyak arterinin önünden geçerek çölyak arterini ve çölyak ganglionları gibi yakındaki yapıları sıkıştırabilir.​5​ Patofizyoloji Medain arkuat ligament sendromunun etiyolojisi ve patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır; ancak, hem iskemik hem de nöropatik mekanizmalarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Tipik olarak, çölyak arter abdominal aortadan; median arkuat ligamanın altında T11 ve L1 arasında dallanır, ancak lokalizasyonunda değişik varyasyonlar rapor edilmiştir.​10​ Çölyak arterin daha yüksek bir orijine sahip olmasının veya median arkuat ligamanın daha aşağı yapışmasının MALS'na sebep olabileceği düşünülmektedir.  MALS'nda; çölyak arter, median arkuat ligamanın altında sıkışarak mide, duodenum, karaciğer ve diğer organlara kan akışını azaltır. Ek olarak MAL, çölyak arteri çevreleyen sinir demetini sıkıştırarak sinir lifi tahrişine neden olarak karın ağrısına neden olur. Çölyak arter sıkışması aynı zamanda sinir fonksiyon bozukluğuna bağlı olabilen gecikmiş mide boşalmasıyla da ilişkilendirilebilir.​7,11​ Bu yapısal anomali konjenital, karın travmasına bağlı edinsel veya karın veya omurga cerrahisine sekonder olabilir.​12,13​ Bazı bireylerde Ehler-Danlos sendromu gibi bağ dokusu bozukluklarıyla ilişkilendirilmiştir.​14​ Yaklaşım Semptomlar Medain arkuat ligament sendromu olan hastalar, çoğunlukla epigastrik bölgede yer alan, değişen derecelerde yemek sonrası karın ağrısı bildirirler. Karın ağrısı en sık görülen semptomdur. Çoğunlukla yemek sonrası görülse de, egzersiz sonrası​15​ ve bazen istirahat halinde de görüldüğü bildirilmiştir.​16,17​ Ağrı karakteri değişkenlik gösterir; aralıklı ya da devamlı olabilir.​2​ Karın ağrısı pozisyon ile değişebilir; öne doğru eğilerek veya dizleri göğse doğru çekerek rahatlayabilir.​18,19​ Bazı hastalarda gecikmiş mide boşalması semptomları vardır.​7,11​ Hastaların %50'sinde istemsiz kilo kaybı (>20 kilo) bildirilmiştir.​2,17,20​ Karın ağrısı dışında hastalarda bulantı, kusma ve ishal de rapor edilmiştir.​15,20​ Fizik Muayene Fizik muayene genellikle normaldir. Bazı hastalarda kilo kaybı belirgin olabilir ya da epigastrik hassasiyet mevcut olabilir.

Karotid blowout sendromu (Carotid Blowout Syndrome-CBS), baş ve boyun kanseri tedavisi gören hastalarda ortaya çıkan nadir fakat korkulan bir komplikasyondur. CBS, baş ve boyun kanseri hastalarının rezeksiyonu sonrasında, tekrarlayan veya ikinci primer tümör için yeniden ışınlama sonrasında, karotis arter duvarının doğrudan tümör invazyonu veya bu faktörlerin bir kombinasyonu nedeniyle ortaya çıkabilen arteriyel duvar nekrozunun bir sonucudur.​1​ CBS'nin kesin sıklığı bilinmemekle birlikte, ilerlemiş baş boyun kanseri hastalarında görülme sıklığı %4,5 ile %14 arasında değişmektedir.​2​ Mortalite %40’lar civarındadır​3​ ve tekrarlanan radyasyon tedavisi sonrasında CBS gelişen hastalarda %76’ya ulaşmaktadır. ​4​ Serebral iskemi, geçici iskemik atak ve hemiplejiyi içeren nörolojik sekeller yaklaşık %25-60'tır.​2​ Erken dönemde hastalara tanı konulması, endovasküler işlemlerin planlanması mortalite ve morbiditeyi azaltan en önemli faktördür. Dolayısı ile acil servis hekiminin CBS’ye karşı farkındalığı yüksek olmalıdır. ​3​ CBS, common karotid arteri (CCA) ve internal karotid arteri (ICA) içerebilir. Fonksiyonel olarak üç tipe ayrılır. Birinci tipte karotid arter yumuşak dokudaki ve ciltteki defektlere bağlı olarak fizik muayene ile ya da görüntüleme yöntemleri ile görünür hale gelmiştir, bu tip kanama olacağının habercisidir. İkinci tipte spontan olarak duran ya da baskı ile kontrol altına alınabilen kanamalar mevcuttur. Üçüncü tipte ise masif kanama olmaktadır, kanama kontrolünü sağlamak zordur ve erken müdahale edilmediği sürece ölümcüldür (Şekil 1). Karotid Blowout Sınıflaması: Tip 1: Asemptomatik, görünür haldeki karotid arter; tip 2: spontan olarak ya da baskı ile duran aralıklı kanamalar; tip 3: kontrol edilemeyen kanamalar, hızlı müdahale edilmezse ölümcüldür. ​5​ Tip 1 CBS sıklıkla onkoloji polikliniklerinde tanı alır ve erken dönemde girişimsel işlemlerle kontrol altına alınmaya çalışılır. Tip 3 CBS sıklıkla ölümcüldür, hastalar acil servislere varamadan kaybedilirler. Sıklıkla acil serviste tip 2 görülmektedir. Risk Faktörleri Radyasyon: Boyuna radyasyon tedavisi CBS ile ilişkili ana risk faktörüdür, riski 7 kat arttırdığı düşünülmektedir.​6​ Radyasyon, tromboz, erken ateroskleroz ve arterin adventisyal tabakasında hasar ile ilişkili olan serbest radikaller üretir. Bu da arteriyel duvarın zayıflamasıyla birlikte iskemi ile sonuçlanır, bu da psödoanevrizma oluşumuna ve sonuçta rüptüre yol açar. Cerrahi: Üst solunum-sindirim sisteminin mukozal yüzeyine girişi içeren boyundaki cerrahi işlemler CBS riskini arttırır. Adventisyal tabaka karotid artere kan akışının çoğunu sağladığı için, boyun diseksiyonu sırasında karotis kılıfına yapılan müdahaleler arteriyel duvar nekrozuna yatkınlığı arttırır. Bunun dışında bu beslenmeyi bozan , bakteriyel enfeksiyonlar ve farengo-kütanöz fistüller gibi durumlar da CBS riskini arttırabilir. Bunun dışında ileri yaş, nodal metastaz, iyatrojenik olarak mekanik arter yaralanmaları, yara iyileşmesindeki bozuklukların (diyabet, kortikosteroid kullanımı, kontrolsüz hipertansiyon gibi) da riski arttırdığı bilinmektedir. Hasta Yönetimi Acil servise başvuran her hastada olduğu gibi ilk yapılması gereken şey ABC kontrolüdür. Yoğun kanama nedeniyle hava yolu güvenliği sağlanmalı, gerekirse erken entübasyon planlanmalıdır. Kanama ilk olarak bası ile kontrol altına alınmalıdır. Fazla miktarda kan kaybına bağlı olarak kan ürünü replasmanı erken dönemde planlanmalı, kan bankası ile iletişime geçerek masif transfüzyona karşı hazırlıklı olunmalıdır. Carotid bölgesindeki kanamaya bağlı olarak carotis sinüs disfonksiyonu gelişebilir ve aritmiler görülebilir, bu riske karşı hastalarda ritim monitorizasyonu yapılmalıdır. ​3​ Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra tanısal tetkikler uygulanmalıdır. CBS yönetimi multidisipliner olarak yönetilmelidir ve bu ekipte baş-boyun cerrahları, kalp damar cerrahları ve girişimsel radyologlar bulunmalıdır.

Acil servis başvurularının %4 ila 10'unu akut karın ağrısı oluşturmaktadır. Karın ağrısının tanısal sürecinde kullanılan batın grafilerinin doğru endikasyonla planlanması ve uygun değerlendirilmesi adına bu yazıyı kaleme almak istedim.​1​ ​2​ ​3​ ​4​ İyi okumalar dilerim. Sık Kullandığımız Batın Grafileri Batın grafileri, karın anatomisinin değerlendirmesi ve potansiyel patolojilerin belirlemesi için farklı pozisyon ve tekniklerle elde edilir. Optimal bir grafide diyafram seviyesinden pelvise kadar tüm karnın görülmesi gerekir. Genellikle anteroposterior (AP) teknik tercih edilir. Yatarak ve ayakta çekilen batın grafileri, sol ya da sağ lateral dekübit grafileri ve oblik grafilerin yanında baryum gibi kontrast maddelerin içirilmesi ile elde edilen grafi türleri vardır. Acil serviste kullandığımız batın grafileri ise şunlardır: Yatarak Direkt Batın Grafisi Hasta sırtüstü uzanırken çekilir. Direkt üriner sistem grafisi olarak da adlandırılır. Böbrekler, üreterler ve mesanenin değerlendirilmesi için kullanılır ancak acil tıp pratiğinde kullanımı nadirdir. Ayakta Direkt Batın Grafisi Hasta ayakta veya dik otururken çekilir. Bu görüntü mide veya bağırsak gibi içi boş organların perforasyonlarını gösteren batın içi serbest havayı tespit etmek için yararlıdır. Hasta dik pozisyondayken karın boşluğunda serbest hava yükselir ve diyaframın altında birikir. Diyafram altındaki serbest hava ayakta çekilen akciğer grafisinde de görselleştirilebilir. Sol Lateral Dekübit Grafi Bu görüntüde hasta sol tarafına yatar ve X-ışınları hastanın sağından sol tarafına yatay olarak yönlendirilir. Karaciğer kenarı boyunca biriken serbest havanın tespit edilmesi için kullanılır. Daha çok ayakta/oturarak grafi çekilemeyen hastalarda tercih edilir. Batın Grafilerinde Normal Anatomik Yapılar Normal anatomik yapılara ait gölgeler aşağıdaki gibidir: Case courtesy of Sachi Hapugoda, Radiopaedia.org, rID: 56646 Batın grafisinde ince ve kalın bağırsağı ayırt etmek için kullanabileceğiniz ipuçları şunlardır: İnce bağırsak genellikle daha merkezi bir konumda bulunur ve kalın bağırsak onu çevreler. Loop sayısı ince bağırsaklarda daha fazladır. İnce bağırsak mukozal kıvrımları valvula conniventes olarak bilinir ve bağırsağın tüm çapı boyunca görülebilir. Kalın bağırsak duvarındaysa haustra olarak bilinen lümene doğru çıkıntı şeklinde uzanan yapılar bulunur ve kolonun tüm çapını kaplamaz. Haustralar valvula conniventes'ten daha kalındır. Dışkı, içinde sıkışan gaz nedeniyle benekli bir görünüme sahiptir çoğunlukla kolonda görülür. İnce bağırsak maksimum çapı 3 cm civarında iken kolonda bu sınır 6 cmdir. Çekum maksimum sınırı da 9 cm olduğu için ölçüm sınırları 3-6-9 kuralı ile akılda daha kolay tutulabilir. Ne Zaman Direkt Grafi? Diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla pratik ve erişilebilir olduğu için sık tercih edilmesine rağmen batın grafisinin terapötik karar vermeye katkıda bulunup bulunmadığı tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda tanıya yardımcı patolojik bulgu oranı %10 civarında belirtilmiş, duyarlılığının ve negatif prediktif değerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle birçok çalışma, gereksiz istemlerin sayısını azaltmayı ve karın grafilerinin yalnızca belirli endikasyonlar için istenmesini önermektedir. Bunlar; bağırsak obstrüksiyonları, ileus, gastrointestinal perforasyon, yabancı cisim yutulması gibi klinik endikasyonlardır. Gastrointestinal Perforasyon Genel olarak grafilerin gastrointestinal perforasyonlardaki duyarlılığı %50-90 oranında değişmektedir. Doğru radyografik teknik kullanarak ve klinisyenin deneyimiyle ayakta veya sol yan dekübit batın grafisinde 1 mL kadar az miktarda serbest gazın saptanması mümkün olabilse de son yıllarda BT'nin perforasyonun değerlendirilmesinde önemi artmıştır. Perforasyon şüphesinde ayakta akciğer/batın veya sol lateral dekübit grafileri ilk basamak tetkik olarak kullanılabilir. Perforasyonlar iskemik (obstrüksiyon, nekroz),

Senkop, iyileşmenin spontan olduğu, postural tonus kaybıyla ilişkili ani, kısa süreli bilinç kaybıdır. Çocukların yüzde 15'e kadarı ergenlik döneminin sonundan önce senkop atağı yaşamaktadır. Çocuklarda senkop olaylarının etiyolojisi çoğunlukla iyi huylu olsa da senkop, ani ölüm potansiyeli olan daha ciddi (genellikle kalp) hastalıkların bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.

Akut beyin hasarı (ABH), invaziv mekanik ventilasyon (MV) gerektirebilecek travmatik beyin hasarı (TBH), subaraknoid kanama (SAK), intraserebral kanama ve hipoksik iskemik beyin hasarı gibi farklı alt türleri kapsayan heterojen bir kliniktir. Her bir klinik senaryoda hasta için optimal MV ayarlarının yapılması bazı zorluklar içermektedir. ABH hastalarında genellikle ventilatör desteği için primer bir solunum endikasyonu olmaz ancak sıklıkla spontan soluyabilmelerine rağmen uzun süreli MV ihtiyacı gelişir. Beyin ve solunum/ventilasyon arasındaki karmaşık ilişkiyi daha iyi anlamak ve uygun solunum desteği sağlamak bu hastalarda kritik öneme sahiptir. Bu yazıda ABH hastalarında solunum problemlerinin patogenezi ve güncel literatür ışığında spesifik durumlarda önerilen yaklaşımların özetinin sunulması amaçlanmıştır. Ayrıca konu ile ilgili Sayın Haldun Akoğlu’nun “Travmatik Beyin Hasarında Entübasyon” yazısına da buradan ulaşabilirsiniz. 1. Akut Beyin Hasarında Solunum Problemleri Patogenezi Beyin sabit hacimli bir kemik yapı ile çevrilidir ve beyin hacmini etkileyen herhangi bir değişiklik, kafa içi basıncında bir artışa ve belli bir eşiğin üzerinde kan akışının bozulmasına yol açar. Beyin perfüzyonu, serebral kan akışını sistemik basınç ve metabolizmadaki değişikliklere karşı dengede tutan serebral otoregülasyon mekanizmaları tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir. PaCO2 düzeyinde değişiklikler serebral otoregülasyonu etkiler. Hem hipokapni hem de hiperkapni, sırasıyla vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon yoluyla perfüzyonda azalmaya yol açarak serebral iskemiyi indükleyebilir. Hiperkapni bu yolla intrakraniyal basınç artışına da yol açabilmektedir. 1.1. Disregüle Solunum Merkezi Fonksiyonları ABH'de solunum disfonksiyonu yaygındır ve solunum merkezlerinin bozulan işlevlerine bağlı solunum paternlerinin düzensizliğinden veya akut akciğer hasarından kaynaklanabilmektedir. Beyin sapı, solunumun düzenlenmesinden sorumlu solunum merkezlerini içerir. ABH'de solunum merkezleri beyin sapına doğrudan hasar yoluyla veya dolaylı olarak intrakraniyal basınçta artış ve serebral kanama veya ödem nedeniyle kitle etkileri yoluyla solunumu etkileyebilmektedir.   Beyin omurilik sıvısında veya beyin dokusunda PaCO2 artışı ve düşük pH CO2'yi stabilize etmek için solunum tepkisini düzenler. Karotid cisimde ve akciğerlerde bulunan periferik kemoreseptörler ise merkezi kemoreseptörlerin duyarlılığını ve eşiğini değiştirerek solunum dürtüsünü etkiler. Ek olarak, akciğer mekanoreseptörleri, akciğer şişmesi ile aktive olan gerilme reseptörleridir ve Hering-Breuer inhibitör refleksi sırasında inspirasyonu sonlandıran merkezi kemoreseptörleri inhibe eder. Bu solunum düzenleyici yolaklar yalnızca asidoz, hipoksemi, hiperkarbi ve/veya atelektazi gibi mekanik bir sebeple değil primer beyin hasarı nedeniyle de tehlikeye girebilmektedir.​1​ 1.2. Akut Akciğer Hasarı ABH, hasar görmüş solunum merkezi dışında, nörojenik pulmoner ödem (NPÖ), akciğerde inflamasyon, akut respiratuar distres sendromu (ARDS), aspirasyon pnömonisi, ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP) ve kontüzyon gibi akut akciğer hasarı ile de solunum sıkıntısına yol açabilmektedir. NPÖ ile en sık ilişkili ABH; SAK, anevrizma rüptürü ve TBH olarak bilinmektedir. NPÖ tipik olarak başka herhangi bir solunum yetmezliği nedeni olmaksızın her iki akciğerde diffüz infiltratlarla solunum sıkıntısı, hipoksemi ve bilateral alveoler opasitelerin varlığı ile karakterize edilir Bu nedenle NPÖ, ARDS gibi akut hipoksemik solunum yetmezliğinin en şiddetli formuna benzer ancak farklı bir patofizyolojiye sahiptir.​2​ Tipik olarak, artmış intrakraniyal basınç varlığında, hipotalamus preoptik çekirdeğinin bazal kısmı ve periventriküler sistem gibi anatomik bölgelerden masif bir nöral sempatik deşarj meydana gelir. Bu merkezi sempatik deşarj pulmoner ve sistemik vazokonstriksiyona veya vasküler permeabilitede bozulmaya neden olarak pulmoner ödemi tetikler.

AMAX4, Dr. Ben ve Tamara McKenzie tarafından anafilaksi ve astıma bağlı mortaliteyi azaltmaya ve önlemeye adanmış bir girişimdir. Onları bu girişime iten olay ise oğulları Max’in 15 yaşında gıda anafilaksisine bağlı olarak gelişen bronkospazm/astım atağı sonrasında meydana gelen hipoksik beyin hasarından ölmesiydi. AMAX4 algoritmasının hedefi, Avustralya'da ve dünyanın dört bir yanındaki hastanelerde, hipoksik anafilaksi ve astımı tedavi ederken kritik bakım standardlarının oluşturulması... Max'in Hikayesi 2021'de Avustralya'nın Victoria kentinde, Max gıda anafilaksisi geçirerek hastaneye kaldırılmış. Öncesinde Ambulansı kendi aramış, geldiklerinde astım atağı olduğunu düşünen sağlık ekibine Anafilaksi geçirdiğini düşündüğünü gerekçeleriyle anlatmış (Arrestden 28 dk önce). Göreve başlayalı henüz 4 hafta olan paramedik, ilk IM adrenalin dozunu bundan 10 dk sonra uygulamış. 2 dk sonra damar yolu açılmış. İlk dozun 5. dk'sında 2. IM adrenalin dozu uygulanmış. Bir dakika sonra oda havasında spo2'si 80'lere düşen Max'e 2 nebül verilmiş. Ara ara verilen oksijen altında saturasyonu düzelmemiş, ancak kısa kısa konuşabiliyormuş. Arreste 12 dk kala ambulansa alınmış. Artık ajitasyon gelişen hastaya kesintisiz oksijen ve nebül başlanabilmesi 8 dk sürmüş. Arreste 3 dk kala, Max; oksijen altında spo2 70'lerdeyken, paramediklere normal bir sesle öleceğini söylemiş. Bu esnada hiçbir havayolu tıkanıklığı bulgusu yokmuş. 14:25'te respiratuvar arrest gelişmiş. 0,5 mg IM adrenalin tekrar uygulanmış. Balon valve maske ile solutulmaya başlanmış. 0,5 mg IV adrenalin verilmiş. Hastanın rengi düzelmiş. Aynı dakikada tam donanımlı büyükşehir hastanesine vardığında, kollarını hareket ettiriyormuş ve balon valve maske ile alana alınmış. Tam 15 dakika sonra, 14:40'ta, GKS 3 ve yanıtsız görülmüş. 0,5 mg IM adrenalin ve midazolam uygulanmış. Bu sırada KTA: 130/dk, TA: 168/89 mmhg ve spo2: %43'müş. Sonraki 7 dk aspirasyon, mavi kod ekibinin çağırılması ve 5 mcg/dk adrenalin infüzyonuna başlanması ile geçmiş. 14:55'te KTA 44/dk kardiyak arreste gidiş görülünce, entübasyon denenmiş, başarısız olunmuş. 2 dk sonra Max'in hekim olan babası yanına gelmiş ve asistolide olduğunu anlamış. Roküronyum uygulanmış. İkinci ET entübasyon denemesi de başarısız olmuş. Baba ekip lideri rolüne geçerek cerrahi havayolu açılmasına karar vermiş. 2 dk içerisinde cerrahi havayolu uygulanmış. 3 dk sonra, 15:05'te spontan dolaşım sağlanmış. Ancak toplamda 10 dk kadar hipoksik asistolide kalmış olmuş. AMAX4 En başından sonuna kadar sadece yaklaşık 80 dk süren bu trajik hikayede; çeşitli nedenlerle süreçte yaşanan aksaklıklar ve buna bağlı yetersiz acil sağlık hizmeti, Max'in geri döndürülemez beyin hasarına maruz kalmasına ve sonunda hayatını kaybetmesine neden olmuş. Bu trajediyi yaşayan çift, acil ve kritik müdahalelerin dramatik sonuçlar doğurabildiği durumlardan olan anafilaksiye klinisyenlerin doğru şekilde müdahale edebilmeleri için AMAX4'ü geliştirmişler. AMAX4; sağlık görevlileri, doktorlar ve hemşireler dahil olmak üzere, kritik bakımla ilgilenen tüm profesyonellerin, anafilaksi ve katastrofik hipoksik arrestlerin diğer nedenlerinin acil yönetimi için uzman bir bakım standardı sağlamayı amaçlıyor. Öncelikli amaç; klinisyenlerin astımı anafilakside ölüm için bir risk faktörü olarak kabul edebilmelerini, astımın dakikalar içinde kötüleşebileceğini, arrest öncesi tedaviyi nasıl optimize edebileceklerini anlamalarını ve bir AMAX4 algoritmasında rahatça kullanabilmelerini sağlamak. Algoritmayı kimler kullanmalı? Bu algoritma, endotrakeal entübasyon yapabilenler veya sağlık görevlileri, doktorlar ve hemşireler dahil entübasyon ekibinin bir parçası olan tüm profesyoneller için geçerlidir. Entübasyon yapmayan klinisyenlerin, kritik astım/anafilaksi veya ciddi hava yolu tıkanıklığı olan kişilerde başarısız olmadan önce ne kadar süreyle BVM ventilasyonunun oksijen sağlayabileceğinin bilinmediğini anlamaları gerekir. ...

Merhaba! Bugün sizlere 2023 Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC) Akut Koroner Sendrom (ACS) kılavuzunun son bölümünün Türkçe özetini paylaşacağım. Her ne kadar bazı noktalar acil servis işleyişimizle doğrudan ilişkili olmasa da, bu kılavuzun akut koroner sendromun akut tedavisinden uzun dönem tedavisine ve diğer önemli konulara odaklandığı bölümü, hakkında bilgi sahibi olmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Bu son bölüme başlamadan önce, kılavuzu baştan sona okuyarak önemli noktaları vurgulayarak özetini çıkaran acilci.net ekibine teşekkür etmek istiyorum. Haydi başlayalım.. Not: Kılavuzda yer alan Kanıtlardaki boşluklar (16. Gaps in evidence) ve 'Ne yapmalı' ve 'Ne yapmamalı' (18. ‘What to do’ and ‘What not to do’ messages from the Guidelines) tabloları bu hafta içi eklenecektir.

Giriş 26 Ağustos 2023’te yayınlanan 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzunun​1​ bölümlerini özetlemeye devam ediyoruz. 6. Bölümde Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimi, Obstrüksiyon olmayan koroner arterlerde gelişen miyokard enfarktüsü ve Özel durumlar bölümlerini özetleyeceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimi Akut Koroner Sendrom (AKS) hastalarının yaklaşık yarısında çoklu damar tutulumu mevcuttur.  Enfarktüsle ilişkili olmayan arter tutulumlarında hastalığın yönetimi klinik duruma bağlı olarak değişmektedir. Kardiyojenik şokla komplike olan akut koroner sendromda çoklu damar hastalığının tedavisi AKS hastalarının %4-11 kadarında kardiyojenik şok meydana gelebilir ve tam koroner tıkanıklık varlığında daha sık görülür. İskemi ile ilişkili kalp yetmezliği (KY), akut şiddetli mitral yetersizliği ve mekanik komplikasyonlar AKS'de kardiyojenik şoku hızlandıran başlıca nedenlerdir. Başvuru şekli ne olursa olsun (örn. ST segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri olsun veya olmasın), bu hastalar mümkün olan en kısa sürede, deneyimli uzmanlar (Şok Ekibi) tarafından desteklenen, invaziv koroner anjıografinin (ICA) uygulanabileceği üçüncü basamak bir bakım merkezine transfer edilmelidir. Kardiyojenik şok ile komplike olmuş akut MI hastalarında acil koroner anjiyografi ve mümkünse Perkutan koroner girişim (PCI) önerilmektedir. Koroner anatomisi PCI'ya uygun olmayan hastalarda acil CABG önerilmektedir. Acil CABG uygulanan hastalar için, ameliyat öncesi klinik duruma (örn. yaş, komorbiditeler, elektrolit bozukluğu, risk altındaki miyokardın boyutu, iskemi süresi) dayalı olarak uygun perioperatif stratejiler (özellikle profilaktik veya isteğe bağlı mekanik dolaşım desteği ile ilgili olarak) düşünülebilir. Şekil 1, AKS ve Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimine yönelik algoritmayı göstermektedir. ŞEKİL 1: AKS ve Çoklu damar tutulumu olan hastaların yönetimine yönelik algoritma Çoklu damar koroner arter hastalığı olan akut koroner sendrom hastalarının tedavisi için algoritma. CABG, koroner arter bypass ameliyatı; IRA, enfarktüsle ilişkili arter; MVD, çoklu damar hastalığı; NSTE-AKS ST yükselmesiz akut koroner sendrom; PCI, perkütan koroner girişim; STEMI, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü; TIMI, Miyokard İnfarktüsünde Tromboliz. a CS olmadan STEMI ve MVD ile başvuran hastalarda, indeks PCI işlemi sırasında veya 45 gün içinde anjiyografik şiddete bağlı olarak IRA dışı PCI ile tam revaskülarizasyon önerilir. bNSTE-AKS ve MVD ile başvuran hastalarda, tercihen indeks prosedür sırasında tam revaskülarizasyon düşünülmelidir. İndeks prosedürü sırasında IRA dışı şiddetin fonksiyonel invaziv değerlendirmesi düşünülebilir. Primer perkütan koroner girişim uygulanan çoklu damar koroner arter hastalığı olan hastalar Çoklu damar hastalığı, primer peruktan koroner girişim (PPCI) yapılan hastaların yaklaşık yarısında belirgindir ve olumsuz prognoz ile ilişkilidir ve bu durum birçok çalışma ile gösterilmiştir.  ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) ve çoklu damar tutlumu olan 7030 hastayı içeren 10 randomize çalışmanın sistematik bir incelemesinde, tam revaskülarizasyon, yalnızca Enfarktüsle ilişkili arterlere  (IRA) uygulanan PCI ile karşılaştırıldığında kardiyovasküler mortalitenin azalmasıyla ilişkilidir. Tam revaskülarizasyon aynı zamanda kardiyovasküler ölüm veya yeni MI kompozitinin azalmasıyla da ilişkilidir; ve bu da STEMI ve çoklu damar tutulumu olan hastalarda tam revaskülarizasyonu desteklemektedir. Akut koroner sendromda enfarktüsle ilişkili olmayan arter revaskülarizasyonunun zamanlaması ST yükselmeli miyokard enfarktüsü ve çoklu damar koroner arter hastalığı ile başvuran hastalar Önceki ESC STEMI Kılavuzları enfarktüsle ilişkili olmayanlarda PCI'yi tavsiye ediyordu. PCI etkileşiminin zamanlaması açısından herhangi bir tedavi etkisi gözlenmedi. Revaskülarizasyonun optimal zamanlamasının (hemen ya da aşamalı) yeterli büyüklükteki randomize...

Herkese merhabalar. Bildiğiniz üzere 26 Ağustos 2023 tarihinde 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu yayınlandı. Acilci.net ekibi olarak bu yeni kılavuzu sizlere hızlı bir şekilde ulaştırmak en büyük gayemiz. Daha önce kılavuzumuzun giriş, triaj ve tanı, akut faz yönetimi ve antitrombotik tedavi kısımları sitemizde yayınlanmıştı. Şimdi ise bu bölümünde anstabil prezentasyonlu akut koroner sendrom, akut koroner sendromun hastane içi yönetimi ve invaziv tedavi stratejilerinin teknik yönlerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim. Anstabil  akut koroner sendrom Bazı durumlarda, AKS hastaları hemodinamik komplikasyonlarla (örn. hastane dışı kardiyak arrest [OHCA] ve/veya CS) başvurabilir. Akut koroner sendromda hastane dışı kardiyak arrest AKS'li tüm hastaların küçük bir azınlığı OHCA olarak ortaya çıkarken, AKS OHCA'nın en yaygın nedenidir. OHCA hastalarında resüsitasyon çabaları Avrupa Resüsitasyon Konseyi Kılavuzlarına uygun olmalıdır. Yetişkin kardiyak Arrest vakalarının çoğunluğu bununla ilişkilidir. Obstrüktif KAH ve AKS ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Bu nedenle ICA, akut koroner oklüzyon olasılığının yüksek olduğu tahmin edilen hastalar için resüsitasyon sonrası yönetimin bir parçası olabilir (örn. kalıcı ST segment yükselmesi veya eşdeğerleri ve /veya hemodinamik ve/veya elektriksel instabilite). Nörolojik durum (örn. komada veya değil) ve hayatta kalma olasılığı (örn. olumlu fayda/risk oranı vs. faydasız) da karar verme algoritmasına dahil edilmelidir. Özel çalışmaların olmamasına rağmen, spontan dolaşımın geri döndüğü (ROSC) ve kalıcı ST segment yükselmesi olan hastalara, genel klinik duruma ve makul faydaya dayalı olarak genel olarak bir PPCI stratejisi (endikasyon varsa acil ICA ve PCI) uygulanmalıdır. Kayıt raporlarına göre, acil ICA ve PCI bu ortamda, özellikle de ilk değerlendirmede komada olmayan hastalarda iyi sonuçlarla ilişkilidir. ST segment yükselmesi kanıtı olmayan ROSC'li hastaların tedavisi hemodinamik ve nörolojik duruma göre bireyselleştirilmelidir. Başlangıçta şok edilebilir ritmi olan, ST segment elevasyonu veya eşdeğeri olmayan ve CS içermeyen OHCA'da, rutin acil ICA, gecikmiş invaziv stratejiden üstün değildir. ST segment yükselmesi veya eşdeğeri olmayan, resüsite edilmiş OHCA'lı hemodinamik olarak stabil hastalarda ICA'yı geciktirmek mantıklı görünmektedir. Acil serviste veya yoğun kalp bakım ünitesinde (ICCU) ilk değerlendirme, koroner olmayan nedenleri (serebrovasküler olaylar, solunum yetmezliği, kardiyojenik olmayan şok, PE veya zehirlenme) dışlamaya odaklanmalıdır. Bu hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografi de faydalıdır. Seçici koroner anjiyografi (ve eğer endike ise PCI) uygulama kararında, kötü nörolojik sonuç ve AKS olasılığıyla ilişkili faktörler de dikkate alınmalıdır. ROSC sonrasında yanıtsız kalan hastalarda, nörolojik sonuçların iyileştirilmesi için kor sıcaklığın izlenmesi ve ateşin aktif olarak önlenmesi (>37,7°C sıcaklık olarak tanımlanır) önerilir. Komada hayatta kalan tüm hastalarda, nörolojik prognozun başvurudan en erken 72 saat sonra değerlendirilmesi önerilir. Bakım Sistemleri OHCA sonrası hastalar için uzmanlaşmış hastanelerin klinik faydalarla ilişkili olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır. Tablo. Kardiyak arrest ve OHCA için tavsiyeler Kardiyojenik Şokla Komplike Olmuş Akut Koroner Sendrom SHOCK çalışmasının sonuçlarına göre, CS ile komplike olan AMI hastalarına PKG veya KABG ile erken revaskülarizasyon önerilmektedir. Miyokardiyal revaskülarizasyon endike ise tanısal anjiyografinin yapılması gerekir ve IRA'ya yönelik PKG girişiminin başarısız olduğu veya koroner anatominin PKG'ye uygun olmadığı hastalarda cerrahi revaskülarizasyon değerli bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. AMI ile ilişkili mekanik komplikasyon varlığında cerrahi veya perkütan tedavi de endike olabilir ve stratejiye Kalp Ekibi üyeleri arasındaki görüşmeye dayalı olarak karar verilmelidir.

Herkese merhaba. Bildiğiniz üzere ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’nu geçtiğimiz hafta yayınlandı ve biz de çok hızlıca çevirisine başladık. ESC bu kez eski kılavuzlarından farklı olarak NSTEMI VE STEMI’yi tek bir kılavuz halinde yayımladı. ESC, NSTEMI klavuzunu en son 2020 yılında yayımlamışken, STEMI kılavuzunu ise 2017 yılında yayımlamıştı. Şimdi gelin beraber bu yepyeni 2023 AKS kılavuzunu incelemeye kaldığımız yerden devam edelim. Kısaltmalar Konuya geçmeden önce yazı içindeki bazı kısaltmalar: AKS: Akut koroner sendrom STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü NSTEMI : ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü PKG / PPKG: Perkutan koroner girişim / Primer perkutan koroner girişim NSTE-AKS: ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom LD: yükleme dozu MD: idame dozu HBR: yüksek kanama riski DAPT: ikili antiplatelet tedavisi UFH: fraksiyone olmamış heparin OAK: Oral antikoagulanlar NOAK: Yeni nesil antikoagulanlar VKA: vitamin k antagonisti DAT: İkili antitrombotik tedavi TAT: Üçlü antitrombotik tedavi SAPT: Aspirin yerine P2Y12 reseptör inhibitörünün (genellikle klopidogrel) tercih edilmesi MACE: majör olumsuz kardiyovasküler olaylar CABG:Koroner arter bypass greftleme Sınıflar ve Düzeyler Kılavuzda geçen öneri sınıf tanımları ve kanıt düzey tanımlamaları aşağıdaki gibidir. Sınıf tanımlamaları Kanıt düzeyi tanımlamaları ANTİTROMBOTİK TEDAVİ AKS yönetiminde ve tedavisinde antitrombotik tedavi büyük önem taşımaktadır. Tedavide spesifik seçim ve kombinasyon, başlama zamanı ve süresi ise hastaya ve çeşitli faktörlere bağlıdır. Antitrombotik tedavinin faydaları olduğu gibi, ciddi veya yaşamı tehdit edebilecek kanama riski de mevcut olduğundan; kar-zarar oranına göre karar tartışılarak verilmelidir. Önerilen antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar ve bunların dozları (AKS sırasında ve sonrasında kullanım için) Tablo 1'de özetlenmiştir. Tablo-1. AKS'de antiplatelet ve antikoagülan ilaçlar ve doz rejimi Erken dönemde antiplatelet tedavi Oral antiplatelet tedavi Antiplatelet ilaçlar AKS tedavisinin ilk ve erken döneminde önemli bir rol oynar. Mevcut oral ve iv formlarına üstteki tablo 1’den bakabilirsiniz. Antiplatelet seçiminde hastanın kanama riski de dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riskiyle ilişkili faktörler, Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma Konsorsiyumu (ARC-HBR) tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Tablo 2’de olan bir majör veya iki minör ARC-HBR risk faktörünün varlığı yüksek kanama riskini (HBR) gösterir. Çoklu majör risk faktörlerinin varlığının ise kanama riskinde ilerleyici bir artışla ilişkili olduğuna dikkat edilmelidir. Tablo-2. PKG'de HBR için Majör ve Minör Kriterler  Aspirin tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanır. Tablo 1’de de gördüğümüz gibi LD 150- 300 mg oral olarak verilir ve ardından idameye geçilir.  MD olarak günde bir kez 75-100 mg oral tercih edilir. AKS hastalarında ikili antiplatelet tedavisi, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitor (prasugrel veya tikagrelor), yapılan çalışmalar ile önerilmektedir. Yine yapılan çalışmalarda PKG'ye gidecek AKS hastalarında tikagrelor yerine prasugreli önermiştir. Daha az etkili ve daha fazla değişken trombosit inhibisyonu ile karakterize klopidogrel ise yalnızca prasugrel veya tikagrelorun kontrendike olduğu/mevcut olmadığı durumlarda veya HBR mevcutsa (≥1 majör kriter veya ≥2 minör kriter) kullanılmalıdır. Ayrıca yaşlı hastalarda (≥70 yaş) klopidogrel kullanımı da düşünülebilir. Oral antiplatelet tedavide ön tedavi Hem aspirin hem de oral P2Y12 inhibitörleri, oral LD'yi takiben trombosit inhibisyonunu daha hızlı sağlar. Ön tedavi, koroner anjiyografiden önce ve dolayısıyla koroner anatomi bilinmeden önce genellikle bir P2Y12 reseptör inhibitörü olan bir antitrombosit ilacın verildiği bir yaklaşımı ifade eder. Her ne kadar AKS’de ön tedavinin potansiyel bir faydası olduğu varsayılsa da,

Giriş Yaşamsal bulgular acil serviste veya yoğun bakımdaki kritik hastaları belirlemede en önemli göstergelerdir ve vücut kompansasyon mekanizmaları yetersiz kaldığı zaman değişmeye başlar. Bu mekanizmaların devreye girmesinden önce bozulmaya başlayan doku perfüzyonunun durumunu hızlı, non- invaziv bir şekilde belirlemeyi amaçlayan yöntemler (brakial indeks, torasik impedans gibi) üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Bu nedenle doku perfüzyon durumunun hızlıca değerlendirilmesi; acil ve kritik hastaları öngörmede yön göstericidir. Günümüzde yüksek enerjili travma, şok, sepsis gibi mortalitesi yüksek durumların prognoz tahmininde “Şok İndeksi (Şİ)” kullanılmaktadır. Şİ’nin prognoz tahmininde yalnızca sistolik kan basıncı (SKB) ya da yalnızca nabız ölçümüne üstün bulunduğu birçok çalışmada gösterilmiştir​1​. Şİ hesaplarken hastanın diyastolik kan basıncının (DKB) hesaba katılmaması bir noksanlık olarak değerlendirilmiş ve “Modifiye Şİ” geliştirilmiştir. Daha sonra yaşlı hastaların komorbiditeleri ve kullandığı ilaçlar nedeniyle nabız ve kan basıncı değerlerini etkilediği öne sürülerek “Yaş Şİ” tanımlanmıştır. Girişte bahsettiğimiz bu şok indekslerini genel bir bakış olarak ele alacağız. Şok İndeksi(Şİ) Şİ, kalp atım hızının SKB’ye bölünmesiyle elde edilir. Sağlıklı erişkin bireylerde normal değerleri 0,5-0,7’dir ve hemodinamik stabiliteyi gösterir​2​. Travma, sepsis, kanama gibi sol ventrikül (LV) atım hacminin azaldığı durumlarda artmaktadır​3​. Tedaviye rağmen Şİ’nin yüksek seyretmesi LV fonksiyonunun kötü olduğunu göstermektedir. LV iş yükü, LV preload, afterload, diyastolik kompliyans ve sistolik kontraktilitesinden etkilenmekte olup bu faktörlerden herhangi birinde ya da birkaçında kötüleşme olması Şİ’nin artmasına katkıda bulunmaktadır​4​. 1994'de, Rady ve arkadaşları, Şİ ≥ 0,9 olan hastaları triyajda kritik hasta olarak değerlendirmişler. Bu grupta hastane yatış oranlarının ve yoğun bakım gereksinimlerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir​4​. Acil servise başvuran kritik hastalıkların erken tanınması ve değerlendirilmesinde, Şİ’nin önemli bir belirteç olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca klinik izlem esnasında, resüsitasyon sırasında ve sonrasında yol gösterici olabileceğini göstermektedir​4​. Modifiye Şok İndeksi Şİ hesaplanırken sadece SKB kullanılır, ancak hastanın klinik ciddiyetini belirlerlemede DKB da yadsınamaz bir önemi vardır. Liu ve arkadaşları, her hastalık grubundan hastaların AS’ye başvurduğunu belirterek SKB’ye ek olarak DKB’nin de kullanılmasının, bu hastaların ciddiyetinin tahmininde hayati önemi olduğunu bildirdiler. Bu nedenle DKB’nin de dahil edildiği ve kalp atım hızının, ortalama arteriyel basınca (OAB) bölünmesiyle elde edilen modifiye şok indeksi (MŞİ) geliştirmişlerdir​5​. OAB= ((DKB×2) + SKB)/3 MŞİ=    Nabız / OAB OAB değeri doku perfüzyonunun en iyi göstergelerinden biri olup, MŞİ’yi hesaplarken OAB’nin kullanılması, MŞİ’yi daha anlamlı kılmakta ve mortalite tahmininde daha etkili bir belirteç yapmaktadır. Son yıllarda yapılan pek çok çalışmada, MŞİ’nin Şİ’ye kıyasla AS şartlarında kullanılmasının prognoz tayininde daha uygun olduğu bildirilmiştir. MŞİ, acil servis hastalarının kan basıncı ve nabız hızına göre mortalitelerinin erken dönemde fark edilmesinde çok daha kullanışlı bir belirteçtir. Singh ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada, DKB’nin de hastaların klinik durum ciddiyetinin bir göstergesi olarak göze alınması gerektiğini ve MŞİ’nin 1,3 olması durumunda daha yüksek mortalite oranlarına sahip olduğunu göstermişlerdir ​6​. Yaş Şok İndeksi Yaş ile beraber şoka karşı verilen sistemik yanıt değişebilmektedir. Özellikle geriatrik populasyonda kullanılan çoklu ilaçlar, sistemik fizyolojik yanıtın değişmesi ve sahip olunan ek hastalıklar şok yanıtını etkileyebilmekte ve Şİ’nin yanlış hesaplanmasına neden olabilmektedir. Bu yüzden geriatrik hastalarda şokun ciddiyetini daha iyi değerlendirmek adına h...

26 Ağustos 2023’te yayınlanan 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzunun giriş bölümü ve Triyaj ve Tanı bölümleri önceki günlerde sitemizde yayınlandı. Bu üçüncü bölümümüzde, kılavuzun Akut koroner sendrom şüphesiyle başvuran hastalar için ilk önlemler ve İlk tedavi ile Akut faz yönetimi bölümlerine yer vereceğiz. Akut koroner sendrom şüphesi ile başvuran hastalar için ilk önlemler ve ilk tedavi Hastane öncesi bakım lojistiği Akut göğüs ağrısı yaşayan bireyler, genellikle hastane öncesi ortamda ilk tıbbi müdahale ekiplerine başvuran farklılaşmamış bir popülasyonu temsil etmektedir. Bu hastalar acil tıbbi sağlık hizmetleri (EMS) bünyesinde oluşturulan yerel protokoller uyarınca derhal risk değerlendirmesine ve triyaja tabi tutulmalıdır (Şekil 1 ve 2). İlk müdahale eden sağlık çalışanı akut koroner sendromdan(AKS) şüphelenirse, mümkün olan en kısa sürede 12 derivasyonlu EKG alınmalı ve analiz edilmelidir. EMS ortamında AKS hastalarıyla ilgilenen tüm tıbbi ve paramedikal personelin defibrilasyon ekipmanına erişimi olması ve temel kardiyak yaşam desteği konusunda eğitimli olması önerilir. AKS şüphesi olan hastalar başlangıçta 12 derivasyonlu EKG'ye göre sınıflandırılır ve iki başlangıç tedavi yoluna göre triajlanır: STEMI ile uyumlu EKG'si olan hastalar için (kalıcı ST-segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri) (Şekil 1); ve ST-segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri olmayan hastalar için (şüpheli NSTE-AKS) (Şekil 2). EKG kılavuzluğunda yapılan ilk risk sınıflandırması, hedef hastane seçimi de dahil olmak üzere hastane öncesi ortamda tedavi kararlarını da tetiklemeli ve başta invaziv koroner anjiyografi (ICA) zamanlaması olmak üzere ilk tetkik ve müdahalelerin (farmakolojik tedavi dahil) sırasını belirlemeye hizmet etmelidir. Şüpheli STEMI'nin ön tanısı, acil ve yaşamı tehdit eden komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunu gösterir (örn. ventriküler fibrilasyon [VF]). Buna göre, acil reperfüzyon stratejisinin başlatılması ve 7/24 perkütan koroner girişim(PKG) kapasitesine sahip bir merkeze doğrudan nakil için endikasyon vardır. ST-segment yükselmesi olmayan bir EKG (veya eşdeğer EKG paternleri) ile başvuran ancak devam eden iskemik semptomları olan hastalar, ventriküler aritmiler de dahil olmak üzere acil risklerle karşı karşıya olduklarından, STEMI yolağındaki hastalar için olan protokollere uygun olarak hastane öncesi triyajdan geçirilmelidir. Şekil 1. STEMI ile başvuran hastalarda başvuru şekilleri ve invazif tedavi ve miyokardiyal revaskülarizasyona giden yollar. AKS, akut koroner sendrom; EKG, elektrokardiyogram; EMS, acil tıbbi hizmetler; FMC, ilk tıbbi temas; PCI, perkütan koroner girişim; PPCI, primer perkütan koroner girişim; STEMI, ST-segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü. Şekil 2. NSTE-AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimi. AKS, akut koroner sendrom; CS, kardiyojenik şok; EKG, elektrokardiyogram; FMC, ilk tıbbi temas; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; hs-cTn, yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-AKS, ST elevasyonsuz akut koroner sendrom; NSTEMI, ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü; PCI, perkütan koroner girişim; UA, unstabil angina. Bu şekil, AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimini özetlemektedir. a Risk kriterleri: 'Çok yüksek riskli' NSTE-AKS kriterlerinden herhangi birini karşılayan hastalara derhal invazif strateji uygulanmalıdır; bu çok yüksek riskli kriterler arasında hemodinamik instabilite veya CS, tıbbi tedaviye rağmen tekrarlayan veya dirençli göğüs ağrısı, hayatı tehdit eden aritmiler, MI'nın mekanik komplikasyonları, açıkça AKS ile ilişkili KY ve özellikle aralıklı ST-segment yükselmesi ile birlikte tekrarlayan dinamik ST-segmenti veya T dalgası değişiklikleri yer almaktadır. 'Yüksek risk' kriterlerinden herhangi birini karşılayan NSTE-AKS hastaları (hs-cTn tabanlı ESC algoritmasına göre doğrulanmış NSTEMI, GRACE skoru >140 olan NSTE-AKS,

Giriş 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu 26 Ağustos 2023’te yayınlandı.​1​ Kılavuzun giriş bölümü İbrahim Sarbay tarafından çevrilmişti. Bu ikinci bölümümüzde ise “Triaj ve Tanı” kısmından bahsedeceğiz. Keyifli okumalar. Kısaltmalar AKS: Akut koroner sendrom CABG: Koroner arter bypas greft CCTA: Koroner bilgisayarlı tomografi anjiografisi CMR: Kardiyak manyetik rezonans hs-cTn: yüksek sensitif kardiyak troponin LBBB: Sol dal bloğu LAD: Sol ön inen koroner arter (Left anterior descending artery) LVH: Sol ventrikül hipertrofisi MI: Miyokard enfarktüsü NSTE-AKS: ST yükselmesiz akut koroner sendrom PPCI: Primer perkütan koroner girişim RBBB: Sağ dal bloğu STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü TTE: Transtorasik ekokardiyografi Triaj ve Tanı Klinik Prezentasyon ve Fizik Muayene Klinik Prezentasyon AKS ile ilişkili semptomatolojinin karmaşıklığını anlamak için dikkatli öykü alma ve hastayla kapsamlı etkileşim çok önemlidir ve erken ve doğru tanıyı kolaylaştırmaya yardımcı olabilir (Şekil 1). Ağrı, basınç, gerginlik, ağırlık veya yanma olarak tanımlanabilecek akut göğüs rahatsızlığı, AKS'nin klinik tanısında önde giden semptomdur. Göğüs ağrısı tanımlayıcıları kardiyak, muhtemelen kardiyak ve muhtemelen kardiyak olmayan olarak sınıflandırılmalıdır. 'Atipik' göğüs ağrısı tanımlayıcısının kullanımından kaçınılmalıdır. Göğüs ağrısına eşdeğer semptomlar arasında dispne, epigastrik ağrı ve sol veya sağ kolda veya boyunda/çenede ağrı bulunur. AKS’den şüphelenilen olgularda spesifik tanısal algoritmalarla uyumlu testlerin başlatılmalıdır (Şekil 2). AKS ile ilişkili semptomlara ilişkin farkındalığın genel popülasyonda yüksek olması önemlidir. Özellikle de uzun süreli göğüs ağrısı (>15 dakika) ve/veya 1 saat içinde tekrarlayan ağrı gibi tehlike işareti semptomlarının hastaları veya çevresindekileri kişileri acil tıbbi yardım aramaları için harekete geçirmelidir. Sürekli eğitim ve tanıtımlar, bu bilgilerin mümkün olduğunca genel nüfusa ulaşmasını sağlamak için önemlidir. Şekil 1: Akut koroner sendromla başvuran kadın ve erkeklerde başvuru anındaki semptomlar Şekil 2: Potansiyel olarak akut koroner sendromla uyumlu belirti ve semptomlarla başvuran hastaların ilk triyajına, yönetimine ve araştırılmasına genel bir bakış. ATT: Antitrombotik tedavi; PCI: perkütan koroner girişim.aAKS'nin ilk sınıflandırması için hs-cTn ölçümlerinin sonuçlarını beklemeye gerek yoktur (örn. STEMI veya çok yüksek riskli NSTE tanısı olan hastalar). Bu hastalar için başlangıç acil tedaviler geciktirilmemelidir. bÇok yüksek risk özelliklerine sahip NSTE-AKS hastalarında acil anjiyografi önerilir. Yüksek riskli özelliklere sahip NSTE-AKS hastaları için erken invaziv anjiyografi (yani <24 saat) düşünülmeli ve yatarak invaziv anjiyografi tavsiye edilmektedir. Hikaye alma ve Fizik Muayene İlk tıbbi temasta, vital bulguların hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve eş zamanlı EKG'nin değerlendirilmesi önerilir (Şekil 3). AKS şüphesi ile başvuran hastalarda hem ayırıcı tanıları belirlemek hem de yüksek/ çok yüksek riskli AKS özelliklerini belirlemek açısından fizik muayene yapılmalıdır. Bu özellikle kardiyak arrest, kardiyojenik şok belirtileri ve/veya hemodinamik veya elektriksel instabilite ile başvuran hastalar için geçerlidir. Odaklanmış fizik muayene, tüm majör nabızların varlığının kontrol edilmesini, her iki kolda kan basıncının ölçülmesini, kalp ve akciğerlerin oskültasyonunu içermelidir. Kalp yetmezliği veya dolaşım bozukluğu bulguları değerlendirilmelidir. Şekil 3 Akut koroner sendrom şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesi için A.C.S. yaklaşımı. 'A', 'Anormal EKG?' anlamına gelir: İlk medikal kontakttan sonraki 10 dakika içinde bir EKG çekilmeli ve anormallik veya iskemi kanıtı açısından değerlendirilmelidir. 'C', 'Klinik Durum?' anlamına gelir: hastanın başvurudaki klinik durumu ve mevcut araştırmaların sonuçlarını dikkate almak önemlidir.

Herkese merhaba! 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu bugün yayınlandı. Kılavuzun ESC tarihinde bir ilk olarak STEMİ ve NSTEMİ kılavuzları yerine tek kılavuz olarak çıkacağı dün sosyal medyaya yansımıştı. Söylendiği gibi de oldu. Biz de Acilci.net ailesi olarak, her zaman olduğu gibi, bu kılavuzu da Türkçeye kazandırıyoruz. Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümüne yer vereceğiz. Önceki kılavuzlara göre yeni eklenen ve değişen noktaları da bu yazımızda bulmak mümkün. Giriş ESC Kılavuzları, ESC'nin belirli bir konudaki resmi konumunu temsil eder ve düzenli olarak güncellenir. ESC Kılavuzlarını formüle etmeye ve yayınlamaya yönelik ESC Politikaları ve Prosedürleri, ESC web sitesinde (https://www.escardio.org/Guidelines) bulunabilir. Belirli bir durum için tıbbi açıdan uygun olduğunun kabul edilebileceğini gösteren yeterli düzeyde kanıt varsa, bir ilacın endikasyon dışı kullanımı bu kılavuzda sunulabilir. Ancak, bireysel bir hastayla ilgili nihai kararlar sorumlu sağlık profesyoneli tarafından aşağıdaki hususları özellikle dikkate alarak verilmelidir: Hastanın özel durumu. Ulusal düzenlemelerde aksi belirtilmedikçe, ilacın endikasyon dışı kullanımı, bakımın kalitesi, güvenliği ve etkinliği açısından hastanın çıkarına olduğu durumlarla ve yalnızca hasta bilgilendirilip gerekli onamın sağlanmasından sonrası ile sınırlandırılmalıdır. Ülkeye özgü sağlık düzenlemeleri. Resmi ilaç düzenleme kurumlarının endikasyonları ve uygun olduğu durumlarda sağlık çalışanlarının tabi olduğu etik kurallar. Öneri Sınıfları Kanıt Düzeyleri Tanımlar Akut koroner sendromlar (AKS), 12 derivasyonlu elektrokardiyogramda (EKG) değişiklik olsun veya olmasın ve kardiyak troponin (cTn) konsantrasyonlarında akut yükselme olsun veya olmasın, klinik semptom veya bulgularda yakın zamanda değişiklik olan hastaları içeren bir dizi durumu kapsar. AKS şüphesi ile başvuran hastalara sonuçta akut miyokard enfarktüsü (AMI) veya kararsız anjina (UA) tanısı konabilir. Miyokard enfarktüsü (MI) tanısı cTn salınımı ile ilişkilidir ve MI'nın dördüncü evrensel tanımına dayanılarak konur. UA, akut kardiyomiyosit hasarı/nekrozun olmadığı durumda, istirahat halinde veya minimal eforla miyokard iskemisi olarak tanımlanır. İstirahatte uzun süreli (>20 dakika) anjinanın spesifik klinik bulguları; Şiddetli anjinanın yeni başlangıcı; Sıklığı artan, süresi daha uzun olan veya eşik değeri daha düşük olan anjina; veya yakın zamanda yaşanan bir MI atağından sonra ortaya çıkan anjina ile karakterizedir. AKS, başvuru sırasında semptomsuz olan hastalardan, devam eden göğüs rahatsızlığı/semptomları olan hastalara ve kardiyak arrest, elektriksel/hemodinamik dengesizlik veya kardiyojenik şok (CS) olan hastalara kadar geniş bir yelpazedeki klinik prezantasyonlarla ilişkilidir. Şekil 2. Akut koroner sendromlu hastalarda klinik tablolar, elektrokardiyografik bulgular ve yüksek duyarlıklı kardiyak troponin düzeyleri spektrumu.ACS, akut koroner sendrom; EKG, elektrokardiyogram; hs-cTn, yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-AKS, ST yükselmesiz akut koroner sendrom; NSTEMI, ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü; STEMI, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü. AKS şüphesiyle başvuran hastalar genellikle ilk tedavi amacıyla başvuru sırasındaki EKG'ye göre sınıflandırılır. Bundan sonra hastalar, Şekil 2 ve 3'te gösterildiği gibi, kardiyak troponin yükselmesinin varlığına göre daha fazla sınıflandırılabilir. Bu özellikler (EKG değişiklikleri ve kardiyak troponin yükselmesi) ilk triyajda ve tanı koymada önemlidir, hastaların risk sınıflandırmasına yardımcı olur ve ilk yönetim stratejisine rehberlik eder. Bununla birlikte, akut yönetim ve stabilizasyon aşamasından sonra, sonraki yönetim stratejisinin çoğu yönü AKS'li tüm hastalar için ortaktır (başlangıçtaki EKG paternine veya başvuru anında kardiyak troponin yüksekliğinin varlığına/yokluğuna bakılmaksızın) ve bu nedenle ortak bir yol izlenebilir.

Biz acilciler olarak monitör, ritim, oksijen ve bağırma seslerine alışık ve bir yerde bunlara bağışıklılık kazanmış bir topluluk olsak da bir nöbette en fazla hangi hasta seni ajite eder sorusunu sorsalar hiç düşünmeden ağzında oksijen maskesiyle alana giren yaşlı bir hasta ve 112 ekipleri tarafından söylenen o 3 kelime: "hocam solunum sıkıntısı." derim. "Pnömoni, emboli, hipertansif akciğer ödemi, KOAH alevlenme… siyanotik hasta, bilinç konfüze... Entübasyon?? Non-invazivle düzelebilir mi?? Ajite de gözüküyor, ketamin mi versem??" Senaryoları kafamın içinde canlanır ve bu aşamalar geçilip hasta stabil edilse de muhtemelen yatış ihtiyacı olacağından konsültan ve boş yatak arayışları başlar. 7 büyük günahı işlettiren bir hasta ve bu hastaların belki de en kritiği ve son aşaması Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS). GİRİŞ European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tarafından en son 2017’de yayınlanan ARDS klinik uygulama kılavuzunun güncellemesi özelliğini taşıyan kılavuz 2023 Mayıs ayının ortalarında yayınlandı. Öneriler ve çalışmalar erişkin hastalarda ve korona virüse bağlı gelişen ARDS’li hastalarda yapıldı. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) yönetimiyle yapılan incelemeler, GRADE sistemiyle derecelendirilen çalışmada: tanım; fenotipleme; Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNO); non invaziv mekanik ventilasyon (NIV); tidal hacim ayarları; pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP); prone pozisyonu; ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) gibi ana başlıklar olmak üzere 21 soruya 21 öneri sunularak panel sonlandırıldı.  Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatışların %10’u, mekanik ventilasyona bağlı hastaların %23’ü gibi yüksek oranda görülen ve şiddetli ARDS olarak tanımlanan kategoride %45 mortalitelere ulaşan bir hastalığın kardiyak arrest kadar iyi tanınması ve yönetilmesi gerektiğini düşündüğümden kılavuz önerilerine geçmeden önce ARDS’den kısa olmayan bir özet şeklinde bahsedecek ve kılavuz önerilerini yazının ikinci bölümünde yer vereceğim.​1​ TANIM Sepsis, pnömoni, toksisite gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanan inflamasyonun; yaygın alveolar hasar, azalmış akciğer kompliyansı ve endotel hasarı ile seyretmesi sonucu yüksek konsantrasyonda O2 uygulanmasına rağmen refrakter hipoksemi ile karakterize akut hipoksemik solunum yetmezliğine ARDS denilir.​2​ ETİYOLOJİ ARDS’nin 60’dan fazla olası nedeni tanımlansa da; sepsis, pnömoni ve aspirasyon %87’lik insidansla etiyoloji arayışında işimizi kolaylaştırmaktadır. Esasında ARDS’de çeşitli etiyolojik faktörlerin akciğer üzerinde benzer hasara ve benzer klinik özelliklere neden olduğu varsayılsa da çalışmalar farklı etiyolojik faktörlerin farklı seviyede prognozu olduğunu göstermektedir.​3​ Sepsis: ARDS’nin en yaygın nedenidir. Ciddi enfeksiyona eğilimli bir hastada veya yeni başlangıçlı ateş veya hipotansiyonla ilişkili ARDS geliştiğinde ilk sebep olarak akla gelmelidir. Aspirasyon: Mide içeriğinin aspirasyonu olduğu bilinen hastanede yatan hastaların üçte birinde ARDS gelişmektedir. Zamanında Mendelson tarafından yapılan çalışmada aspire edilen içeriğin ARDS’ye sebep olabilmesi için 2,5’tan daha düşük pH’a sahip olması gerektiği söylense de yapılan çalışmalar asidik olmayan mide içeriğinin de enzimler ve gıda parçaları vasıtasıyla akciğer hasarı yapabildiğini göstermiştir. Pnömoni: Toplum kökenli pnömoni (TKP), ARDS’nin hastane dışı en yaygın nedenidir. Bir hastada öksürük, plöritik ağrı, ateş ve lökositozun eşlik ettiği ARDS etiyolojik olarak pnömoniyi düşündürür. Yüksek Enerjili Travma: ARDS şiddetli travmanın bir komplikasyonudur. ARDS etiyolojisinin %10’luk kısmını travma oluşturur. Özellikle künt travmayı takiben gelişen bilateral akciğer kontüzyonu, uzun kemik kırıklarından 12-48 saat sonra gözüken yağ embolisi, şiddetli yanıklardan sonra görülen şok tablosu en yaygın mekanizmalardır. Yaşlılık, steroid kullanımı, yaralanma şiddeti skoru (ISS) yüksek olması,

Özet Hikaye ve Fizik Muayene Romatoid artrit ve interstisyel akciğer hastalığı öyküsü olan 34 yaşında bir erkek hasta, evdeki ilaçları ile düzelmeyen eklem ağrısı ile acil servise başvuruyor. Araya giren olayın, yakın zamanda geçirdiği bir hastalık olduğundan şüpheleniyor ve öksürük ve burun tıkanıklığı tarifliyor. Ayrıca, boynunu döndürürken bir "çıtırtı" hissi olduğunu fark ettiğini anlatıyor. Sorgulamanızda ateş, tekrarlayan kusma, göğüs ağrısı, karın ağrısı veya nefes almada zorluk gibi şikayet ve bulgular tariflenmiyor. Çekilen akciğer grafisinde pnömomediastinum görülüyor: Başvurusundan bir kaç ay önce çekilen BT'si şöyle görünüyor: Eski BT: Alt loblarda yaygın periferik retiküler ve buzlu cam opasiteleri ve traksiyon bronşektazisi hakimdir. Görüntüleme bulguları usual interstisyel pnömoniyi düşündürür. Karinada küçük bir pnömomediastinum odağı göze çarpıyor. Güncel BT: Büyük pnömomediastinum, superior olarak alt boynun iki yanına ve ön ve arka göğüs duvarlarına uzanıyor. Ön diyafragmatik boşluktan da aşağı doğru uzanıyor. Bu büyük olasılıkla interstisyel akciğer hastalığı zemininde spontan pnömomediasten durumudur. Pnömomediastinuma bağlı pnömoraşi (spinal kanalda hava) de görülmektedir. Hastanın spontan pnömomediastinum etiyolojisinin, viral solunum yolu enfeksiyonuna bağlı öksürüğün presipite ettiği altta yatan interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili olduğu kabul edildi. İki gün dekompansasyon uygulanmadan izlendi ve ayaktan takip önerisi ile taburcu edildi. Pnömomediastinum Patofizyolojisi Spontan pnömomediastinum, terminal alveollerin yırtılması ve ardından havanın bronkovasküler ağaç boyunca interstisyel akciğer dokusu yoluyla mediastene ve komşu yapılara (plevral, perikardiyal, retrofaringeal, retroperitoneal, intraperitoneal ve subkutan boşluklar) doğru ilerlemesinden kaynaklanır. Sekonder pnömomediastinum, alveolar olmayan kaynaklardan kaynaklanır. Bunlar; gastrointestinal sistem (en ağırı özofagus rüptürüne bağlı olmakla birlikte, diğer intraperitoneal kaynaklardan da) ve üst solunum yoludur (yüz kırıkları dahil). Pnömomediastinumun Yönetimi Spontan pnömomediastinumun yönetimi; altta yatan tetikleyicinin tedavisine, destekleyici bakıma, ilave oksijen verilmesine (gazın geri emilimini desteklemek için) ve komplikasyonların (nadiren tansiyon pnömomediastinum dahi görülebilir) gözlemlenmesine odaklanır. Sekonder pnömomediastinum önemli ölçüde daha fazla endişe vericidir ve aşağıdaki özelliklerden herhangi birine sahip hastalarda şüphelenilmelidir: Belirtiler Zorla kusma öyküsü Disfaji Bulgular Ateş Hemodinamik instabilite Sol taraflı plevral efüzyon Karın hassasiyeti Lökositoz Bu hastalarda agresif yönetim gereklidir ve resüsitasyon, oral alımın kesilmesinin sürdürülmesi, geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi konsültasyonu içerir. Pnömomediastinumun Ayırıcı Tanısı Resmi büyütmek için üzerine tıklayın. Hikaye ve algoritma, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir. (Orijinal Yazı Bağlantısı) 

Merhaba Bu yazımızda 1 ay önce yayınlanmış bir çalışmadan bahsedeceğiz. Aslında bu çalışma, kendi içinde kısıtlılıkları olsa da, günlük pratikte çok sık düşündüğümüz bir endişeyle ilgili olması sebebiyle bence önemli. Sorumuz; RSI’da verdiğimiz sedatif ilaçların dozu ile postentübasyon hipotansiyon ilişkili mi? Kendi pratiğimde ben de ketamin kullanırken bile, sınırda hipotansif hastalarda veya hemodinamik olarak “kaldıramayacağını” düşündüğüm hastalarda bazen bilinçli olarak bazen de farkında bile olmadan doz azaltıyorum. Fakat bununla ilgili aslında yeterli çalışma yok. Özellikle zaten altta yatan hastalığı sebebiyle hemodinamik instabil hastalarda tercih ettiğimiz ketamin ve etomidat gibi kan basıncı üzerine etkisi olmadığını düşündüğümüz ajanlarda, doz azaltmak gerçekten de mantıklı mı? Yoksa hemodinamiyi korumaya çalışırken uyanık paraliziye mi sebep oluyoruz?  “Sedative Dose for Rapid Sequence Intubation and Postintubation Hypotension: Is There an Association?” ​1​ Çalışmada temel olarak acil serviste entübe edilen yetişkinlerde, etomidat veya ketaminin mg/kg olarak dozu ile entübasyon sonrası ilk 15 dk içindeki hipotansiyonun ilişkili olup olmadığı araştırılmış. Hipotezleri yüksek doz etomidat ve ketaminin daha yüksek oranda postentübasyon hipotansiyona yol açtığı.  Çalışma kapsamında hastaların preentübasyon hemodinamik durumları hipertansif, normotansif, tedavi almayan hipotansif, iv sıvı tedavisi alan hipotansif ve sıvı ile birlikte vazopressör alan hipotansif olarak kaydedilmiş. Postentübasyon hipotansiyon, entübasyon sonrası ilk 15 dk içinde sistolik kan basıncının <100 mm Hg olması olarak tanımlanmış ve klinisyenler bu hipotansiyonu sıvı ile veya vazopressör ile tedavi edip etmediklerini de not etmişler.  National Emergency Airway Registry sistemine 2016-2018 yılları arasında kaydedilmiş, 14 yaş üzerinde, ketamin veya etomidat ile orotrakeal entübe edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiş. İlişkili bilgileri eksik olan veya topikal anestezi alan hastalar çıkarılmış.  Primer sonlanım postentübasyon hipotansiyon ve sekonder sonlanım da iv sıvı veya vazopressör ile tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon olarak tanımlanmış. Çalışmada bağımsız değişken ketamin ve etomidat dozları. Ketamin için standart doz 1,5 mg/kg ve etomidat için 0,3 mg/kg.  Çalışmada 4 farklı sensitivite analizi yapılmış (Şekil 1): Entübasyon öncesi hipotansif olan hastalar dışlanmış. Bu hastalar zaten hipotansif olduklarından sedatif dozundan etkilenmiş sayılamayacakları düşüncesi ile bu analiz yapılmış. Sadece şok sebebiyle entübe edilen hastalar dahil edilmiş. Burda da postentübasyon hipotansiyonun en olası olduğu hastaların analizi hedeflenmiş.  Etomidat alan grupta yapılan bu analizde, hastaların %75’inden fazlasının sabit 20 mg etomidat aldığı görülen, ağırlığa göre doz ayarı yapılmadığı düşünülen acil servisler değerlendirilmiş. Bu sayede, etomidat sabit 20 mg dozda verildiğinden mg/kg olarak dozun, tedavi ekibinin klinik yargısına değil, hastanın ağırlığına bağlı olduğu doğal bir deney ortamı oluşmuş. Tüm hastaların dahil edildiği çoklu değerlendirmeler yapılmış.  Şekil 1. Sonuçlar Çalışma süresince 19.071 kayıttan 14.024 tanesi dahil edilme kriterlerini sağlamış; bunların 12.175 (%86,8) tanesi etomidat ve 1.849 (%13,2) tanesi ketamin alan hastalarmış (Şekil 1). Entübasyon öncesi hipotansiyon, etomidat grubunda 1.727 (%14,1) ve ketamin grubunda 610 (%33) olarak görülmüş. Etomidatın median dozu 0,28 mg/kg ve ketaminin median dozu 1,33 mg/kg. <0,2 mg/kg etomidat alan hastaların sayısı 1.885 (%15,5) ve <0,75 mg/kg ketamin alanlar 154 (%8,3) hasta.  Postentübasyon hipotansiyon, etomidat alan grupta 1.976 (%16,2) hastada ve ketamin alan grupta 537 (%29) hastada görülmüş. İntravenöz sıvı veya vazopressörle tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon ise etomidat grubunda 1.521 (%12,5) hastada ve ketamin grubunda 448 hastada (%24,2) hastada görülmüş.  Çok değişkenli modellerde, 0.

Tetik parmak veya literatürde geçen bir diğer isim olan tenosinovit stenosing  parmakların (özellikle de başparmağın) herhangi bir hareket esnasında kasılması veya kilitlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Tetik parmak hastalığında kilitlenen parmağın eski haline dönmesi oldukça zordur. Kimi zaman acil servislerimize gelen vakalarda bizleri de içinden çıkılmaz bir duruma sokabilmektedir. Parmağın eski haline dönme süreci oldukça ağrılı geçmekte olup tedavi süreci dikkatli bir şekilde yürütülmelidir. Tüm bu sebepler nedeniyle ülkemizin yoğun acil servisleri de düşünüldüğünde özellikle el travmasıyla başvuran hastalarımızda tetik parmak tanısı ayırıcı tanılarımızda mutlaka olmalı ve tanı konulan hastalara doğru tedaviye ulaşmaları açısından gerekli yönlendirmeler yapılmalıdır. Giriş Tetik parmak, etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte genellikle fleksör tendonda ve tendon kılıfında inflamasyon ve hipertrofi suçlanmaktadır.  A1 pulley seviyesinde gerçekleşen bu travmadaki mekanizma nedeniyle daralma gerçekleşir ve etkilenen parmakta takılma ve fonksiyon kaybı ortaya çıkabilmektedir. Genellikle hastane başvuruları parmakta fleksiyon ve ekstansyon sırasında ağrı ve rahatsızlık hissi nedeniyle olmaktadır. Tedavi edilmediği takdirde bu tabloya parmaklarda kilitlenme şikayeti de  eklenebilmektedir. Tetik parmak mekanizması Pulley ve fonksiyonları Pulley nodülleri, fleksör tendon kılıflarının kalınlaşması sonucu oluşan ve bazı eklem fonksiyonlarını yerine getiren yapılardır. Bunlar başlıca fleksiyon ve eklemlerin stabilizasyonunun korunması olarak bilinmektedir. Pulley nodüllerinde görülen hasar böylelikle parmakların motor fonksiyonlarını etkileyebilmektedir​1​.  Parmaklarda A1-A5 olarak isimlendirilen beş adet fleksör tendon pulleyi vardır ve halka (annular) şeklindeki bağ pulleyleri (A) ve çapraz pulleyler (C) yani fleksör tendon pulleylerinden oluşur. Ancak başparmağın sadece A1 ve A2 olarak tanımlanan iki pulley nodülü mevcuttur​2​. Tetik parmak pulley yapıları A:Annular C:Cruciate Etyoloji Prevalansın genel populasyonda %3 olduğu bilinen tetik parmak aynı zamanda el cerrahisi kliniklerine başvuru nedenleri arasında ise 4. sırada yer aldığı tahmin edilmektedir. Ancak acil servislere başvuruyla alakalı literatürde herhangi bir çalışmaya rastlanılmamş olup sık olmadığı düşünülmektedir. Orta yaşlı kadınlarda ve predispozan bir faktör varlığında tetik parmak hastalığı daha sık görülmektedir​1​. Diabetes mellitus, kollajen doku hastalıkları, hipotirodizm, de quervain hastalığı, karpal tünel sendromu, renal patolojiler, romatoid artrit ve gut   hastalıklarıyla tetik parmak gelişmesi arasında yapılan çalışmalarda anlamlı ilişkiler de bulunmuştur. Bunların haricinde çiftçiler, müzisyenler, sanayi çalışanları ve sporcularda (voleybol, basketbol ve futbol) tetik parmak hastalığı yaygındır​3​.  Tanı Tanı semptomların anamnezde öğrenilmesi ve fizik muayene ile konulmaktadır. Fizik muayenede parmaklarda hareket esnasında görülen takılmalar ve nodüllerde belirginleşme önemli bulgulardır. Tetik parmak hastalığının teşhisi için görüntüleme yöntemleri genellikle gerekmemektedir. Direkt grafi sadece ayırıcı tanı amaçlı ve fraktür şüphesi olması durumunda kullanılır. İnflame olan pulley nodüllerinin etyolojide önemli olduğu bilinmekte olup ultrasonogorafiyle inflamasyon ve nodül düzensizliğinin değerlendirildiği çalışmalar ve klinik yaklaşımlar da mevcuttur​4​.   Tanı konulması sonrası tetik parmak tespit edilen hastalarda evreleme tedavi ve takip açısından oldukça önemlidir. Literatür değerlendirilmesi sonucunda klinik pratikte daha kullanışlı olan Quinnel sınıflandırılması sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflandırılmaya göre tetik parmak 4 evrede incelemektedir: Evre 1’de parmak hareketlerindeki akıcılık kaybolur. Evre 2’de parmaktaki kilitlenme yardımsız açılabiliyorken, evre 3’te kilitlenme ancak diğer elin yardımıyla açılabilir. Evre 4’te ise fleksiyon kontraktürü ortaya çıkar​5​. 

Ketamin... Resüsitasyon odasında sıklıkla kullandığımız ya da ortopedik girişimlerde (alt ekstremite traksiyonu, omuz çıkığı vb) dissosiyatif anestezi özelliğini kullandığımız meşhur ilaç şimdi de diğer özellikleri ile karşınızda. Adeta bir joker olan ketamin anlattığım bu yazıda bana eşlik etmenizden mutluluk duyarım. Herkese keyifli günler dinlerim. Öncelikle ketaminden kısaca bahsedecek olursak dissosiyatif ve anestezik özellikleri olan bir N-metil-D-aspartat (NMDA) ve glutamat reseptör antagonistidir ​1​ . 1960'larda hayvanlar için bir anestezi ilacı olarak Belçika'da geliştirilmiştir. FDA, 1970 yılında insanlar için genel anestezide kullanılmak üzere onaylamıştır. Böylelikle Vietnam Savaşı'nda savaş alanlarında yaralı askerlerin tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Piyasa adıyla Ketalar® olarak bilinir. Kokusuz, berrak bir sıvıdır. İntravenöz, intramuskular, intranazal ve oral formları mevcuttur. Gebelik kategorisi C’dir ve laktasyonda da kesin bir karara varılmasa da önerilmemektedir ​2​. Havayolu reflekslerinin korunmasına ve hemodinamik stabiliteye izin veren ve iskelet kası gevşemesine neden olmayan ketamin, dissosiyatif özelliklerinden dolayı acil serviste prosedürel sedasyon ve entübasyon sırasında indüksiyon için sıklıkla kullanılmaktadır ​3​. Bronkodilatör özellikleri nedeniyle bronkospazmı olan hastalar için de tercih edilebilir. Depresyon tedavisinde de alternatif medikal tedavi olarak yer almaya başlamıştır. Süper dirençli status epileptikusta tedavide kurtarıcı ilaç olarak da kullanılmaktadır ​4​. Kırık ve çıkıkların redüksiyonu gibi kısa süreli sedasyon/anestezi gerektiren işlemlerde ve özellikle çocuklar olmak üzere koopere olmayan hastalarda prosedürel sedasyon ajanı olarak kullanılabilir. Üç aylıktan başlayarak geniş bir yaş aralığında güvenle kullanılabilir. Çocuklar ketamini yetişkinlerden daha hızlı metabolize ettikleri için yetişkin popülasyona göre daha yüksek doz gereklidir. Öte yandan yaşlı hastalar, bu ajanı yavaş metabolize ettikleri için daha düşük doza ihtiyaç duyarlar ​​1​ . Bulantı, kusma, baş dönmesi, terleme, halsizlik, taşikardi ve hipertansiyon ve sekresyonlarda artış sık görülen yan etkilerindendir. FDA ketamin kontraendikasyonlarını kan basıncı yüksek olanlar ve ketamine karşı aşırı duyarlılık göstermiş hastalar olarak 2 durum için belirtmiş. Ağrı için kullanımı - Düşük doz ketamin (Low Dose Ketamin = LDK) Acile başvuruların en sık sebebi hastanın şiddetli veya geçmeyen ağrı hissetmesidir. Sıklıkla kronik olsa da ("6 aydır belim ağrıyor" tarzı sözler kulağınızda çınladı biliyorum) acil başvurularının %78'ine varan bir oranı şikayet olarak ağrıyı içerir ​​5​ . Acil servislerde bilindiği üzere analjezide sıklıkla NSAID’ler, opioid ajanlar kullanılmaktadır. NSAID’ler orta ve ciddi ağrılarda ve bazı ağrı tiplerinde çok tercih edilmediği için sıklıkla opioid ajanlar kullanılmaktadır. Son yıllarda artan opioid kullanımı, bağımlılık ve tolerans için ciddi problem oluşturmaktadır. Fentanil ve diğer sentetik opioidler aşırı doz ölümlerinde en sık görülen ilaçlardır ​​6​​ . CDC'ye göre Ocak 2022'de sona eren 12 aylık dönemde ABD’de 107.375 kişi aşırı dozda uyuşturucu ve uyuşturucu zehirlenmesinden ölmüştür ve bu ölümlerin %67'si fentanil gibi sentetik opioidleri içermektedir ​​7​ . Artan yüksek doz opioid kullanımı ve bağımlılıklara bir çözüm olarak Ketamin devreye girer: Ketaminin opioidlerle eşit derecede etkili ve güvenli olması nedeniyle henüz FDA tarafından onaylanmasa da acil servislerde son zamanlarda endikasyon dışı kullanımı artmıştır ​​8​ . Opioid analjezinin kontrendike olduğu durumlarda, OSAS veya KOAH'lı hastalarda, kronik opioid tedavisi gören hastalarda veya uyuşturucu bağımlılığı öyküsü olan hastalarda yan etki profili de güvenilir olduğundan Ketamin analjezik tedavide ilk tercih haline gelmeye başlamıştır. Özellikle opioid toleranslı hastalarda akut ağrı tedavisinde analjezik rolüne ek olarak ketamin kronik ağrıda hiperaljezi ve allodiniyi azaltabil...

Acil servislerde sık rastlanılan şikayetlerden biridir baş ağrısı. Baş ağrısı pediatrik popülasyonda en sık izlenen nörolojik şikayettir. Aileler her baş ağrısını acil servise getirmeseler de; hastaneye başvuru sırasında ek bir semptom olarak ya da inatçı ağrı durumlarında karşımıza çıkabilir. Çocuk ve adolesanlarda görülen akut baş ağrılarının çoğu birinci basamak tedavi ile düzelebilecek; üst solunum yolu enfeksiyonu ya da migren gibi nedenlere bağlıdır. ​1​ Non-travmatik baş ağrıları çocuk acillere başvuruların %2.5'ini oluşturur.​2,3​ Travmaya bağlı başvurular başka bir başlık altında incelenmiştir. Bu yazımızda non-travmatik baş ağrılarından bahsedeceğiz. Etyoloji Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırması (ICHD-III beta versiyonu) erişkinlerde ve çocuklarda uygun tanı için geliştirilmiş kriterleri ile birincil ve ikincil baş ağrılarını birbirinden ayırır.​4​ Birincil baş ağrıları Birincil baş ağrıları pediatrik popülasyonda baş ağrılarının %80'ini oluşturur.​5​ Tipik olarak kendini sınırlar, atak profilleri ve semptomlarına göre teşhis edilirler. Çocukluk çağında en sık görülen baş ağrıları migren ve gerilim tipi baş ağrısıdır.​3​ İkincil baş ağrıları İkincil baş ağrıları altta yatan başka bir sebep ile ortaya çıkan sonuçtur. Ağrıyı kesmeden önce altta yatan patoloji tespit edilip uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Bu basit bir üst solunum yolu enfeksiyonundan menenjite, hatta kafa içi vasküler ya da vasküler olmayan hastalıklara kadar değişiklik gösterebilir.​5,6​ Çocuklarda hayatı tehdit eden baş ağrısı %1-10 arasında değişmektedir.​7,8​ Tanı Öykü Ayrıntılı ve doğru şekillerde alınmış bir öykü tanıya yaklaşımda ilk basamaktır. Hasta yaşı özellikle çocuk hastalarda bize bir çok ipucu verebilir. Örneğin 6 yaş altı çocuklarda baş ağrısının en sebebi ateşli viral hastalıklardır.​9​ Baş ağrısının özellikleri de önemlidir. Bunun için ağrının başlangıç şekli, zamanı, pozisyon ile değişip değişmediği, şiddeti, ağrı paterni ve lokalizasyonu sorgulanmalıdır. Tabloda özellikler ve bazı örnekler verilmiştir.​7​ Ayrıca ağrıya eşlik eden durumlar da sorgulanmalıdır. Ateş, kusma, kulak ağrısı gibi eşlik eden semptomlar bizi viral bir hastalığa doğru yönlendirirken; bilinç değişikliği, nöbet gibi nörolojik durumlar bizi kafa içi bir olaya doğru yönlendirir. Hastanın bilinen ek bir hastalık öyküsü olması bize tanıya daha da yaklaştırır. Malignite geçmişi olan hastalarda kanama, metastaz gibi durumlar ön tanımıza eklenirken; şantı olan hastalarda enfeksiyon, şant disfonksiyonu akla gelmelidir. Fizik Muayene Eksiksiz bir fizik muayene özellikle çocuk hastaların olmazsa olmazıdır. Kendini tam ifade edemeyen hastalarımız için bize yol gösterecek olan muayenemiz elbette hastanın vital bulguları ile başlar. Ateş, nabız ve tansiyon ön tanılarımıza viral hastalıklar ya da kafa içi bir lezyonu ekleyebilir. Baş ve boynun muayenesi sırasında mutlaka travma ekarte edilmelidir. Lenf nodları, sinus hassasiyeti, tragus hassasiyeti palpe edilmeli; otoskop ile hasta muayene edilmelidir. Menenjit ya da kafa içi hadiseler açısından ense sertliği mutlaka değerlendirilmelidir. Ciddi nörolojik semptomları olan hastalar mutlaka papilödem açısından değerlendirilmeli; ve mutlaka ayrıntılı nörolojik muayene yapılmalıdır. Görüntüleme Görüntüleme endikasyonu ve zamanı hastanın klinik bulgularına göre değişiklik gösterir. Özellikle travma şüphesi olan hastalar ayırt edilmeli ve değerlendirilmelidir. Pediatrik kafa travmasına yaklaşım yazımızı inceleyebilirsiniz. Eğer travma şüphesi yoksa bizi alert edecek kırmızı bayraklara dikkat etmemiz gerekir:​7​ Görme alanında bozukluk, kraniyel sinir hasarı bulguları, asimetrik refleks, ateş bağımsız fokal nöbetler gibi fokal nörolojik patolojiler, 60 dakika üzerinde bozulmuş mental durum Papilödem Ataksi yüksek tansiyona eşlik eden taşikardi ya da bradikardi Ense sertliği Hayatının en kötü baş ağrısı Bilinen bir tanısı olan,

Tümör lizis sendromu, hematolojik maligniteli çocuklara veya yetişkinlere bakan doktorların hastalıkla ilişkili olarak karşılaştığı en yaygın acil durumdur. En sık non-Hodgkin lenfoma veya akut lösemili hastalarda gelişmesine rağmen, bu komplikasyonla nadiren ilişkili olan tümörleri olan hastalarda sıklığı artmaktadır. Tümör lizis sendromunun bu derlemesi, patogenez, klinik belirtiler, tanım, etiyoloji, risk faktörleri, profilaksi ve tedavi için mevcut stratejileri özetlemektedir.

Kedi tırmığı hastalığı (KTH), genellikle kendi kendini sınırlayan bölgesel lenfadenopati ile karakterize bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık, çoğunlukla çocuklarda ve genç erişkinlerde kedi tırmalaması veya ısırığı sonrası gelişir. Hastalığın klinik yelpazesi, ısırık ya da tırmık yerinde gelişebilecek lenfadönapatiden, nadir de görülse ensefalit, nedeni bilinmeyen ateş, nöroretinit, granülomatöz konjonktivit, hepatosplenomegali, atipik pnömoni ve trombositopenik purpura gibi farklı klinik tablolar kadar değişebilecek genişliktedir. Mutlu bir park gezisi sırasında yeni doğmuş yavru kediyle temas sonrasında karşılaşılan tırmık ya da ısırık her ebeveynin korkulu rüyası haline gelir. Bugün sizlerle, çoğu ebeveynin kuduz hastalığına odaklandığı; ama yukarıda saydığımız kliniklere de neden olabilecek bu hastalık hakkında konuşmak istedim.İyi okumalar.. Tanım Kedi tırmığı hastalığı, bazı kaynaklarda kedi tırmığı ateşi olarak da görebilirsiniz, ( KTH ), subakut bölgesel lenfadenopati ile karakterize ateşli bir hastalıktır. Enfeksiyon ajanı Bartonella henselae’dır. Genellikle hastalık 2-4 haftalık tedavi sonrası geriler. Klinik tanımı 50 yılı aşkın süredir devam eden KTH’nin bulaşıcı bir hastalık olduğuna dair ilk ikna edici kanıt, 1983 yılında Silahlı Kuvvetler Patoloji Enstitüsü'ndeki araştırmacıların  Warthin-Starry boyası kullanarak lenf düğümünde küçük, pleomorfik organizmalar görmesiyle konmuştur. ​1​ Epidemiyoloji ve Bulaş En yaygın görüldüğü grup çocuklar ve genç erişkinlerdir. KTH genellikle bağışıklığı baskılanmamış bireylerde görülür. En yaygın görüldüğü grup, çocuklar ve genç erişkinlerdir. Genellikle bağışıklık sistemi baskılanmamış kişilerde görülür ve ciddi bir hastalığı neden olmaz.​2​ Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa, İsrail, Avustralya ve Japonya'da yapılan epidemiyolojik çalışmalar, KTH'nın dünya çapında bir dağılımının olduğunu düşündürmektedir. Yapılan çalışmalarda, vakaların Ocak ayı, yaz sonu ve sonbahar döneminde artış gösterdiği ve mevsimsel bir dağılımın olduğu gözlenmiştir.​3​ Kedi tırmığı hastalığının vektörleri kedilerdir. Kediler, kedi piresi (Ctenocephalides felis) tarafından taşınan bakteriyi ısırıkla alarak enfekte olurlar ve sonrasında bakteremi gelişir. Bakteremiye sahip kedilerin %56'sı 1 yaşından küçüktür. Bu süreçte kedilerde herhangi bir semptom görülmez. Kediler, B. henselae bakterisi için doğal bir rezervuar görevi görürler. B. henselae, insana ısırık, tırmık veya bütünlüğü kaybolmuş derinin enfekte olmuş tükürükle teması sonrası bulaşır. Etkilenen lenf nodları bir ila iki hafta içinde büyüyerek hassas hale gelir. Kedi tırmığı hastalığı aynı zamanda kronik lenfadenopatiye de neden olabilir ve enfeksiyon, ilk enfeksiyon yerinden uzak bölgelere (göz, karaciğer, dalak ve merkezi sinir sistemi gibi organlara) yayılabilir.​4​ Klinik Çocukların yüzde 85 ila 90'ında organizmanın inoküle ettiği yerin yakınında lokalize bir lenfadönapati gözlenir. Bununla birlikte, bazı bireylerde uzak organ tutulumları da gözlenebilir. Lokalize hastalığı olan hastalar genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalığa sahipken, yayılmış hastalığı olanlarda hayatı tehdit eden komplikasyonlar olabilir. B. henselae enfeksiyonu, özellikle çocuklarda, nedeni bilinmeyen ateş (FUO) ve uzun süreli ateşin ilk değerlendirmesinde düşünülmelidir.​5​ Cilt Lezyonları Kedinin temas ettiği bölgede kırmızı renkte, yuvarlak, kaşıntısız, kabarık bir şişlik görülebilir. (resim-1) Bu görünüm sinek, böcek vb haşerelerin ısırıkları ile karışabilir. Dahası bulgular temastan yaklaşık 2 hafta sonra (5-50 gün arası değişebilir) gözlenebilir. Hasta 15-20 gün önceki teması hatırlayamayabileceği için anamnez sırasında mutlaka sorgulamayız. Resim-1: Kedi tırmığı hastalığı olan bir kişinin koltuk altı bölgesinde lenf bezi büyümesi ve eldeki kedi tırmığı yaraları. Lenfadenopati Hastalar genellikle kedileri ellerine aldıktan sonra göğüslerine götürdükleri için yaralanmalar en sık baş, boyun, çene,

Kızamık virüsü için kaynak sadece insan olduğu için engellenmesi mümkün olan bir hastalıktır. Her türlü önleme rağmen ülkemizde son dönemlerde kızamık görülmeye başlamış ve salgınlar oluşmuştur. Bu durumun nedenleri arasında Covid-19 temelinde oluşan aşı program düzensizliği, aşı reddi organizasyonları, göçmen olaylarını değerlendirebiliriz.

Dünyada Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) ile ilgili yeterli sayıda çalışma ve detaylı bir kılavuz olmaması çoğu alanı gri bıraksa da var olan kaynaklardan yaptığım araştırmalarla bir derleme sunmayı amaçladım. Yani kısaca bugünkü konumuz dahiliye kitaplarında tek sayfalık yer verilen, en son öneri makalesi 2016’da yapılmış, Orta Doğu hastalığı FMF…

Acil servise solunum semptomları ile başvuran veya toraks patolojilerinden şüphelendiğimiz pediatrik hastaların değerlendirilmesinde akciğer grafilerini sık kullanırız. Pediatrik yaş grubunun kendine özgü farklılıkları, akciğer grafilerini yorumlarken de aşina olmamız gereken özellikler taşır. Bu yazıda çeşitli kaynaklardan derlediğim bazı ipuçlarını sunmak istedim. ​1​ ​2​ ​3​ Giriş Çocuk hastalarda respiratuar yakınmalar sık görülür ve direkt grafiler daha az radyasyon içermesi, erişilebilirliği ve maliyet etkin oluşu ile tercih edilen tanı araçlarından biridir. Tanıda olduğu kadar tedavi yanıtının takibi ve girişimsel prosedürlerin doğrulanması amacıyla da kullanılır. Direkt grafiler; pnömoni, bronşiyolit, astım, plevral efüzyon, pnömotoraks ve yabancı cisim aspirasyonu gibi yaygın pulmoner patolojilerin tanımlanmasına, konjenital ve mediastinal anormalliklerin saptanmasına yardımcı olur. Elbette bir grafiyi doğru yorumlayabilmenin ilk anahtarı uygun teknikle çekimin sağlanmasıdır. Akciğer grafisi projeksiyonel bir grafi olduğu için anatomik yapılar birbiri üzerine süperpoze olur ve yorumladığımız dansiteler buna göre oluşur. Uygun bir grafide akciğer apekslerinden diyaframa kadar bütün alan değerlendirilebilir olmalıdır. Küçük yaştaki hastalarda doğru pozisyonda kalmayı ve yeterli inspirasyonla görüntü almayı sağlamak zor olacağı için bazı vakalarda hem inspirasyon hem de ekspirasyon görüntülerinin elde edilmesi gerekebilir. Radyografik bulguları hastanın klinik tablosu, öyküsü, fizik muayenesi ve diğer tanı testleri ile ilişkilendirmek esastır. Bu nedenle acil hekimleri radyolojik istem yaparken doğru yorumlanabilmesi için yeterli klinik bilgiyi aktarmayı da ihmal etmemelidir. Anatomik Yapılar Kaynak: slideshare.net Sağ Akciğer Lobları ve Yerleşimi Kaynak: wikiradiography.net Sol Akciğer Lobları ve Yerleşimi Kaynak: wikiradiography.net Projeksiyonlar Ayakta postero-anterior grafi (PA grafi): Yaşça büyük hastalarda tercih edilir. Ayakta antero-posterior grafi: Konumlandırma ve hareketsizleştirme kolaylığı nedeniyle koopere olabilen küçük çocuklar (yani 3-7 yaş arası) için idealdir. Sırtüstü antero-posterior grafi: Bilinci kapalı veya koopere olamayan küçük çocukları görüntülerken tercih edilir. Aynı hastada A. PA görüntü B. AP görüntü. (Görsel kaynağı: radrounds.com) PA görüntüde klavikulalar akciğer apekslerinin yüzeyinde yer alırken AP görüntüde üzerinde seyreder. PA görüntüde skapulalar akciğer parankiminden uzakta kalırken AP görüntüde lateral parankim alanlarının üzerinde yer alır. PA görüntüde arka kotlar, AP görüntüde ön kotlar belirgindir. AP görüntüde kardiyak gölge daha geniş izlenir. Uygun Teknik Bir akciğer grafisi yorumlanırken öncelikle doğru hastaya ait olup olmadığı, tetkikin yapılma tarihi ve çekimin teknik yeterliliği değerlendirilir. Simetri: Anterior kostal uçlar karşılıklı eşit açı yapmalı ve klavikulaların medial uçları orta hatta eşit mesafede olmalıdır. Simetrik olmayan ya da yeterli inspiryumun olmadığı bir filmde hatalı mediasten genişlemesi ya da kardiyomegali gibi yanlış tanılar konabilir. (Görsel kaynağı: slideshare.net) Penetrasyon: İntervertebral diskler kalbin arkasından seçilebilmeli, akciğer parankiminin en az 1/3'lük medial kısmında vasküler yapılar iyi tanımlanabilmelidir. Düşük doz filmde retrokardiyak alan ve ana hava yolu patolojileri kolaylıkla atlanır ve parankim alanları artmış dansiteli izlenir. Aşırı dozlu filmde parankim silineceği için hatalı havalanma fazlalığı düşünülür ve parankimal patolojiler atlanır. (Görsel kaynağı: slideshare.net) Yeterli İnspiryum: İnspiryumda diyafragma, 6. ön ve 8. arka kotlar seviyesinde olmalıdır. Yeterli inspiryum yapılmaz ise kardiyak silüet normalden büyük görülür ve timus transvers çapı artar. Ağlamanın hemen öncesinde derin inspiryuma bağlı havalanma artışı oluşacağından hem inspiryum hem ekspiryum grafileri elde edilmelidir.

Pediatrik diyabetik ketoasidoz (DKA) patogenez ve temel klinik özellikleri ile erişkin DKA’ya benzese de yönetiminde bazı farklılıklar içeriyor. Üstelik bu farklılıklar kritik öneme sahip. Hem International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2022​1​ hem de British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) 2021​2​ kılavuzlarında çocuklarda DKA yönetiminin deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmesi, bölgesel koşullara göre telefon veya video konferans görüşmesi aracılığıyla pediatrik DKA için deneyimli bir uygulayıcı ile beraber değerlendirilmesi öneriliyor. Ancak mecburi hizmet koşullarında işler her zaman planlandığı gibi gitmeyebiliyor. Bu yazı da böyle anlardaki ihtiyaca yönelik, ISPAD ve BSPED kılavuzlarının pratik bir özetini sunmayı amaçlıyor. Ayrıca BSPED kılavuzunda linki verilen DKA hesap aracına da buradan ulaşabilirsiniz. 1. ISPAD KILAVUZU DKA TANI KRİTERLERİ Hiperglisemi: >200mg/dl (>11mmol/L) Venöz pH12 yaş hastalarda santral venöz kateter takıldıysa mekanik veya farmakolojik (düşük moleküler ağırlıklı heparin) profilaksi göz önünde bulundurulmalıdır. Enfeksiyon bulgusu varsa uygun kültürler alındıktan sonra antibiyotik gerekebilir. Enfeksiyon bulguları yönünden hasta taranmalıdır. Mesane kateteri genellikle gerekli değildir. Hasta bilinçsiz veya kritik hasta ise düşünülmelidir. YBÜ için transport gereksinimi olan hastalarda, transport sırasında yüksek konsantrasyonlu dekstroz çözeltileri ve mannitol veya %3 hipertonik salin uygun dozları hesaplanmış şekilde hazır bulundurulmalıdır. Bilinen diyabet tanısı olan ve ailenin hastalık yönetimi konusunda eğitimli olduğu durumlarda kusma ve dehidrasyonun olmadığı hafif hiperglisemi ve ketozis hastalarında subkutan (SC) insülin ile evde tedavi veya deneyimli bir ekip varlığında acil serviste izlemi uygun olabilir. ISPAD Pediatrik DKA Yönetim Algoritması 4. SIVI RESÜSİTASYONU Volüm açığı var ancak hasta şokta değil%0,9 salin 10-20 ml/kg 20-30 dk’da (ISPAD)10 ml/kg bolus- gerekirse tekrar (BSPED, ERC) Hipoperfüzyon ve şok bulguları var%0,9 salin 20 ml/kg bolus, gerekirse tekrarlanabilir Sıvı replasmanı insülinden önce başlanmalı. Vücut ağırlığının %5-10’u kabul edilen defisitlerde sıvı açığının 24-48 saatte kapatılması uygun kabul edilmektedir. Kolloidin yeri yok. %0,45 salin, %0,9 salin veya dengeli kristaloidler (Ringer laktat, Hartmann veya Plasmalyte) kullanılmalı. Defisit ve günlük idame ihtiyacı birlikte başlanmalı. Günlük idame sıvı hesabında Holiday Segar yöntemi önerilir.

Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında USG ile karotis arter kompresyonu göğüs basıları devam ederken ROSC’u belirleyebilir mi? Giriş Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında nabız kontrollerinin nasıl yapılması gerektiği konusunda birçok çalışma mevcuttur. Manuel palpasyon yöntemi hala standart nabız kontrol yöntemi olarak kullanılmakta iken birçok çalışma bu yöntemin güvenilir olmadığını ve önerilen 10 saniyelik nabız kontrol süresini aştığını göstermiştir​1–3​. Acil servis hekimlerinin belki de en büyük yardımcısı haline gelen Ultrasonografi bu noktada da bize yardımcı olma konusunda etkilidir. Literatür incelemesi Yatak başı ultrasonografi (POCUS: Point-of-care-ultrasonography) görünür kardiyak aktiviteyi ve kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenlerini belirlemek için kullanılabilir​4,5​. Ancak kardiyak USG bakısının, göğüs kompresyonları arasındaki süreyi uzatabileceğine dair endişeler mevcuttur​6​. Yapılan yakın dönemli çalışmalar ise karotis arterden USG ile nabız kontrolünün göğüs basılarına müdahale etmediği için spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) tahmin edebileceği ve CPR sırasındaki nabız aralıklarını kısaltabileceğini göstermiştir​7,8​. Bazı çalşımalar USG ile karotis arter nabız kontrolünün manuel palpasyona göre ROSC belirlemede daha üstün olduğunu belirtmektedir​9,10​. CPR sırasında ROSC tahmini için karotis arterin USG ile görüntülemesi üzerine çalışmaların yoğunlaşması ile birlikte Simard RD ve arkadaşları yayınladıkları vaka serisinde​11​ karotisten nabız kontrolü için yeni bir yöntemi ileri sürmüşlerdir. Gerçekten nabızsız hastalarda, hem arteriyel hem de venöz dolaşım olmayacaktır. Böylece hem arter hem de ven, bir ultrasonografi probu kullanılarak cilde basınç uygulandığında kolayca sıkıştırılabilinecektir. Ancak, merkezi perfüzyonu olan bir hastada ise ultrasonografide görünür pulsasyonlara sahip, sıkıştırılamayan bir arter görünecektir. Böylece ROSC belirlenmesi arter kompresyonuna göre yapılabilinecektir. Bu çalışmayı örnek alan ve bugün anlatmak istediğim makalede ise karotis arterin kompresyonunu sadece nabız kontrolleri sırasında değil göğüs basıları devam ederken de kullanabileceğimizi ileri sürmektedir​12​. Bu makaleye göre kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında normal kalp debisinin %20-40’ı sağlanabileceğinden​13​ karotis arterin göğüs basısı ile kompresyonu kaybolmayacaktır. Dolaşım tekrar sağlandığında ise arter kompresyonu ortadan kalkacaktır. Belki de resüsitasyon uygulamalarını değiştirebilecek bu makaleden kısaca bahsedeceğim. Keyifli okumalar dilerim. Makale sunumu Amaç Kang SY ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada​12​ yeni bir nabız kontrol tekniği olan bir ultrasonografi probu kullanılarak karotid arter kompresyonunun (POCUS-CAC) manuel palpasyona kıyasla nabız kontrol sürelerini azaltıp azaltamayacağını belirlemek amaçlanmış. Ayrıca  devam eden göğüs basıları sırasında uygulanan POCUS-CAC ile ROSC tahmin edebilir miyiz sorusuna cevap aranmış. Materyal metod Araştırma 3. Basamak bir akademik tıp merkezinde 1 yıl süreyle yürütülmüş. Acil serviste CPR uygulanan hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) veya hastane içi kardiyak arrest (IHCA) olan 18 yaş ve üstü hastaları dahil etmişler ve baş ve boyun travması nedeniyle ultrason uygulama güçlüğü olan, önceki boyun cerrahisi veya kitlesinin neden olduğu anatomik deformitesi olan ve CPR'nin erken kesilmesi veya başka nedenlerle ultrasonografi uygulanamayan hastalar çalışma dışı bırakılmış. Tüm hastalara kılavuz bilgisi dahilinde CPR başlanmış ve bir kurtarıcı tarafından yatak başı ultrasonografisi- karotis arter kompresyonu (POCUS-CAC) olarak adlandırdıkları ultrasonografi uygulaması yapılmış. USG sonuçlarına kör olan başka bir kurtarııcı tarafından da 2 dakikada bir femoral arterin manuel palpayonu yapılarak EKG ritmi ile birlikte hastada ROSC sağlanıp sağlanmadığını kontrol edilmiş. Resüsitasyona nabız kontrolü için verilen aralıklarda hem POCUS-CAC hem de manuel palpasyon ile nabız ...

Merhaba, Bu yazımızda AHA’nın Mayıs 2023'te yayınlanan anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) yönetimi kılavuzunun geniş bir özetini bulacaksınız. AHA'nın bir önceki aSAK kılavuzu 2012'de yayınlandığından bu kılavuzun güzel bir güncelleme ve derleme olduğunu düşünüyorum. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. 2022'de yayınlanan AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzuna buradan, subaraknoid kanamalar ile ilgili yazımıza buradan, Ottawa Kuralı'nın oluşturulma sürecine ve detaylarına ise buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar. Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj Sağlık merkezlerine zamanında erişimi iyileştirmek, tüm hasta sonlanımını olumlu etkilemektedir. Özellikle aSAK yönetiminde deneyimli multidisipliner ekiplerin olduğu merkezler mortaliteyi azaltıp, iyi fonksiyonel sonlanımı arttırır. Bu merkezlere zamanında transfer önerilmektedir.  Anevrizmal SAK sonrası akut yeniden kanama (“rebleeding”) artmış mortalite ve kötü klinik sonlanım ile ilişkilidir. Hızlı değerlendirme, anevrizmanın tanınması ve rüptüre anevrizmanın tercihen ilk 24 saat içinde tedavisi önerilmektedir. Tedavideki temel amaç, yeniden kanama ve tekrar tedavi ihtiyacını azaltmak için tam obliterasyon olmalıdır.  Rüptüre anevrizmadaki kanamayı sonlandırmak için gerekli müdahale ile müdahalenin kendi risklerinin dengesi, hastanın ve anevrizmanın karakterine göre, endovasküler ve cerrahi müdahaleler konusunda deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. Tanımlanmış sınıflama kriterleri, prognozun belirlenmesi ve karar sürecinin hasta ve aileleriyle paylaşılmasında yardımcı olur.  Anevrizmal SAK sonrası çoklu organ sisteminde gelişen komplikasyonlar kötü sonlanım ile ilişkilidir. Mekanik ventilatör desteği alan hastalar için tanımlanmış standart yoğun bakım tedavileri ve venöz tromboembolizm profilaksisi önerilmektedir. Yakın hemodinamik monitörizasyon ve kan basıncı yönetimi ile kan basıncı değişimlerinin en aza indirilmesi faydalıdır. Genel sonlanımın iyileştirilmesi için, intravasküler volüm durumunun övolemide tutulması ve hipervolemi ilişikili morbiditeden kaçınılması önemlidir. Antifibrinolitiklerin rutin kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmez.  Anevrizmal SAK sonrası gelişen nöbetlerin 7 gün boyunca antiepileptik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Antiepileptikler rutin olarak profilaktik amaçlı kullanılmamalıdır; fakat yüksek riskli hastalarda (rüptüre MCA anevrizması, intraparankimal kanama, yüksek dereceli aSAK, hidrosefali, kortikal infarkt) kullanımları düşünülebilir. Fenitoin kullanımı artmış morbidite ile ilişkilidir, bu sebeple kullanımından kaçınılmalıdır. Devamlı elektroensefalografi (EEG) ile monitörizasyon, özellikle bilinç durumu deprese ya da dalgalı muayene bulguları olan hastalarda, nonkonvulsif nöbetleri tespit edebilir. Gecikmiş serebral iskemi önemli bir komplikasyondur ve aSAK sonrası kötü sonlanım ile ilişkilidir. Klinik kötüleşmenin takibi, nörolojik durumun kötüleşmesini hızlıca tanıma konusunda uzman, eğitimli hemşireler gerektirir. Transkranial Doppler, BT anjiografi ve BT Perfüzyon gibi tanısal yöntemler, eğitimli uzmanlar tarafından değerlendirildiğinde serebral vazospazmı tespit edebilir ve gecikmiş serebral iskemiyi öngördürebilir. Nörolojik muayenenin kısıtlı olduğu yüksek dereceli aSAK hastalarında devamlı EEG ve invaziv monitörizasyon faydalı olabilir.  Erken enteral nimodipin, gecikmiş serebral iskeminin önlenmesinde ve fonksiyonel sonlanımının iyileştirilmesinde faydalıdır. Rutin statin tedavisi ve magnezyum infüzyonu önerilmememektedir.  Semptomatik gecikmiş serebral iskemi hastalarında kan basıncının yükseltilmesi ve övoleminin korunması, iskeminin ilerlemesinin önlenmesinde ve ciddiyetinin azaltılmasında faydalıdır. Fakat iatrojenik riskleri en aza indirmek için profilaktik hemodinamik augmentasyon ve hipervolemi uygulanmamalıdır.  Tedavi sonrası serebrovasküler görüntüleme ve ardışık görüntüleme takibi; sonraki tedavi planlaması, rekürrens,

Postpartum kanamalar (PPK) obstetrik acillerdendir. Maternal mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerinden biridir ve her yıl 100 binden fazla kadın postpartum kanamadan kaybedilmektedir. Erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır​1​: Primer (erken) PPK; doğum sonrası ilk 24 saat içinde gerçekleşen kanamalar olup, hızlı seyirlidir ve mortalitesi daha yüksektir. Doğumların %4-6’sında meydana gelmektedir. Sekonder (geç) PPK; doğumun 24 saat sonrasından 12 haftaya olan daha kronik seyirli süreci kapsar ve mortalitesi erken kanamalara göre daha düşüktür. Tüm doğumların %1-3’ünde izlenir. Dünya Sağlık Örgütü; doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde ≥500 mL kan kaybı veya aynı anda ≥1000 mL kan kaybı ve hemodinamide bozukluğa yol açan, hayatı tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanı gerektirecek kanamaları erken postpartum kanama olarak tanımlıyor​2​. Postpartum kanamanın en sık sebeplerini 4 T ile kısaltabiliriz​1​: Tonus: Uterin atoni (en sık erken postpartum kanama sebebi) Travma: Laserasyonlar, rüptürler, hematom Tissue(doku): Plasenta veya doku retansiyonları, plasenta abnormallikleri Trombin: Koagulapati (fibrinojen 1,5) Postpartum kanamaların başlıca risk faktörleri arasında; plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, çoğul gebelikler, preeklampsi, eklampsi, nulliparite, postpartum kanama öyküsü, obezite, acil sezaryen, elektif sezaryen, makrozomi, uzamış doğum eylem, plasenta retansiyonu yer alır​3​,​4​ POSTPARTUM KANAMALARDA EVRELEME ATLS’de hemorajinin yol açtığı şok evrelemesi mevcuttur ama bu sınıflamada hamileler hariç tutulmuştur. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ise postpartum kanamanın ciddiyetini 4 evreye ayırmıştır​1​. Evre 1: Her doğum yapan hasta Evre 2:  Kan kaybının vajinal doğumla ≥500 mL olması veya sezaryen doğumla ≥1000 mL ile devam eden kanama veya belirtileri: kalp hızı≥110 bpm, kan basıncı ≤85/45 mmHg, spo2 satürasyonu 0,9 veya konfüzyon olması durumu Evre 3: Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite ve 1500mL veya >2 ünite eritrosit transfüzyonu veya vital instabilite veya DIC şüphesi *Şok indeksi (nabız / SBP): Gebe olmayan popülasyonda normal değeri 0,5-0,7 arası normal iken gebe ve postpartum popülasyonda 0,7-0,9 arası normal sayılır. POSTPARTUM KANAMADA ERKEN TEŞHİS Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta ve tanı gecikmektedir. İnatçı kanamaların erken tanınması, kanama nedeninin erken tespiti, kan kaybının şiddetinin ve koagülopati varlığının erken değerlendirilmesi, kanamayı kontrol altına almak için önemlidir. Kan basıncında dramatik azalma doğum sonu şiddetli kanamanın geç bir belirtisi olarak ortaya çıkar, çünkü kan basıncı düşmeden önce hastanın kan hacminin yüzde 25'e kadarı (gebelikte ≥1500 mL) kaybedilebilir. İntraabdominal kanamalar özellikle aşırı dış kanaması olmayan semptomatik hastalarda her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Spesifik vital bulguları belirleyen standartlaştırılmış anne erken uyarı sistemleri (Maternal Early Warnings System, MEWS​5​) annede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. MEWS sisteminde; Bir kırmızı kutucuk veya birden fazla kısa sürede düzeltilemeyen turuncu kutucuklardaki durumda ileri tetkik ve yakın izlem önerilir. Postpartum kanamaya veya diğer durumlara karşı dikkatli olmayı önerir. Fibrinojen: Düşük fibrinojen seviyesi (< 200 mg/dL), çok sayıda kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı, anjiyografik embolizasyon ihtiyacı, cerrahi tedavi veya anne ölümü olarak tanımlanan doğum sonu şiddetli kanamanın mükemmel bir göstergesidir. Bu nedenle, postpartum kanama için yüksek risk taşıyan hastalarda postpartum kanamadan şüphelenildiği anda fibrinojen düzeyinin ölçülmesini ve düzeyin 300 mg/dL'nin üzerinde tutulması önemlidir. Hemoglobin ve hematokrit değerleri, akut kanamalardan hemen sonra düşmeyebilir ve akut kan...

Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım yazı serilerimizden bir yenisiyle daha karşınızdayım. Bu seride sizlere sporcularda sık görülen el travmalarından bahsedeceğim. İlk konu başlığı olarak  mallet finger ya da ismini daha çok çekiç parmak olarak bildiğimiz spor travmasını sizler için seçtim. Aslında hepimizin az çok aşina olduğunu düşündüğüm bu yaralanmanın inceliklerini ve önemli olduğunu düşündüğüm noktalarını güncel literatür desteğiyle gelin hep beraber gözden geçirelim. Keyifli okumalar. Okumaya vakit bulamayıp podcast üzerinden seslendirilmesini dinleyen meslektaşlarıma da keyifli dinlemeler. Giriş Çekiç parmak veya diğer ismiyle mallet finger  genellikle ekstansör avülsiyon fraktürleri için kullanılan bir terimdir. Ayrıca düşen parmak ve beyzbol parmağı olarak ta isimlendirilmesi de mevcuttur. Ancak bu terim fraktür olmadan sadece distal ekstansör tendon rüptürlerinden de kaynaklanabilir. Her ikisi de distal interfalangeal  eklemde (DİF) ekstansiyon kısıtlılığı ile sonuçlanır. Bu yaralanmaya çekiç parmak ta denilmesinin nedeni   parmak ucunun çekici andıran fleksiyon deformitesi şeklinde görülmesidir. Genellikle distal interfalangeal eklemdeki zorlu fleksiyona bağlı gelişmektedir.  Epidemiyoloji Çekiç parmak oluşum mekanizması  nedeniyle sporcularda özellikle de futbol, basketbol, beyzbol ve voleybol sporcularında daha sık görülür​1​. Çünkü bu sporların ortak özelliği top aracılığıyla gerçekleştirilmesidir. Topla gerçekleşen travma sonucu ekstansiyondaki parmağın ucuna topun sert bir şekilde çarpması en sık suçlanan neden olarak saptanmıştır​1​. Travma sonrası distal interfalangeal eklem zorlu fleksiyon pozisyonuna zorlanır ve böylece ekstansör tendonun hasar görmesine neden olur. Her parmakta görülebilmekle beraber daha çok dominant elin işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağında görülmektedir. Ayrıca bu yaralanmalar genç ve orta yaşlı erkeklerde ve ileri yaşlı kadınlarda daha sık görülmektedir​1​. Mallet Finger Yaralanması Tanımlamalar Mallet finger kemikli ve kemiksiz yaralanma olarak ikiye ayrılmaktadır. Kemikli mallet finger: Distal falanks dorsalinin ekstansör yapışma yerindeki intraartiküler avulsiyon kırığıdır. Bu kırık neticesinde DİF aktif ekstansiyon yapamaz​2​. Kemiksiz mallet finger: Hiperekstansiyon mekanizması sonrası tendonun distal falanksa yapışma yerinden kopması sonucu oluşur. DİF eklem aktif ekstansiyon yapamaz​2​. Mallet finger patolojisi ayrıca Doyle sınıflandırılmasıyla da tanımlanmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre akut mallet finger  yaralanmaları yaralanmadan sonraki dört hafta içinde ortaya çıkanlar olarak tanımlanır. Kronik mallet finger yaralanmaları ise yaralanmadan dört hafta sonra ortaya çıkanlar olarak tanımlanır. Doyle Sınıflandırılması Tip 1: Kapalı yaralanmalardır. Sadece tendon yaralanması varsa Tip 1a olarak isimlendirilir. Eşlik eden avulsiyon fraktürü de varsa Tip 1b olarak isimlendirilir​3​. Tip 2: Açık yaralanma eşlik etmesi (Laserasyon) Tip 3: Açık yaralanma ( Cilt ve tendonu içeren derin abrazyon) Tip 4: Mallet fraktürü eşlik etmesi. Bu yaralanma çocuklarda distal falanks fizis yaralanması ise Tip4a olarak adlandırılır. Erişkin yaştaki hastalarda kemik fragmanı eklem yüzeyinin %20-50 boyutları kadarıya Tip 4b ve %50’den fazlatsa Tip 4c olarak adlandırılır. Ayrıca bu yaralanmanın tam tersi mekanizmayla oluşan başka bir el travması çeşidi de mevcuttur. Mallet finger’a göre ismi çok fazla bilinmeyen bu yaralanma Jersey parmağı olarak adlandırılmaktadır. Bu yaralanma volar bölgede olup fleksör digitorum profundus tendonunun kemik kırığıyla beraber veya kırıksız olarak kopmasıyla meydana gelmektedir. Travma sonucunda DİF eklemi aktif fleksiyon yapamaz. Jersey Parmağı Anatomi DİF eklemi radial-ulnar kollateral ligamanlar, volar plak, terminal ekstansör mekanizma ve fleksör tendon tarafından stabilize edilmekte olup,  hareketleri bu yumuşak dokularla desteklenmektedir.

İrritabl-huzursuz bağırsak sendromu (IBS), en sık teşhis edilen gastrointestinal durumdur.​1​ İngiltere'de yapılan 10 yıllık bir çalışmada her 5 kişiden birinde IBS ile uyumlu semptomlar bildirilmiştir.​2​ IBS; bu tür semptomlara neden olacak başka bir hastalığın yokluğunda, ishal ya da kabızlık gibi değişen bağırsak alışkanlıkları ile karın ağrısı veya rahatsızlığının varlığı ile tanımlanan semptom temelli bir durumdur. Kadınlarda daha yaygın olarak karın ağrısı ve kabızlık bildirilirken, erkeklerde daha yaygın olarak ishali bildirilmiştir.​3​ Prevalansın ise yaşla birlikte azaldığı görülmektedir. Kuzey Amerika'da, IBS'nin nüfus prevalansı yaklaşık %12'dir. IBS en yaygın olarak Güney Amerika'da (%21,0) ve en az Güneydoğu Asya'da görülür (%7,0).​4​ Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve İsrail'de IBS semptomları kadınlarda erkeklere göre 1,5 ila 2 kat daha yaygınken, Asya'da daha fazla parite var gibi görünmektedir. Ülkemizde İzmir, Diyarbakır, Sivas ve Elazığ'da yapılan çalışmalarda ise IBS prevalansı %6.2 ile %19.1 arasında değiştiği bildirilmiştir.​5,6​ Tanım Roma IV kriterlerine göre; İrritabl barsak sendromu (IBS), son üç ayda ortalama haftada en az bir gün, belirtilen semptomlardan iki veya daha fazlasıyla birlikte tekrarlayan karın ağrısı olarak tanımlanır.​7​ Bu semptomlar; defakasyon ile ilişkili (sonrasında rahatlama), dışkılama sıklığında değişiklik dışkının biçimindeki/görünüşündeki bir değişiklik IBS'nin alt tipleri şu şekilde tanımlanmıştır:​8​ Baskın kabızlık ile IBS (IBS-C) – Hasta, anormal bağırsak hareketlerinin genellikle kabızlık olduğunu bildirir (BSFS'de tip 1 ve 2) Baskın ishalli IBS (IBS-D) – Hasta, anormal bağırsak hareketlerinin genellikle ishal olduğunu bildirir (BSFS'de tip 6 ve 7) Karışık bağırsak alışkanlıklarına sahip IBS (IBS-M) – Hasta, anormal bağırsak hareketlerinin genellikle hem kabızlık hem de ishal olduğunu bildirir (tüm anormal bağırsak hareketlerinin dörtte birinden fazlası kabızlık ve dörtte birinden fazlası ishaldir) Sınıflandırılmamış IBS – IBS için tanı kriterlerini karşılayan ancak diğer üç alt tipten birine doğru bir şekilde kategorize edilemeyen hastalar. Klinik IBS, kronik karın ağrısı ve değişken bağırsak alışkanlıkları ile süren bir sendromdur.​9​ Karın ağrısı çoğunluklar değişken yoğunlukta, yerlerde ve alevlenmelerle gelir. Karın ağrısı bazı hastalarda dışkılama ile hafiflerken, bazılarında artabilir.​9,10​ Yeme-içme, duygusal stres ağrıyı şiddetlendirebilir. İshal hafif-orta şiddette ve gevşek dışkı ile karakterizedir. Hareketlenme sıklıkla sabah saatlerinde ve yemeklerden sonra ortaya çıkar. Hastalarda kramp şeklinde karın ağrısı ve tenesmus izlenir. Kabız hastalarda da tenesmus yaygındır. Dışkı sert ve küçük silindirler şeklindedir. Tanı araçları IBS tanısı için belirli bir laboratuvar testi yoktur. Yapılan testlerin amacı alternatif tanıları dışlamaktır. Tam kan sayımı dışında hastalardan çölyak hastalığı için serolojik testler; enfeksiyon ya da giardia için gaita tahlili istenebilir.​11​ Ayrıca yaşa uygun olarak kolorektal kanseri ya da iltihabi bağırsak hastalıklarını dışlamak için kolonoskopi önerilebilir. Kabızlık ya da şiddetli karın ağrısı tarifleyen hastalarda batın görüntülemesi istenebilir. Tedavi Günlük yaşam kalitesini bozmayan ve aralıklı semptomları olan hastalarda öncelikle yaşam tarzı değişikliği ve diyet uygulanırken ilerlemiş ve yaşam kalitesini bozan olgularda farmakolojik tedaviler tercih edilir. Non-farmakolojik tedavi Hasta öncelikle hastalığı hakkında bilgilendirilmelidir. Malignite riskini arttırmasa dahi bu hastalığın kronik bir hastalık olduğu bilincine varmalı ve tedavi sürecinde istikrar sağlamalıdır.​12​ Hasta diyetine mutlaka dikkat etmelidir. Genel olarak gaz yapan gıdalardan uzak durmak, hatta bazı vakalarda diyetten laktozu çıkarmak yardımcı olabilir. Geleneksel bir IBS diyetinde; düzenli yemek düzeni, büyük öğünlerden kaçınma, yağ, çözünmeyen lifler,

Geçtiğimiz günlerde Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi (The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation-AAPM&R), akut SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası sekel (PASC) olarak da bilinen uzamış COVID'li hastalarda nörolojik sekellerin değerlendirilmesi ve tedavisi hakkında yeni bir fikir birliği kılavuzu yayınladı. Bu yeni öneriler 16 Mayıs 2023’te Physical Medicine & Rehabilitation dergisinde, ABD'deki 41 uzamış COVID kliniğinde çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından uzmanlar arasındaki iş birliğinin sonucunda oluşturuldu.​1​ Bu yazımızda bu önerilere değineceğiz. Bu öneriler ele alınırken PASC konusunda efektif değerlendirme ve tedavinin limitli olduğu ve bu yüzden bu önerilerin henüz uzman görüşü düzeyinde olup asla klinik değerlendirmenin önüne geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır. Fiziksel tıp uzmanları engelli ve işlevsel bozukluğu olan bireyleri tedavi ettiği için AAPM&R, uzamış COVID'in değerlendirilmesi ve tedavisi için rehberlik başlatan ilk kuruluşlar arasında yer alarak 2021'de uzun süreli COVID ile ilişkili yorgunluğu ele alan ilk fikir birliğini yayınlamıştı. Bunun ardından solunum rahatsızlığı, solunum yetmezliği, bilişsel semptomlar, kardiyovasküler komplikasyonlar, pediatrik ve otonomik disfonksiyonlarla ilgili fikir birliği beyanlarını yayınlandı. Yakında da akıl sağlığıyla ilgili ayrı bir kılavuz ve bütün kılavuzların bir arada ele alındığı bir yazı yayınlanması planlanmaktadır. Giriş COVID-19 enfeksiyonu günümüzde değişerek ve gelişerek güncel sağlık sorunu olarak yerini korumaktadır. Birçok viral hastalığın aksine, COVID-19 akut multiorgan hasarının yanında, akut SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası sekel (PASC) veya uzamış COVID sendromunun parçası olarak uzun dönem sekeller de bırakmaktadır. Hastalık kontrol ve önleme merkezi 2022’de COVID-19 hastalarının hastalık sonrası durumlarını inceleyen bir çalışma yayımladı. Bu çalışmaya göre kardiyovasküler, pulmoner, hematolojik, renal, endokrin, gastrointestinal, musküloskeletal, nörolojik ve psikiyatrik olmak üzere birçok sistemi ilgilendiren bulgu ve belirtiler değerlendirilmiştir.  COVID-19 geçiren bireylerde bu sistemleri etkileyen en az bir olay %38 civarında görülürken kontrol grubunda %16 olarak saptanmıştır.​2​ Tam olarak PASC tanımı halen gelişmekte olsa da ilk enfeksiyondan 4 hafta geçmesine rağmen semptomların devam etmesi olarak tanımlanmaktadır. COVID vakalarının ve hastaneye yatışların sayısı eskisi kadar fazla olmasa da PASC, önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Tam olarak neden kaynaklandığı bilinmese de çeşitli teoriler mevcuttur. Bazı raporlara göre SARS-CoV-2’nin direkt olarak sinir sisteminin invazyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Düşünülen diğer mekanizmalar ise, kalıcı inflamasyonlar, otoimmünitede artış, nörotransmitter dengesizliği, önceki nörolojik ve nöropsikyatrik durumlarda alevlenmeler ve mide-beyin aksındaki dengesizliklerdir. Bu mekanizmaların farklı hasta gruplarında farklı kombinasyonlarla yer aldığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalar da antiviral tedavi gören hastalarda insidansta azalma olduğu gösterilmiştir. Fakat bu tedavilerin her hastada uygulanmadığı da unutulmamalıdır.   Akut COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hastalara bakıldığında da yaklaşık olarak %80 hastada nörolojik semptom olduğu gözlenmiştir. En sık görülen semptomlar ise “brain fog” olarak adlandırılan beyin sislenmesi (%81), baş ağrısı (%68), halsizlik (%60) tat alma bozukluğu (%59), koku alma bozukluğu (%55) ve miyaljidir (%55).​3​ Bu semptomların sadece ağır hastalarda değil, hafif kliniğe sahip olan hastalarda da görülmesi dikkat çeken bir başka durumdur. Ayrıca çalışmalar göstermiştir ki COVID-19 enfeksiyonu sonrasındaki 2 yılda bile bilişsel bozukluk, demans, psikotik bozukluk, epilepsi veya nöbet riski hala yüksek devam etmektedir. Duygudurum ve kaygı bozuklukları gibi diğer hastalıkların riskleri ise 2 yıllık takipte genel olarak artış göstermemektedir.

‘Acilcinin Bilmesi Gereken Cilt Hastalıkları’ serisinin ikinci ve son yazısı ile birlikteyiz. Tüm acil servis başvurularının yaklaşık %4’ünü oluşturan cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili olan hastalıklara genel yaklaşımdan da bahsettiğimiz serinin ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Bu ilk yazı ‘Enfeksiyöz kaynaklı (bakteriyel, viral, fungal)’ cilt hastalıklarından bahsetmiştik. Yine de ilk yazıda geçen ve konu bütünlüğü için kolaylık sağlayan hastalıkları sınıflandırma şeklimizi burada da paylaşmak yerinde olacaktır. Figür 1: Bazı Önemli Cilt Hastalıklarının Etiyolojik Sınıflaması Bu yazımızda şeklimizin 2.sütünundan itibaren olan hastalıklardan bahsedilecek olup bir acilcinin bu hastalıklarda neleri bilmesi gerektiği anlatılmıştır. Bol resimli yazımıza başlarken şimdi ilk yazımızdaki o soruyu yeniden soralım: Acilci ne bilsin? Acilci Ne Bilsin? Kontakt dermatitin alerjik kontakt dermatit ve irritan kontakt dermatit olmak üzere iki formunun olduğunu; irritan maruziyetinin ciltte hızlı bir inflmasyon oluşturduğunu, allerjen maruziyetinin ise ciltte günler içerinde bile olacak şekilde gecikmiş inflamatuvar yanıt oluşturduğunu, tekrarlayan maruziyetler neticesinde kronikleşebileceğini, irritan kontakt dermatitin en bilinen örneğinin diaper dermatiti (Resim 1) olduğunu, en iyi tedavisinin transepidermal sıvı kaybını önleyen nemlendiricili kremler ve topikal steroidler olduğunu​1,2​, allerjen kontakt dermatitin (Resim 2 ve 3) cilde temas eden antijen özelliğindeki bir maddeye karşı cildin gösterdiği T-hücre aracılı yanıt olduğunu, allerjen kontakt dermatitin en iyi tedavisinin aslında allerjen maruziyetinin sonlandırılması olduğunu, medikal tedavi olarak da akut lokalize durumlarda topikal kortikosteroidlerin kullanılması gerektiğini, daha yaygın olan cilt tutulumlarında sistemik kortikosteroidlerin kullanılması gerektiğini; Resim 1: Diaper Dermatit (Kaynak: uptodate) Resim 2: Saç boyasındaki parafenilendiamin maddesine karşı gelişen allerjen kontakt dermatit (Kaynak: uptodate) Resim 3: Pantolondaki metal düğmeden kaynaklı göbek altı alerjik kontakt dermatit (nikel alerjisi) (Kaynak: uptodate). Sistemik olmayan izole olarak ciltte sınırlı olan ürtikeryal lezyona (Resim 4) lokal ya da ilaç-gıda gibi sistemik birçok maddenin neden olabileceğini, bu çeşit ürtikeryal döküntülerde tedavinin sedatif etkili olmayan antihistaminikler ile yapılması gerektiğini, orta-şiddetli ürtikeri olan hastalarda prednizolon ya da deksametazon tedavisinin faydalı olabileceğini ancak kronik steroid kullanımının önerilmediğini, ürtikeryal döküntünün eşlik ettiği dilde, dudaklarda (Resim 5), gözlerde ve uvuladaki şişliğin adının artık anjioödem olduğunu, ürtikeryal döküntü eşlik etmiyorsa hastanın herediter anjioödem olabileceğini, tedavisinde C1 inhibitör konsantrelerinin kullanılması gerektiğini, solunum yolunda daralma yapan ya da anaflaksi tablosunun olduğu anjioödemlerde ise artık epinefrin tedavisinin endike olduğunu; Resim 4: Üritiker (Kaynak: uptodate) Resim 5: Anjioödem (Kaynak: uptodate) İlaç erüpsiyonları içerisinde en yaygın görünümlerin morbiliform (eksantematöz) döküntüler​3​ (Resim 6) olduğunu ve genellikle ürtiker şeklinde ortaya çıktığını ancak vaskülitler​4​, eritema nodosum, anjioödem, anaflaksi​5​, Steven-Johnson Sendromu (Resim 7), toksik epidermal nekroliz (Resim 8) gibi durumların daha ciddi kliniklerle karşımıza çıkabileceğini, hatta bu iki hastalığın prognozunu öngörmek için SCORTEN (score of toxic epidermal necrolysis) skorlama sisteminin (Figüre 2) kullanılmasının yerinde olacağını​6​ ve bu ciddi kliniklerin hastalar için yoğun bakım yatışı gerektirebileceğini; Resim 6: İlaca bağlı morbiliform döküntüler (Kaynak: uptodate) Resim 7: Stevens-Johnson Sendromu cilt görünümü (Kaynak: uptodate) Resim 8: Toksik epidermal nekroliz (Kaynak: uptodate) Figür 2: Toksik epidermal nekroliz skoru (SCORTEN) (Kaynak: uptodate) Atopik dermatitin (egzema) genellikle pediatrik ...

Periferik intravenöz kanülasyon olarak da adlandırılan damar yolu açılması, kalıcı tek lümenli plastik bir kanalın cilt boyunca periferik bir vene sokulmasıdır. Bu tür cihazlar, ülkeye bağlı olarak periferik intravenöz yollar, kanüller veya kateterler olarak adlandırılabilir.

Ülkemizde hastane öncesinde travma bakımı ile ilgili eğitimlerde ve hastaların yönetiminde bazı konularda kafa karışıklığı olduğunu düşünüyorum. Örneğin ülkemizde halen tüm travma hastalarının en yakın merkeze götürülmeye çalışılması önemli bir sorun. Oysa ciddi travma hastalarının bir travma merkezine (ülkemizde eğitim araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri) götürülmesi en makul yaklaşım. Yine tüm hastane öncesi çalışanlarına travma yönetim eğitimlerinde öğretilen START tirajı bir afet triajı ve afetler dışında kullanımı elbette makul değil. START tirajını afet yönetimi için konuşurken rutinde görülen travma hastalarının yönetimi için daha akılcı karar kurallarını konuşmamız gerekiyor. Bu nedenlerle bu yazıda hastane öncesi travma yönetimine dair önemli konuların güncel algoritmaları sizlerle paylaşmak istedim. Elbette tüm hastane öncesi sistemler kendi imkanları ve hedefleri doğrultusunda hasta yönetim algoritmaları planlamalıdır. Dilerim yakın zamanda ülkemizde geniş katılımlı bilimsel toplantılarla hastane öncesi kılavuzları oluşturabiliriz. Öncelikle hastane öncesinde travma hastasının değerlendirilmesi ile başlayalım.​1​ Değerlendirme Algoritmasına dair NOTLAR 1 Havayolu algortimasını izle (Şekil 2) 2 Plevral dekompresyon üç bulgunun TAMAMI varsa düşün: Solunum sesleri azalmış veya yok Solunum güçlüğü varlığı ya da balon maske ile solutmakta güçlük Dekompanse şok/Hipotansiyon DİKKAT: Bilateral plevral dekompresyonu sadece pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa düşün. 3 Eksternal kanama kontrolü Direkt bası / baskılı sargı Turnike Transfer süresi uzayacaksa topikal hemostatik ajan uygulamayı düşün 4 Şok: Taşikardi, hipotansiyon, soğuk, terli, cildi soluk, anksiyöz, periferik nabızların zayıflığı veya yokluğu 5 Diğer hayatı tehdit eden durumlar için hızlı değerlendirme; ısı kaybını önlemek için hastanın üstünü ört. 6 Spinal immobilizasyon algoritmasını izle (Şekil 3) 7 Başka bir neden olmadıkça hayatı tehdit eden yaralanması olan hastaların alanda geçen süresi 10 dakikanın altında tutulmalıdır.  8  Sıvı tedavisine başlamak için transfer geciktirilmemelidir. IV geniş damar yolu açılmalı ve mümkün değilse İntraosseöz yol tercih edilmeli. Kontrol edilebilen kanamalarda 1-2 Litre İzotonik kristaloid (çocuklarda 20 mL/kg); Sistolik Kan Basıncı 80-90 mmHg hedefleyerek titre et. Kontrol edilemeyen kanamalarda (internal kanamalar) SBP 80-90 mmHg'yi korumak için gereken en az sıvı miktarını ver. EK: Kanaması olan hastalarda öncelikle kan ürünleri verilmesi hedeflenir. Günümüzde hastane öncesinde kullanılan ülkeler bulunmaktadır. Bazı hastane öncesi kılavuzlarda şok bulguları olan kanamalı hastalara 500 mL bolus sıvı verilmesi ve hastanın durumuna göre (örneğin radial nabızın hissedilmesi veya Sistolik Kan Basıncı ≥ 80-90 mmHg'ye ulaşılması) titre edilmesi önerilmektedir. Ciddi kafa travmalı hastalarda ise daha yüksek sistolik kan basıncı (≥110 mmHg) hedeflenmesi önerilmektedir. ​2​ Şayet bölgesel hastane öncesi sistem yöneticileri öneriyorsa; yetişkin ciddi hemorajik şoktaki hastalara (Sistolik kan basıncı <75 mmHg, travmadan sonraki 3 saat içerisinde TRANEKSAMİK ASİT verilmesi düşünülmelidir. Traneksamik asit 1 gr 10 dk'lık İV infüzyon sonrasında ek 1 gr 8 saatte verilerek uygulanır. 9 SAMPLE: Semptom, alerjiler, medikasyonlar (ilaçlar), tıbbi/cerahi öyküsü, son oral alımı, travmaya yol açan olaylar. 10 Yaraların pansumanı ve kapatılması, kırıkların atellenmesi.  Hastane öncesinde havayolu yönetimine dair güncel bilgi mümkünse endotrakeal entübasyonun hastaneye ertelenmesini desteklemektedir. Ancak travma hastasının yönetiminde hastanın hastaneye ulaştırılma süresi, hastanın genel durumu ve elbette bilinci gibi çok sayıda faktör belirleyici olabilir.​3​ Hastane öncesinde travma hastasının spinal immobilizasyonu için daha önce 2018 konsensus raporunu da içeren bir yazı yazmıştım. Yazıya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Alkolik ketoasidoz (AKA), genellikle aşırı alkol kullanım öyküsü olan, yetersiz beslenen hastalarda ortaya çıkan bir sendromdur.​1​Karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma sonrası aktif alkol alımı durmuştur. Bu hastalar alkole ara verdikleri dönemden 1-3 gün sonra hastaneye başvururlar. Bu dönemde alınan kan etanol seviyeleri normalin altında çıkabilir.​2​Normalde vücudun açlığa verdiği yanıt, glikoz üretmek için hepatik glikojen depolarını kullanmaktır. Kalori ihtiyacını karbonhidrat yerine alkol ile karşılayan hastalarda, yetersiz beslenen, yağ asitlerini ve proteinleri parçalayarak hem beyin hem de kalp tarafından kullanılacak keton cisimleri üretilir. Ek olarak, kusma ve mide bulantısı, gastrointestinal sistemden yeterli çözünen maddelerin alınımını da engeller. Alkol yoksunluğuna bağlı gelişen anksiyetik hal de yemek yememe isteğini tetikleyen durumlar arasında yer alır. Patofizyoloji​3,4​ Hasta oral alımı yetersiz olduğu hem de alkolün diüretik etkisi nedeniyle dehidratedir. Yukarıda da bahsettiğimiz düşük glikojen depoları bittikten sonra metabolizma protein ve yağ yıkımına kayar. Bununla birlikte oral alımın az olması, insülin seviyelerinin düşmesine, kortizol, glukagon ve epinefrin gibi diğer düzenleyici hormonları yükselterek lipolizde belirgin bir artışa neden olur. İnsülin eksikliği ayrıca hormona duyarlı lipaz aktivitesini de attırarak, etanolün asetaldehit ve asetil-CoA'ya dönüşümünü de arttırır. Her asetaldehit asetil-Coa dönüşümde NAD+, NADH’ye dönüşür. (şekil-1) Şekil-1: Alkolik ketoasidoz patofizyolojisi NAD+/NADH oranının NADH’ye doğru kayması; Glikoneogenezi baskılayarak hipoglisemiye neden olabilir Piruvat'ın laktata dönüşümünü kolaylaştırır.* Lipid metabolizmasını daha da arttıracak kısır döngüye neden olur. Asetoasetik asit/beta-hidroksibütirik asit oranını beta-hidroksibütirik aside doğru kaydırır. * Piruvat'ın laktata dönüşümü klinik olarak önemli değildir. Alkolik ketoasidozlu bir hastada laktik asidozun yüksek bulunması halinde, hipovolemi, kalp yetmezliği veya sepsis gibi doku perfüzyon bozukluğuna neden olan klinik durumlar ekarte edilmelidir. Ayırıcı tanıda artmış anyon açıklı metabolik asidozun diğer nedenleri de araştırılmalıdır. Klinik​5​ Alkolik ketoasidoz, genellikle aşırı alkol kullanım öyküsü olan, yetersiz beslenen ve son zamanlarda aşırı içki içme öyküsü ile başvururlar Bulantı, kusma, karın ağrısı, en sık görülen semptomlar arasındadır Kusma veya diyare gibi gastrointestinal kayıplar, ketoasit anyonlarıyla (çoğunlukla beta-hidroksibutirat) sodyum ve potasyumun idrar çıkışını azaltması, etanole bağlı gelişebilecek pankreatite sekonder üçüncü boşluğa geçebilecek sıvı hastada volümün azalmasına, bu duruma sekonder taşikardi ve hipertansiyon görülebilir. Olası metabolik asidozu kompanse etmek için solunum hızında artış (takipneik olabilir, kussmaul solunumu) görülebilir. Diyabetik ketoasidoz hastaları ile karşılaştırıldığında alkolik ketoasidoz hastalarının bilinçleri daha açık ve berraktır. Kanda etanol seviyesi düşük olabilir. Glikoz konsantrasyonu düşük veya normal olabilir. Hasta düzgün beslenemediği için hipokalemi, hipomagnezemi, hipopotasemi gibi elektrolit bozuklukları görülebilir. Kan gazında pH düşük veya normal olabilir. HCO3 seviyesi de normalden düşük çıkabilir. HatırlatmaAKA hastalarını Wernicke Ensefalopatisi açısından değerlendirmeyi unutmayın. Karakteristik triad: ensefalopati, ataksi ve oftalmopleji olarak bilinir. Daha detaylı bilgi için sitemizde Dr. Merve Yazla'nın yazmış olduğu Wernicke Ensefalopatisi yazısını okuyabilirsiniz. Tanı Tanı için net bir kriter yok. AKA tanısı klinik olarak konur. Laboratuvar değerlerine bakarken, diğer metabolik asidoz ve ketoasidoz nedenlerinin laboratuvar bulguları dikkate alınmalıdır.AKA hastalarında sık rastlanan laboratuar bulguları: Kombine asit-baz bozuklukları görülebilir​6​ Anyon açığı artmış(AAA) metabolik asidoz + solunumsal alkaloz (en sık) alt...

KISALTMALARICS: İnhale KortikosteroidSABA: Kısa Etkili B2 AgonistiLABA: Uzun Etkili B2 AgonistiFeNO: Ekshale Edilen Nitrik Oksidin Fraksiyonel Konsantrasyonu Önsöz Astım tüm yaş gruplarını etkileyen ciddi bir küresel sağlık sorunudur. Prevalansı birçok ülkede özellikle çocuklar arasında giderek artmaktadır. Bazı ülkelerde hastaneye yatışlarda ve astımdan kaynaklı ölümlerde bir düşüş görülse de, astım hala sağlık sistemleri ve işyerinde üretkenlik kaybı ve özellikle pediatrik astım için ailenin sosyal yapısının bozulması nedeniyle toplum üzerinde kabul edilemez bir yük oluşturmaktadır. 2 Mayıs 2023’te  “Dünya Astım Günü” kutlandı. Tıbbi kanıtları dünya çapında daha iyi astım tedavisine çevirerek astımı olan insanların yaşamlarını iyileştirmek için yapılan çalışmaların 30. Yılı geride bırakıldı. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1993 yılında kurulan GINA(Global Initiative for Asthma), astım prevalansını, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için dünyanın dört bir yanındaki sağlık uzmanları, araştırmacılar, hastalar ve halk sağlığı görevlileriyle birlikte çalışır. Küresel Astım Yönetimi ve Önleme Stratejisi ('GINA Strateji Raporu') ilk olarak 1995'te yayınlandı ve 2002'den beri GINA Bilim Komitesi tarafından her yıl güncelleniyor. Mevcut en son yüksek kaliteli kanıtlara dayalı olarak birinci basamak pratisyenleri, uzmanlar ve yardımcı sağlık çalışanları için rehberlik içerir. Daha fazla kaynak ve destekleyici materyal www.ginasthma.org adresinde çevrimiçi olarak sağlanmaktadır. GINA, sağlık hizmetlerinde çevresel sürdürülebilirliği sağlamaya yönelik küresel çabaları desteklerken, rehberliğin özellikle hasta güvenliğine odaklanarak klinik ve çevresel öncelikler arasında optimal bir dengeyi yansıtmasını sağlar. GINA aynı zamanda, astım mortalite ve morbiditesinin yükünü azaltmak için etkili kaliteli güvenceli ilaçların küresel mevcudiyetini ve bunlara erişimi sağlama çabalarını da desteklemektedir. 2001 yılından bu yana GINA, astım farkındalığını artırmak ve aileleri ve sağlık çalışanlarını etkili astım bakımı konusunda eğitmek için yerel ve ulusal etkinliklere odaklanan yıllık Dünya Astım Günü'nü düzenlemektedir. 2023 yılında Dünya Astım Günü'nün teması 'Herkes İçin Astım Bakımı'dır. GINA Bilim Komitesi GINA Bilim Komitesi, 2002 yılında astım yönetimi ve önlenmesi üzerine yayınlanmış araştırmaları gözden geçirmek, bu araştırmanın GINA belgelerindeki tavsiyeler üzerindeki etkisini değerlendirmek ve bu belgelere yıllık güncellemeler sağlamak için kurulmuştur. Bilim Komitesi, astımla ilgili bilimsel literatürü gözden geçirmek için Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) uluslararası konferanslarıyla bağlantılı olarak normalde yılda iki kez toplanır. Komite üyeleri için detaylı bilgilere GINA web sitesi www.ginasthma.org'da ulaşılabilir. GINA 2023'teki yenilikler neler? GINA Strateji Raporu, GINA Bilim Komitesi tarafından yılda iki kez yapılan rutin kümülatif literatür incelemesini takiben 2023'te güncellendi. Yaklaşık 210 sayfa olan güncel raporu genişliğinden dolayı sadece anahtar cümleleri yazıp detayları okuyucularımızın ilgisine havale edelim. Astım ilaçları için terminolojinin netleştirilmesi: 'idame' ve 'kontrol edici' ilaçların farklı anlamları da dahil olmak üzere, astım ilaçları tiplerine ilişkin terminolojiyi netleştirmek için yeni bir tabloya yeni bir öneri eklenmiştir. "Kontrolör" terimi, uygun olan yerlerde "idame tedavisi" veya "ICS içeren tedavi" ile değiştirilmiştir.Astım yönetim döngüsünü açıklayan yeni tavsiye: Klinisyenlerin eğitim sunumları sırasında hastalara ve sağlık profesyonellerine astım yönetim döngüsünü (değerlendirme - düzeltme - gözden geçirme) açıklamalarına yardımcı olmak için yeni bir açıklama eklendi.Yetişkinler ve ergenler için ICS-SABA'nın eklenmesi: ICS-SABA'nın gerektiği gibi kombinasyonunu içerecek şekilde güncellenmiştir. ICS-SABA, düzenli idame tedavisi için önerilmez,

Merhaba, bugün künt travmalarda nadiren de olsa meydana gelebilen, ancak meydana gelirse hastanın morbiditesi üzerine etkisi olan bir durumdan bahsedeceğiz : Künt serebrovasküler yaralanma (KSVY). Nedir? Karotis veya vertebral arterlere künt travma sonucu damar lümeninde gelişen hasar. Sıklık Künt travmada %1-3. Etyoloji Boynun hiperekstansiyon, fleksiyon veya rotasyonel hareketlerini takiben sabit ve hareketli segmentler arasındaki bağlantı noktalarında meydana gelen keskin kuvvetlerden kaynaklanır. En sıklıkla motorlu araç kazaları sonucu gelişir. Diğer nedenler => ası, spor yaralanmaları, düşme, direkt travma, karyopraksi Ne önemi var ?  %20 oranında serebrovasküler iskemiye neden olabilir. Mekanizma Travma sonrası oluşan diseksiyon flebi => nidus oluşumu => platelet agregasyonu => damar tıkanıklığı veya emboli Kimlerde risk en yüksek?  C1-3 kırığı, transvers forameni içeren kırık, subluksasyon varlığı Derecelendirme Vasküler yapılardaki yaralanmaya göre derecelendirilir. Derece arttıkça inme riski artar​1​ (Tablo1). Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeğiDereceTanımI%25 lümen daralması ile lümen düzensizliği veya diseksiyonII%25 lümen daralması, intramural trombüs veya yükselmiş intimal flep ile diseksiyon veya intramural hematomIIIPsödoanevrizmaIVOklüzyonVDamar dışına kanama ile tam kat kesiTablo 1. Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeği Kime görüntüleme yapılmalı? Boyun BT Anjiografi çekilmesini gerektiren klasik belirti ve semptomlar tablodaki gibidir​1​,​2​. (Tablo 2) Kime görüntüleme yapılmalı?Burun, ağız veya boyundan şüpheli arteriyel kanamaGenişleyen servikal hematom50 yaşından küçük hastada servikal üfürümFokal nörolojik defisitBT veya MRG'deki bulgularla tutarsız nörolojik defisitCT veya MRI'da tanımlanan inmeTablo 2. Klasik belirti ve semptomlar Ancak bu bulguların yokluğunda, %5-20 vaka atlanabilir. Bu sebeple, semptomu olmayanlar için de risk faktörleri eklenmiş​3​ (Tablo 3).  Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver KriterleriKünt Serebrovasküler Yaralanma Bulgu/SemptomlarıBoyun/burun/ağızdan potansiyel arteriyel kanama50 yaşından küçük hastada servikal üfürümGenişleyen servikal hematomFokal nörolojik defekt: GİA, hemiparezi, vertebrobaziler semptomlar, Horner sendromuBeyin BT ile uyumsuz nörolojik defisitBT veya MRG’de inmeKünt Serebrovasküler Yaralanma için Risk FaktörleriYüksek enerjili mekanizmaDeplase orta yüz fraktürü (LeFort II veya III)Mandibula fraktürüKompleks kafatası fraktürü/kafa tabanı kırığı/oksipital kondil fraktürüGKS kar-zarar analizi yapılmalı Bu yaralanmalar nasıl tedavi edilecek? Antitrombotik tedavi - kliniğe göre antiplatelet (AP) veya anfraksiyone heparin (UFH) (Tablo 4) TedaviAvantajlarıDezavantajlarıDozUFHProtamin ile geri çevrilebilir Kısa yarı ömür En az AP kadar etkiliKanama riski daha yüksek Heparine bağlı trombositopeni riski15 ü/kg/sa (bolus yok) aPTT 40-50 s olana kadar titre edilirAntiplateletUFH kadar etkili Heparine nazaran kanama riski daha düşükGeri çevrilemez Bazı hastalarda alerji, kontrendikasyon, intolerans olabilir.

Diyafram rüptürü künt yaralanmalarda daha çok karşımıza çıkan ancak görece nadir görülen bir yaralanma. Torakoabdominal travmaların yaklaşık %0,8-5'inde görülüyor ve %30'u geç prezente oluyor.​1​ Tek başına yüksek enerjili bir travmanın işaretçisi ve çoğunlukla da ciddi ek yaralanmalar eşlik ediyor. Dolayısıyla travmatik diyafram rüptürü görülen bir hastanın ek yaralanmalar açısından dikkatle incelenmesi gerekiyor. Bazı olgularda hastada ilk dikkat çeken yaralanma olabilirken aşikar bulgu vermeyen bir yaralanmada geç prezentasyonlarla da tanı alabiliyor. Yüksek enerjili travma ile gelişmesi acil serviste bu hastalarda öncelikle travma resüsitasyonu ve multitravma hastasına yaklaşımın temel uygulamalarını gerektirmekle birlikte akıllarda soru işareti yaratacak bazı başlıklara sahip bir konu. Bu yazı diyafram rüptürlerinin genel özelliklerinin yanında şu soruların cevaplarına odaklanıyor. Bu hastalarda toraks tüpünün yeri nedir? Toraks tüpü yerleştirilmesinde ne gibi komplikasyonlar gelişebilir? Subklinik diyafram rüptürlerini tanımak için nelere dikkat etmeliyiz? Yaralanma Mekanizması Diyafram rüptürü karın veya toraksa ciddi künt travma veya penetran travma ile gelişebilir. Künt travmada abdomen ve toraks arasındaki transdiyafragmatik basınç gradyanı artar ve diyafram üzerinde gerilmeyle yırtılmaya neden olur. Künt travma ile karına iletilen kuvvetler diyafram boyunca 1000 cmH2O'ya kadar basınç gradyanı oluşturabilir.​2​ Bu da diyafram yaralanmasına ve dolayısıyla herniasyona neden olmak için yeterli olabilir. Geç diyafram hernilerinde ise diyaframın beslenmesinin bozulması, nekroza ilerlemesi ve inflamasyona bağlı diyaframda zayıflama gibi mekanizmalar öne sürülmüş.​1​ Ancak kaza anında rüptür gelişse de herniasyonun daha sonra eklenmesi ile klinik bulgu vermesi de gecikmiş tanılarda altta yatan neden olabilir. Bu nedenle travmatik diyafram rüptürleri atlanabilecek bir tanı olarak karşımıza çıkıyor. Grimes diyafram rüptüründe 3 faz açıklamış ve bunları Akut faz: yaralanma anı, Geç faz: geçici organ herniasyonları ve buna bağlı aralıklı semptomlar Obstrüksiyon fazı: uzun süreli herniasyonlara bağlı obstrüksiyon, strangülasyon ve rüptür olarak tanımlamış Dolayısıyla akut fazda diyafram yaralansa da herniasyon olmadığı müddetçe gözden kaçabiliyor ve ilerleyen dönemde stangülasyon ile komplike hale gelebiliyor.​3​ Semptomlar Genellikle göğüs ağrısı, karın ağrısı, nefes darlığı, takipne ve öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülüyor. Travma sonrası karın ağrısı ve hemodinamik instabilite, solunum sıkıntısı tansiyon pnömotoraks, hematemez, melena gibi semptomlarda, travma mekanizması da göz önünde bulundurularak şüphe duymak doğru tanı için kilit rol oynuyor. Pnömoperikardit, tansiyon feko-pnömotoraks gibi kliniklere yol açan diyafram rüptürleri de literatürde olgu sunumları olarak bildirilmiş. Hatta Zieren ve ark.’nın​4​ bildirdiği bir olguda farkedilmemiş bir diyafram rüptürünün travmadan 6 ay sonra intratorasik herniasyona bağlı tansiyon pnömotoraks kliniği ile başvurup tüp torakostomi ile gelişen iyatrojenik mide perforasyonundan bahsedilmiş (Şekil 1). Dolayısıyla geç prezentasyonların travmadan aylar hatta yıllar sonra bile ortaya çıkabildiği biliniyor.​5​ Şekil 1. Travmatik Diyafram Rüptüründe İyatrojenik Mide Perforasyonu​4​ Rüptür Lokalizasyonları Rüptürlerin yaklaşık %88-95’i sol tarafta gelişiyor ve bunun sağ tarafta karaciğerin koruyucu etkisi ile ilişkili olduğu düşünülüyor. Aynı zamanda sağ taraflı rüptürler daha yüksek mortalite ve morbidite ile seyrediyor. Diyafram rüptüründen herniye olan yapılar arasında; transvers kolon, kolon splenik fleksura, dalak, karaciğer, ince barsak, mide, böbrek, üreter, renal ven, mezenter hatta mesane​6​ bildirilmiş. Ancak bilinen en sık herniasyon kolonda görülüyor.​1​   Tanı Yöntemleri Her ne kadar oskültasyonda barsak seslerinin toraksta duyulması diyafram rüptürünü düşündürse de doğrulama için akciğer grafisi ve/vey...

Asetaminofen ismiyle de bilinen parasetamol, tüm dünyada yaygın kullanılan ve kolay erişilebilen bir analjezik ve antipiretiktir. Terapötik dozlarda güvenli kabul edilse de akut ya da kronik aşırı alımda toksik etkileri olabilir. Karaciğer yetmezliğinin en sık nedenlerinden biri olan parasetamol zehirlenmesi ve yönetimi üzerine hatırlatmalar yapmak istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar! Farmakokinetik ve Toksisite Mekanizması Parasetamol oral alımdan sonra duedonumdan tamamen emilir ve terapötik alımlarda serum konsantrasyonu yarım saat ila iki saat arasında pik yapar. Aşırı alımlarda serum konsantrasyonu dört saatte pik yapar, toksisitesinde 4. saat düzeyi bu nedenle değerlidir. Eğer gastrik boşalmayı uzatan ilaçlarla (opiatlar, antikolinerjik ajanlar vb.) birlikte alınmışsa ya da uzun salımlı preparatların alımı söz konusuysa pik süresi dört saatin üzerine uzayabilir. Özellikle parasetamol içeren kombine preparat alımı söz konusuysa bu nokta göz önünde bulundurulmalıdır. Parasetamolün toksik dozu genellikle erişkinlerde tek seferde ya da 24 saatte 10 gr ve üzeri, çocuklarda 150 mg/kg ve üzeri olarak kabul edilir.​4​ Ardışık 2 gün veya daha fazla 6 gr ve üzeri alım (çocuklarda 100 mg/kg üzeri alım) da akut toksisiteye neden olur. Altta yatan karaciğer hastalığı olan veya düzenli olarak alkol tüketen hastalarda uzun süre parasetamol kullanımı sonucu terapötik bir doz alımında da ortaya çıkabilir. Terapötik dozlarda parasetamol metabolizmasının %20-40’ı karaciğerde sülfasyon yoluyla, %40-67’si karaciğerde glukuronidasyon yoluyla olurken %5’ten azı böbrekten direkt elimine edilir. Düşük bir oranda sitokrom P450 sistemi ile N-asetil-p-benzokinonimin (NAPQI) reaktif metabolitine dönüşür. Normalde NAPQI, endojen bir antioksidan olan glutatyon tarafından detoksifiye edilir, ancak parasetamol doz aşımında, glutatyon depoları tükenir ve NAPQI hücresel proteinlere (özellikle mitokondriyal proteinlere) bağlanır. Artan mitokondriyal strese bağlı olarak intrasellüler sinyal artışı ve oksidatif hasar oluşur, ardından karaciğer hasarı ve nekroz gelişir.​5​ Toksisiteyi Etkileyen Faktörler Aşırı alım Alım ile N - asetilsistein (NAC) tedavisi arasındaki gecikme Aşırı sitokrom P450 aktivitesi Glukuronidasyon veya sülfasyon kapasitesinin azalması Glutatyon depolarının tükenmesi Toksisiteyi arttıran durumlardan biri kronik alkol alımıdır. Kronik alkol alımı, CYP2E1 sentezini ve aktivitesini iki kat arttırarak glutatyon depolarını tüketir. CYP2E1 enzimini indükleyen ilaçların veya bitkisel ürünlerin kullanımı da benzer sonuçlara neden olur, bazı antikonvülzanlar (karbamazepin, fenobarbital ve fenitoin) izoniazid ve rifampin bu gruptadır. Trimetoprim-sülfametoksazol, opioidler ve zidovudin gibi ilaçlar ise glukuronidasyon yolları için parasetamolle rekabet ederek hepatotoksisiteyi arttırır. Klinik Özellikler Parasetamol zehirlenmesinin klinik bulguları tipik olarak dört aşamada ortaya çıkar. İlk evre bulantı, kusma, karın ağrısı ve halsizlik gibi spesifik olmayan semptomlarla karakterizedir ve ilk 24 saatte görülür. Ciddi toksisitesi olmayan hastalarda bu evrede karaciğer fonksiyon testleri normal izlenebilir. İkinci evre alımdan 24-72 saat sonra ortaya çıkar ve hepatotoksisite ile karakterizedir. Hepatik aminotransferazlarda yükselme başlar ve hastalarda hepatomegali ile birlikte sağ üst kadran ağrısı gelişir. Üçüncü evre, alımdan 3-4 gün sonra ortaya çıkar ve bu evrede karaciğer fonksiyon testi anormallikleri en üst noktadadır. Sarılık, konfüzyon (hepatik ensefalopati), hiperamonyemi ve koagülopatiye bağlı kanama diyatezi ile birlikte karaciğer yetmezliğine bağlı sistemik semptomlar görülmeye başlar. Şiddetli hepatotoksisiteyi gösteren laboratuvar bulguları 10.000 IU/L üzeri plazma ALT ve AST seviyeleri, PT/INR'nin uzaması, hipoglisemi, laktik asidoz ve 4.0 mg/dL üzerinde total bilirubin düzeyidir. Toksisite şiddeti arttıkça akut böbrek yetmezliği tablosu da ortaya çıkar.

Olgu 32 yaşında erkek hasta acil servise 2 dakika süren ve kendiliğinden geçen batıcı vasıflı göğüs ağrısı ile başvurdu. Bilinen hastalık ve ilaç kullanımı olmayan hastanın soygeçmişinde de özellik bulunmuyordu. Geliş vitalleri stabil olan hastanın çekilen elektrokardiyografisi (EKG) şekildeki gibidir. EKG: Sol dal bloğu Bilinen hastalık geçmişi olmayan ve EKG’sinde Sol dal bloğu saptanan hastanın yatakbaşı Ekokardiyografisinde (EKO) patoloji saptanmadı. Troponin takibine alınan hasta kardiyolojiye konsülte edildi. Tüm rutinleri normal olan, troponin ve EKG takibinde anlamlı değişiklik olmayan hasta Kardiyoloji tarafından tekrar değerlendirildi. Lenegre hastalığı düşünüldü. Hasta ileri tetkik amaçlı kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Bilinen kardiyak öyküsü olmayan genç erişkinlerde sol dal bloğunun patogenezi ve prognostik önemi hakkında çok az şey bilinmektedir. Gençlerde idiyopatik sol dal bloğu sebebinin  koroner arter hastalığı​1​, primer dilate kardiyomiyopati​2​, miyokardit veya Lenegre Hastalığı olabileceği daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir​3,4​. Bu nedenle bilinen kardiyak hastalığı olmayan hastalarda sol dal bloğu saptandığında Lenegre hastalığı akla gelmelidir. Lenegre hastalığı Tanım Lenegre hastalığı, kalbin ileti sistemi üzerinde etkili olan genetik veya edinsel bir hastalıktır. Genellikle atrioventriküler (AV) nod ve His demeti gibi kalp iletim sistemi bölgelerinde fibrozis ve skarlaşma ile karakterizedir. Bu hastalık, AV iletiminde gecikme veya blok ile sonuçlanabilir ve EKG'de atrioventriküler iletimde bozulmuş sinyallerin görüldüğü sol dal bloğu paterni sıklıkla görülmektedir​5​. Lenegre Hastalığı, genellikle doğuştan değil, ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalık, yaşlılıkla birlikte artan kalp hastalığı riskiyle birleştiğinde daha yaygın hale gelir. Lenegre Hastalığı, erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Hastalık, herhangi bir semptom göstermeyen birçok kişilerde tesadüfen tespit edilebilir. Semptomlar Lenegre hastalığının genellikle asemptomatik seyrettiği bilinmektedir. Ancak çarpıntı, baş dönmesi ve bayılma hissi, yorgunluk, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi semptomlar gözlemlenebilir. Bu semptomlar genellikle fiziksel aktivite ile artar ve dinlenme ile azalır. Tanı Tanı, hastanın semptomları, aile öyküsü, fizik muayene bulguları ile EKG ve EKO gibi test sonuçlarına dayanmaktadır​1​. Lenegre Hastalığında kardiyak bir  anormallik olmadığı için EKO sonuçları genellikle normaldir . Ayrıca gerekli durumlarda Holter monitörizasyonu, egzersiz testi, elektrofizyolojik inceleme gibi diğer testler uygulanabilir. Bu testler, kalp ritim bozukluğunun nedenini ve ciddiyetini belirlemeye yardımcı olur. Elektrofizyolojik testler arasında elektrofizyolojik inceleme, endokardiyal elektrofizyolojik test ve taşınabilir kalp monitörleri yer alır. Bu testler, Lenegre Hastalığı'nın tanısını kesinleştirmek veya diğer ritim bozukluklarından ayırt etmek için kullanılmaktadır​6​.   Tanıda kullanılabilinecek altın standart bir tanı testi yoktur. Tüm bu testler bir arada kullanılarak hastanın durumunu değerlendirerek ve olası diğer nedenler dışlanarak, Lenegre Hastalığı tanısı kesinleştirilebilir. EKG özellikleri Lenegre Hastalığı, kalbin iletim sistemindeki bir bozukluk nedeniyle ortaya çıkan bir aritmi türüdür. Bu bozukluk, His demeti veya dallarının bir kısmında iletim bloğuna neden olur. EKG değişiklikleri, Lenegre hastalığının tanısını destekleyebilir. Lenegre hastalığında sık görülen EKG değişiklikleri şunlardır​7​: İletim blokları: Sol dal bloğu veya sol anteriyor fasikül blok, inkomplet sağ dal bloğu ve  inkomplet sol dal bloğu  gibi iletim bozuklukları EKG'de görülebilir. AV blok: Lenegre hastalığı, AV iletim sistemi üzerinde de etkili olabildiği için AV bloklar da görülebilir. EKG'de AV blok, P dalgalarının QRS kompleksleri ile ilişkisinde bozulma, PR aralığının uzaması veya P dalgalarının QRS komplekslerinden tamamen ...

Herkese merhaba! Bu yazımızda hıçkırıktan bahsedeceğiz. Hıçkırık, yaşamımız boyunca hemen hepimizi etkileyen, yaygın ve neredeyse her zaman geçici bir durumdur. Diyafram kasının birden kasılması sonucunda vokal kordlar arasındaki açıklığın istem dışı kapanması ile gerçekleşen ani soluk alımı ve bu sırada sesin dışarı çıkması ile oluşur. Bu yazıda hıçkırığın patofizyolojisi, etiyolojisi, değerlendirilmesi ve tedavisini konuşacağız.​1​ Keyifli okumalar diliyorum. Hıçkırıklar çoğunlukla kendi kendini sınırlayıcı nitelikte olsa da, uzarsa yemeyi, içmeyi, uyumayı ve konuşmayı kesintiye uğratarak yaşam kalitesini düşürebilir; artan ağrı; uykusuzluğa, yorgunluğa ve strese neden olur veya ruh halini olumsuz etkiler. Uzadığında, kilo kaybı ve dehidratasyon gibi ciddi olumsuz etkilere sahip olabilir. Epidemiyoloji 48 saatten daha kısa süren kısa hıçkırık nöbetleri yaygın olsa da, uzun süreli hıçkırıkların insidansı ve prevalansı hakkında çok az şey bilinmektedir. Bununla birlikte, ilerlemiş kanser hastalarını içeren sistematik derlemede, % 1 ila 9'unun kalıcı veya inatçı hıçkırıklara sahip olduğu görülmüştür. ​2​ Çalışmalar, erkeklerde ve daha uzun boylu insanlarda hıçkırık prevalansının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Patofizyoloji Diyafram ve interkostal kasların istemsiz, aralıklı, spazmodik kasılması nedeniyle hıçkırık oluşur. Bu, glottisin aniden kapanmasıyla sona eren ve "hık" sesini üreten ani nefes almaya neden olur. Hıçkırıklar genellikle dakikada 4-60 sıklıkta ortaya çıkar; frekans, nispeten sabit kalır. Hıçkırığın birkaç nöral yoldan oluşan bir refleks arkı temsil ettiğine inanılmaktadır. Sempatik zincirlerin yanı sıra, frenik ve vagus sinirlerini içine alan bir afferent yol. Merkezi mediatörler iyi tanımlanmamıştır; medulla oblongata ile beyin sapının retiküler oluşumu, frenik sinir çekirdekleri ve hipotalamus arasındaki etkileşimi içerdiği düşünülmektedir. Efferent yol, glotis ve inspiratuar interkostal kaslara aksesuar efferent nöral bağlantıları olan frenik sinirdir. 48 saatten uzun süren hıçkırıkların patogenezi belirsizdir; olasılıkla, varsayılan refleks arkının bir bileşeninin tetiklendiği düşünülmektedir. Etiyoloji Hıçkırık nöbetleri (süresi <48 saat) tipik olarak ciddi bir hastalıktan kaynaklanmaz; çoğu insan ara sıra birkaç dakika içinde kendiliğinden düzelen kısa süreli hıçkırıklar yaşar. Aksine, 48 saatten uzun süren hıçkırıklar nadiren ortaya çıkar ve ciddi bir hastalıktan kaynaklanabilir. Uzun süreli hıçkırıkların çoğunun etiyolojisi, merkezi sinir sistemini veya vagus veya frenik sinirleri veya bunların dallarını etkileyen yapısal, enfeksiyöz veya inflamatuar bozukluklardır. Hıçkırığın etiyolojisini değerlendiren az sayıda çalışma vardır. 220 hasta üzerinde yapılan büyük bir çalışma, olası nedenleri cerrahi (postoperatif 1-4 gün arasında başlayan) veya tıbbi (diyafragma hernisi, serebrovasküler hastalık, koroner arter hastalığı, metabolik hastalık, duodenal ülser, psikojenik ve diğer nedenler dahil) olarak kategorize etmiştir. ​3​ Merkezi sinir sistemi bozuklukları — Vasküler, enfeksiyöz veya daha az sıklıkla diğer yapısal süreçlerle ilişkili olabilir. Wallenberg sendromu, demiyelinizan hastalıklar, siringomiyeli, vasküler malformasyonlar, anevrizma ve diğer yapısal bozukluklar dahil olmak üzere medullada veya potansiyel olarak medullaya bası yapan başka patolojileri olan hastalarda da hıçkırık gözlenmiştir. Vagus veya frenik sinir irritasyonu — Hıçkırığın yaygın bir tetikleyicisi, vagus veya frenik sinirlerin veya bunların dallarının irritasyonudur. Bunlar arasında gastroözofageal ve postoperatif nedenler en sık görülenlerdir. Gastroözofageal - Hıçkırıkların gastrik nedenleri arasında gastrik distansiyon, gastroözofageal reflü, gastrit, peptik ülser hastalığı, aerofaji ve mide kanseri bulunur. Birçok hıçkırık vakası, aşırı yeme, gazlı içeceklerin tüketimi, aerofaji (örneğin: sakız çiğnerken veya sigara içerken hava yutulması nedeniyle) ile oluşmaktadır.

Giriş Lateral epikondilit veya diğer adıyla tenisçi dirseği üzerine yazdığım bu yazıya, konuya ısınmak amacıyla kısaca dirseğin anatomik yapısını sizlere anlatarak başlamak istiyorum. Dirsek komplike bir eklemdir ve etrafındaki ligamanlar dirsek stabilizasyonunu sağlarlar. Bu ligamanlar tarafından sağlanan stabilite aynı zamanda dirseği aşırı kullanım yaralanmalara neden olmaktadır. Konu hakkında daha ayrıntılı bilgiye sitemizde yer alan daha önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz. Lateral epikondilit dirseğin lateralinde ve tendonların 1-2 cm ilerisinde ağrı oluşturan bir patolojidir. Toplumda medial epikondilite göre 5-8 kat daha fazla görülmektedir. İnsidans ve prevelans yaklaşık olarak %1-2’dir. Yapılan çalışmalar sonucunda lateral epikondilit daha çok 30-50 yaş aralığında görüldüğü saptanmıştır​1​. Çoklu tekrarlayan hareketler ve dirseğin zorlu ters pozisyonlarıyla beraber güç gerektiren mesleklerde lateral epikondilit gelişme riski yüksektir. Tenisçi dirseği olarak ta  literatürde yer alma nedeni ortak ekstansör tendonun aşırı yüklenmesine neden olan tek elli backhand vuruşundan dolayıdır​2​. Ancak  modern tenis oyuncularında teknolojik gelişmeler neticesinde daha hafif raket kullanımı ve iki elli backhand vuruşunun yaygınlaşmasıyla bu sporda günümüzde daha nadir görülmektedir​3​. Lateral epikondilit her iki cinsiyette eşit olarak gözlemlenmektedir​4​. Anatomi Lateral epikondilden başlayan yapılar ortak ekstansör tendonlar ve lateral kollateral ligament kompleksidir. Bu yapılar lateral epikondilit tanısında patofizyolojiden sorumlu yapılar olması nedeniyle oldukça önemlidir. Ekstansör kas grupları; ekstasör karpi radialis brevis, ekstansör karpi radialis longus, ekstansör digitorum kommunis ve  ekstansör karpi ulnaristen oluşmaktadır. Bu ekstansör kas grupları el bileğini ivmelenme ve sonlandırma fazlarında stabilize eder​5​. Ekstansör tendon origosu ve özellikle ekstansör karpi radialis brevis asıl patolojinin olduğu yerdir​6​.  Lateral epikondil ve komşu tendon yapıları Etyoloji ve Patofizyoloji Sıklıkla tenisle birlikte anılan ve tenisçi dirseği olarak ta adlandırılan lateral epikondilit, ön kol ekstansör kaslarının fazla kullanıldığı bazı durumlarda da gelişebilir. Bunlar; piyano çalma, klavyede yazı yazma ve benzeri durumlar olarak ön plana çıkmaktadır. Lateral epikondilit inflamatuar bir süreçten ziyade tendonun kronik semptomatik dejeneratif bir durumu olan tendinozis nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu dejeneratif durum 3 ay süren akut bir süreç ya da tedaviye dirençli kronik bir süreç olarak ortaya çıkmaktadır​7​.  Tenisçi dirseği etyolojisinde en sık suçlanan faktör tekrarlayan ön kol ve el bileği aktivitesidir. Bu aktiviteler özellikle zorlu el bilek ekstansiyonuna karşı yapılan hareketlerdir. Ekstansör karpi radialis brevis diğer tendonlara göre daha derin yerleşim gösterir ve dirsek hareketi sırasında kapitellumun lateral kenarı ile direkt kontakt halindedir​8​.  Bu nedenle bu yapılarda daha sık dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Yapılan çalışmalar ışığında dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda ve varus stres hareketinde bu kontak daha sık görülmüştür​4​. Lateral epikondilitte patolojik lezyon tendinosisdir ve başlangıç travma tendon içinde mikro yırtıklara neden olmaktadır. Tekrarlayan vasküler granülasyon formasyonu tendon içinde oluşmakta olup angiofibroblastik displazi meydana gelmektedir. Özellikle sporcularda el bilek ekstansörlerine olan ekzantrik yüklenmelerin proksimal ekstansör tendon origosunda aşırı strese neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle sporcularda uygun olmayan teknik ve ekipman lateral epikondilit mekanizmasında önemli bir  risk faktörüdür. Patolojinin tenisçi dirseği olarak adlandırılmasının da ana nedeni burada saklıdır. Özellikle uygun ölçüde olmayan raketler ve raket telleri ekstansör kas origosuna aşırı yüklenme oluşturmaktadır​9​. Bununla beraber diğer risk faktörleri ise şunlardır: Yanlış teknik Ayakları yanlış konumlandırmak

Hemoptizi, kısaca kanın solunum yollarından dışarı atılması şeklinde tanımlanır. Kanama trakea, bronşlar veya akciğer parankimi dahil olmak üzere solunum yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabilir.  Hemoptizi 24 saat içinde 400 mililitreden fazla veya tek seferde 150-200 mililitre kan öksürdüğünde masif olarak sınıflandırılır. Masif hemoptiziden daha az kan ekspektorasyonu ise masif olmayan hemoptizi olarak tanımlanır. Ancak balgamdan atılan kanın miktarını ölçmek veya tahmin etmek genellikle acil servis koşullarında mümkün olmayabilir. Bu nedenle masif hemoptiziyi ciddi hipotansiyon veya havayolu obstrüksiyonuna bağlı solunum yetmezliği gibi önemli klinik sonuçlara neden olan herhangi bir hemoptizi derecesi olarak da tanımlayabiliriz. Masif hemoptizinin önemi ise %9-38 arasında ciddi anlamda mortalite riski taşımasıdır. Hemoptizinin Fizyolojisi ve Etiyolojisi Hemoptizinin fizyolojisine gelecek olursak akciğer hem pulmoner arterlerden hem de bronşiyal arterlerden beslenir. Pulmoner arterlerin orijini sağ atriumdur ve alveollere gider. Bronşiyal arterler ise aorttan çıkar ve bronşiyal ağaç, hilum ve plevra gibi akciğerin destekleyici yapılarını besler. Hemoptizi vakalarının yaklaşık %90'ı bronşiyal dolaşımdan yaklaşık %5'i ise pulmoner dolaşımdan kaynaklanır. Diğer nedenler sistemik kanamaya bağlıdır. Etiyolojide; enfeksiyonlar, vasküler tutulumlar, pulmonorenal sendromlar, bronşit, bronşektazi, tüberküloz, maligniteler, pulmoner ödem, pulmoner emboli, travma, yabancı cisim aspirasyonu, kanama bozuklukları, antikoagülan kullanımı yer almaktadır. Hemoptizi Yönetimi Hemoptizi yönetimi kanamanın ciddiyetine ve altta yatan etiyolojiye göre değişir. Hemoptizi ile başvuran hastalar; nefes darlığı, hipoksemi, takipne, taşikardi ve hipotansiyon dahil olmak üzere hemodinamik instabilite ve solunum sıkıntısı belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Hasta stabil ve masif olmayan hemoptizi yaşıyor ise hastane yatışına gerek duyulmadan ayakta tedavi bazında değerlendirilebilirler. Masif hemoptizili hastalar hava yolundaki kan nedeniyle boğulma riski altındadır ve mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Masif hemoptizide tedavinin acil hedefleri; kanamayan akciğeri korumak, kanayan yeri belirlemek ve kanamayı kontrol etmektir. Eğer tek bir akciğer kanıyorsa hastaya kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde yatış pozisyonu verilmelidir. Buradaki amaç kanamayan akciğere kanın gitmesini engellemektir. Entübasyon gerekliyse kanamayan akciğeri koruyacak ve fleksibl bronkoskopların endotrakeal tüpten geçişine imkan verecek şekilde yapılmalıdır.  Göğüs röntgeni ve Pulmoner BT anjiografi radyolojik görüntüleme yöntemleri arasındadır. Bronkoskopi kanamanın kaynağını bulmak ve kanamayı yönetmek için yararlıdır. Bronkoskopi pıhtıların çıkarılmasına, bronşiyal blokerlerin yerleştirilmesine ve ilaçların (soğuk salin, epinefrin veya norepinefrin gibi) doğrudan uygulanmasına izin verir. Elektrokoter, lazer tedavisi ve argon plazma pıhtılaşması gibi lokal termoablatif tedavilerin uygulanmasına da izin verebilir. Hemostaz sağlandıktan sonra masif hemoptizili hastalar daha sonra kesin tedavi almalıdır ve bu çoğu zaman bronşiyal arter embolizasyonu ile sağlanır. Cerrahi artık ilk sırada tedavi olmasa da kanaması diğer tedavilerle kontrol edilemeyen hastalar, iyatrojenik pulmoner arter rüptürü veya kompleks arteriyovenöz malformasyonlarla gibi durumlarda birinci basamak müdahale olarak kabul edilebilir. Hemoptizide Nebülize Traneksamik Asit (TxA) Size bu yazıda bahsetmek istediğim asıl konuya gelecek olursak... Hemoptizinin spesifik bir medikal tedavisi yoktur. Destek tedavi ön plandadır. Medikal tedavide genellikle traneksamik asit intravenöz veya oral yolla kullanılır. Traneksamik asit, plazminojen üzerindeki lizin bağlama bölgelerini bloke eden ve böylece fibrinolizi inhibe eden bir lizin türevidir. Son zamanlarda hemoptizide kullanılan nebülize traneksamik asite baktığımızda,

Latince insecta yunanca éntemon; yani parçalar halinde doğma, anlamına gelen böcek kelimesi; dilimizde eklembacaklılardan omurgasızlara kadar geniş bir kitleyi kapsamaktadır. Tarihin tozlu sayfalarında kutsal sayılan Scarabaeidae familyasından gelen scarab yani pislik böceğinden, günümüzde bal arılarına kadar böcekler hayatımızın her adımında bizle beraberler. Hal böyle olunca, böceklerin olmadığı bir yaşam düşünülemez. Bu yazımızda böcekler ile temas ve yol açtıkları sorunlar hakkında konuşacağız. Bahar dalında arı (Fotoğraf: Thijs van der Weide) Isırma mı Sokma mı? Böcek ısırığı ve böcek sokması farklı eylemler olup, sokmalarda hastaya zehir enjeksiyonunu mevcuttur. Bu durumlar lokal tahrişten, hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar değişen reaksiyonlara neden olabilir. En yaygın böcek sokmaları olan arı sokmaları sonrası anaflaksiye yaklaşım ve akrep sokmasına yaklaşım ve yönetim ayrı ayrı incelenmiştir. Eklembacaklı ısırmalarına genel yaklaşım Eklembacaklıların çoğu böcek olmakla birlikte örümcekler, çiyanlar ve kabuklular da artropoda adı altında incelenir. Isırılmaya yol açan sebepler içinde kan grubundan giyilen kıyafetin rengine, kullanılan parfümden vücut ısısına kadar bir çok insan kaynaklı neden vardır.​1–3​ Hatta belirli bir anofel cinsi sivrisineğin, muz tüketimi sonrası kişiye olan ilgisinin arttığına dair bir çalışma dahi vardır.​4​ Genel olarak insanları ısıran eklembacaklılar​​5​ Böcek ısırığı reaksiyonları Böcek ısırığı sonrası şişme, papül, eritem gibi lokal reaksiyonların yanı sıra; ürtiker, allerjik reaksiyon, hatta nadiren serum hastalığı​6​ gibi sistemik reaksiyonlar da görülebilir. Lokal reaksiyonlar   Bir böcek ısırığına verilen normal reaksiyon, etkilenen alanda dakikalar içinde ortaya çıkan; kaşıntılı, lokal eritem ve ödemden oluşan inflamatuar bir reaksiyondur. Tek giriş deliği görülebilir. Çift çift giriş deliği örümcek ve çiyan ısırıklarında izlenebilir. Semptomlar genellikle birkaç saat içinde azalır. Lokal reaksiyonlara, böcek tükürüğünde bulunan faktör Xa inhibitörleri gibi antikoagülanlar, amilazlar ve esterazlar gibi sindirim enzimleri ile aglütininler ve mukopolisakkaritler gibi tahriş edici maddeler neden olur.​7​ Kimi zaman ise lokal bir reaksiyonu; ödem, kaşıntı ve kızarıklıktan oluşan gecikmiş bir cilt reaksiyonu takip eder. Tedavi Isırılan yer hemen su ve sabun ile yıkanmalıdır. Soğuk uygulama lokal ödemin azaltılmasında etkilidir. Kaşıntıyı azaltmak için pramoksin ya da kalamin içeren krem, jel türü ilaçlar kullanılabilir. Rutin olarak topikal antihistaminik ve anestezik kullanımından ise kaçınılmalıdır. Bu ilaçlar güneşe maruziyet sonrası hassasiyet ve kontakt dermatit duyarlılığını arttırabilir.​8​ İnatçı ve geçmeyen kaşıntı halinde oral antihistaminikler tercih edilebilir. Şiddetli vakalarda ise, kısa süreli oral glukokortikoidlerle tedavi düşünülebilir.​9​ Nadir görülen lokal reaksiyonlar Nadir olsalar da böcek ısırmaları sonrasında veziküler, büllöz ya da nekrotik doku hasarı gelişebilir. Nekrotik hasar çoğunlukla çiyan ya da örümcek ısırığı sonrasında izlenir.​10,11​ Böcek ısırması sonrası gelişen bilateral alt bacaklarda büllöz deri lezyonları​12​ Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS), Epstein-Barr virüsü ile ilişkili NK lenfositozu gibi kazanılmış ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda lokal reaksiyonlar daha gürültülü seyredebilir. Bu tür hastalarda şiddetli lokal yanıta ek olarak ateş ya da lenfadenopati gibi sistemik yanıtlar da gözlemlenebilir.​13–15​ Papüler ürtiker Daha çok sivrisinek, pire veya tahtakurusu olmak üzere böcek ısırıklarının derinin açıkta kalan kollar, alt bacaklar, üst sırt, kafa derisi gibi bölgelerinde yaklaşık 0.5-1 cm ebatlarında lezyonlar olarak izlenebilir.​16​ Papüler ürtiker çoğunlukla 2-10 yaş arası çocuklarda bildirilmiştir. Bu çocuklarda genital, perianal ve koltuk altı bölgeleri korunur.​17​ Papüler ürtiker klinik bir tanıdır; lezyonların başlangıcı ile ısırma arasında süre ge...

Giriş Ağrı, hastaneye başvurularının en önemli sebeplerinden biridir. Akut ağrı, klasik olarak akut hastalık, travma veya cerrahi ile ilişkili olumsuz bir kimyasal, termal veya mekanik uyarana normal olarak öngörülen fizyolojik tepki olarak tanımlanır. Akut ağrı sıklıkla ani başlamaktadır ve alta yatan sorunun ortadan kalkmasıyla yavaşça geriler, zamansal olarak ise bir ayın altındaki ağrılar olarak tanımlanır. Eğer bu bir aylık süre içerisinde geçmez ve çözülemezse de 1-3 aylık süre içerisinde subakut ağrı olarak adlandırılır. Üç aydan daha uzun süreçler ise kronik ağrı olarak tanımlanır. Kronik ağrı altta yatan durum/hastalığa bağlı olabileceği gibi, uygulanan tedavi veya inflamasyona da bağlı olabilir, bazı olgularda da altta yatan sebepler tanımlanamayabilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki verilere göre her 14 hastadan birinde kronik ağrı sorunu mevcuttur. Bu ağrı hayat kalitesini düşürmekte ve günlük hayatı kısıtlamaktadır.​1​ Aktivitelerdeki kısıtlamalar, iş gücü kaybı, yaşam kalitesinin düşmesi ve yaygın damgalama dahil olmak üzere ağrıyla ilişkili klinik, psikolojik ve sosyal sonuçlar göze alındığında; klinisyenlerin ağrılı hastalara uygun, bütüncül ve şefkatli bakım sağlamak için eğitim, öğretim, rehberlik ve kaynaklara sahip olması önemlidir. Bu yazımızda Centers for Disease Control and Prevention tarafından Kasım 2022’de yayımlanan “CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022” başlıklı yazıdan bahsedeceğiz.​2​ Yusuf Ali Altuncı’nın Acil Serviste Kronik Ağrı” başlıklı yazısı için burayı, Erkman Sanrı’nın “Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı, Şakir Hakan Aksu’nun “Acil Serviste Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı ziyaret edebilirsiniz. İyi okumalar diliyorum. Kılavuz Hakkında Genel Bilgiler Bu klinik uygulama kılavuzu, akut (3 ay süreli) ağrısı olan ≥18 yaşındaki ayaktan hastaları tedavi eden klinisyenler için hazırlanmıştır. Orak hücreli anemiye bağlı, kanser ilişkili, palyatif bakım dönemi ve yaşam sonu ağrı yönetimini öneriler dışında bırakmaktadır. Bu kılavuz güncellemesinin hedef kitlesi çok geniştir ve opioid reçete eden birçok klinisyeni içerir. Birinci basamak klinisyenleri (örneğin, dahiliyeciler ve aile hekimleri) ve ayakta tedavi ortamlarında ağrıyı yöneten diğer klinisyenleri (örneğin, cerrahlar, acil tıp klinisyenleri, işyeri hekimliği klinisyenleri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon klinisyenleri ve nörologlar) içerir. Bu klinik uygulama kılavuzunda bu amaçla 12 öneri yapılmıştır. Bu öneriler yapılırken daha önceki çalışmalardan elde edilen veriler sistematik bir incelemeyle ele alınmış ve kesinlik düzeyi (yüksek, orta, düşük veya yetersiz) olarak değerlendirilerek kanıt gücü elde edilmiş. Bunlar ışığında kanıt tipleri 1’den 4’e kadar numaralandırılırken öneri kategorileri A ve B olarak sınıflandırılmıştır; Tip 1 Kanıt: Randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen güçlü kanıtlar, Tip 2 Kanıt: Önemli sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen son derece güçlü kanıtlar, Tip 3 Kanıt: Gözlemsel çalışmalar veya kayda değer sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar, Tip 4 Kanıt: Klinik deneyim ve gözlemler, önemli sınırlamaları olan gözlemsel çalışmalar veya birkaç önemli sınırlaması olan randomize klinik çalışmalar. Kategori A tavsiyeleri, çoğu hasta için en uygun tavsiye edilen yönetim biçimini ifade ederken; kategori B tavsiyeler, farklı hastalar için farklı seçeneklerin uygun olacağını belirtir ve klinisyenlerin hastaların, hasta değerleri ve tercihleri ile belirli klinik durumlar ile tutarlı bir karara varmalarına yardımcı olacak şekilde önerilmiştir. Kılavuz içerisinde bir klinik eylemin avantajlarının dezavantajlardan büyük ölçüde ağır bastığı konusunda geniş bir fikir birliği olduğunda, tip 3 ve 4 kanıtlarla bile A kategorisi tavsiyelerde bulunulmuştur. ...

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı hakındaki önceki kılavuzlar, kontrast riskine odaklanmak için çok zaman harcamış, ancak kontrast sonrası böbrek hasarı korkusu nedeniyle görüntülemelerden kaçınarak veya geciktirerek ortaya çıkan risklere yeterince dikkat etmemiştir. Kanada Radyologlar Birliği, bize madalyonun her iki tarafının da dikkate alınması gerektiğini (ve kontrast risklerinin son derece düşük olduğunu, dolayısıyla faydaların neredeyse her zaman kazanacağını) hatırlatarak iyi bir iş çıkarıyor.

Sık görülmeyen hastalıkların acil servis başvurularında tanı ve müdahalelerde gecikmeler yaşanabilir. Ancak bazen hastanın öyküsü ve bulguları çok tipiktir ve nadir görülen durumun tanısı için farkındalığımızın olması yeterlidir. Bu yazıda sizinle biri tipik hasta prezentasyonu olan ve fizik muayene ile tanı koyabileceğimiz, biri ise doğru müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu iki olguyu tartışmak istedim. OLGU 1 20 yaşında erkek hasta acil servise aynı gün başlayan minör hemoptizi şikayetiyle başvurdu. Akciğer grafisinde düzgün homojen opasiteler saptandı (Resim 1). Bunun üzerine çekilen toraks BT’de akciğerlerde bilateral düzgün sınırlı yuvarlak opasiteler saptandı ve metastatik kitle lezyonları olarak değerlendirildi (Resim 1). Komorbid hastalığı olmayan hastanın son 1 aydır boğaz ağrısı ve aynı gün başlayan hemoptizi dışında şikâyeti yoktu. WBC:15000 (%94 nötrofil), Hb:9,5, Hct:30 olarak saptandı. CRP yüksekliği dışında biyokimyası normaldi. Batın muayenesinde özellik saptanmayan ve lenfadenopatisi olmayan hastaya bir muayene yaparak primer tümörü saptadık ve bu nedenle (!) hasta aynı gün opere edildi. Sizce hastanın primer tümörü nedir? Resim 1. Hastanın Akciğer Grafisi ve Torak BT'den bir kesit Tanı: Testis Tümörü Genç erkek hastanın akciğer metastazları olması nedeniyle hemen testis muayenesi yapıldı. Sol testiste kitle palpe edilmesi üzerine skrotal USG istendi ve tümör lehine bulguları nedeniyle üroloji ile konsülte edildi. Testis tümörünün erken saptanması hastanın tedavisini değiştirir bu nedenle çok önemlidir. Primer testis tümörleri ABD’de 20-35 yaşlarda erkeklerin en sık solid malign tümörüdür ve tüm yeni tanı kanserlerin %0.5’ini oluşturur​1​. Avrupa’da ise genç erkeklerin en sık görülen tümörüdür ve tüm dünyada vakaların üçte biri Avrupa’da görülür. %95'i germ hücreli tümörlerdir, bunların çoğu seminoma ve seminom dışı alt tiplerdir ve spermatositik tümörler vakaların %1'inden azını temsil eder.​2​  Tanı genellikle hasta tarafından veya bir ultrason değerlendirmesinde tesadüfen tek taraflı testis kitlesi saptanmasıyla konur. Rastlantısal veya ele gelen bir kitle ile birlikte, skrotal ağrı (%27) veya sırt veya yan ağrısı (%11) olabilir ve %1'inde jinekomasti görülür.​3​  Herhangi bir tümöre bağlı akciğer metastazları sıklıkla asemptomatiktir. Hemoptizi, dispne ve pnömotoraks hastaların ilk semptom veya bulgusu olabilir. 15 ila 40 yaş arası genç erkeklerde testis kanseri, akciğer metastazlarının en yaygın nedenidir.​4​ Bu nedenle bu yaş grubu erkeklerde hastamızda olduğu gibi akciğer metastazları saptandığında mutlaka testis muayenesi yapılmalıdır. Testis kanseri şüphesinde ultrasonografi (USG) istenmelidir. USG ile hastaların %90’ına tanı konabilir. Hastalarda LDH, Alfa Fetoprotein (AFP) ve Beta-hCG prognostiktir ve bu nedenle LDH ve Beta-hCG acil serviste istenebilir. Testis tümörü düşünülen ya da saptanan hastalara evreleme ve cerrahi ihtiyacı için üroloji konsültasyonu istenmelidir. Testis tümörleri için hastaya en kısa sürede orşiektomi yapılması gerektiğini vurgulamak için ‘testis tümörü üzerine güneş doğmaz’ ifadesi kullanılır.  Günümüzde cerrahinin kısmen ertelenebileceği ve tüm hastalara fertilitenin sağlanması için semen analizi ve sperm dondurma önerilmesi tavsiye edilmektedir.​3​ Yine de tümör belirteçleri yükselmiş ve tipik bir germ hücreli malignite klinik prezentasyonu olan hastalarda klinik durum acil kemoterapi gerektirmedikçe herhangi bir ileri tedaviden önce radikal orşiektomi yapılması önerilmektedir. Bu nedenle testis kanseri-komplikasyonları nedeniyle olmaksızın- bir primer tümör cerrahisinin erken ve kimi zaman acil yapıldığı tek kanser tipidir. OLGU 2 71 yaşında erkek hasta acil servise genel durumda bozulma nedeniyle başvurdu. Bilinen Tip 2 diyabeti olan hasta bunun için ilaç kullanmıyor. Başvuruda kan basıncı 80/40 mmHg, Kalp Hızı 124/dk, Solunum Sayısı 30/dk, Oksijen Satürasyonu %99 olan hastanın yatak başı kan şekeri 710 mg/dL,

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı ilk olarak 1950'lerin başında tanımlanmıştır.​1​ O zamandan beri, bu advers olay ve uzun süreli sekellerine ilişkin endişeler, uzamış hastanede kalış süresi ve buna bağlı maliyetler dahil olmak üzere, özellikle kontrast riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda radyokontrast madde ile yapılan prosedürlerde önemli sınırlamalarla karşılaşıldı. Aslında amaç; kullanılan kontrast madde (KM) aracılığıyla dokular arasındaki yoğunluk farkını arttırıp organları daha belirgin hale getirmektir. Bu durum tanı koymayı kolaylaştırırken, hastanın böbrekleri için zorlu bir serüvenin başlangıcına neden olabilir.   KM’nin uygulamasından sonraki 48-72 saat içinde kreatinin seviyesinin başlangıca göre %25 artışı veya mutlak kreatinin değerinde 0.5 mg/dL’lik artış olmasına kontrasta bağlı nefropati (KBN) denir. Kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı riski yaşa, önceden var olan komorbiditelere (örn. diyabet veya kronik böbrek hastalığı) ve prosedürün türüne göre önemli ölçüde değişir. Özetle, temel mekanizma kontrast maddenin kan viskositesini arttırarak kan akışına karşı direç gelişmesine sebep olur. Yavaş akan kan intravasküler çamurlanmaya bağlı lokal iskemiye ve hücresel düzeyde tübüler hasara neden olan reaktif oksijen radikallerinin aktive olmasına sebep olur. Kliniklerimizde hem tanı hem tedavi sürecinde sıklıkla kullandığımız bu maddelerin neden olduğu akut böbrek hasarını önceden tahmin edebilecek skorlar ile ilgili çalışmalar hala devam etmektedir. Bugün sizlere Lancet dergisinde yayınlamış, sekiz yıllık veriler sonucunda anjio yapılan hastalarda kontrastın neden olduğu akut böbrek hasarı riskini tahmin etmede gayet başarılı bulunan bir skordan bahsetmek istiyorum​2​. Acil serviste kullanımı için elimizde henüz net bir veri yok; ama kreatinin sonucuna bakıp arada kaldığımız hastalar için bence fikir verebilir. Kontrast madde nefropatisi ile ilgili daha detaylı bilgi almak için sitemizde bulunan yazılarımızı okumayı unutmayın. Kontrast Madde Nefropatisinden Gerçekten Korkmalı Mıyız?, Kontrast Nefropati: Nedir? Ne yapılmalıdır?, Sepsiste Kontrast Madde Nefropatisi, https://acilci.net/acil-konusalim-4-kontrast-nefropatisi/ Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy Mehran Skoru​3​ ParametrelerPuanHipotansiyon SKB 1,5 mg/dLveyaGlomerüler filtrasyon hızıGFR 40-60GFR 20-40GFR <204246* En 1 saat inotrop ihtiyacı gerektiren SKB<80 mmHg durumu† New York Heart Association birliğine göre Class III/IV KKY‡ Htc: Erkek<%39 Kadın<%36KKY: Konjenital Kalp Yetmezliği KBN Risk SkoruKBN RiskiDiyaliz gerektiren KBN​4​≤5 %7.5%0.046-10 %14.0%0.1211-15 %26.1%1.09≥16 %57.1%12.6 Kaynaklar 1.BARTELS E, BRUN G, GAMMELTOFT A, GJØRUP P. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302. doi:10.1111/j.0954-6820.1954.tb18632.x 2.Mehran R, Owen R, Chiarito M, et al. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. The Lancet. Published online November 2021:1974-1983. doi:10.1016/s0140-6736(21)02326-6 3.Mehran R. Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy. MD+CALC. https://www.mdcalc.com/calc/10087/mehran-score-post-pci-contrast-nephropathy#evidence 4.Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. Published online October 2004:1393-1399. doi:10.1016/j.jacc.2004.06.068

5. Kanama ve Koagülopatinin Birincil Yönetimi​1​ 5.1. Antifibrinolitik Ajanlar Travma hastalarında kanama veya kanama riski olan durumlarda; mümkün olan en erken şekilde, eğer mümkünse hastane öncesinde, ilk 3 saat içerisinde 1 gram Traneksamik asit yükleme dozu 10 dakikada iv infüzyon şeklinde ve sonrasında 1 gram 8 saatte iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. (Grade 1a) Traneksamik asit uygulaması için tetkik sonuçlarının beklenmesi önerilmemektedir. (Sınıf 1a) 5.2. Koagülasyon Desteği Koagülasyonu desteklemek için izleme ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 5.3. Birincil Koagülasyon Resüsitasyonu Masif kanaması olan travma hastlarının resüsitasyonunda aşağıdaki iki stratejiden birinin uygulanması önerilmektedir: Fibrinojen veya kriyopresipitat ve eritrosit suspansiyonu (Sınıf 1c) TDP ve eritrosit suspansiyonu (TDP/ES oranı en az 1:2 olacak şekilde) (Sınıf 1c) 6. Amaca Yönelik İleri Koagülasyon Yönetimi Travma hastalarının koagülasyon yönetiminde amaca yönelik olarak koagülasyon test sonuçları doğrultusunda önlemler alınması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 6.1. Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim TDP temelli bir tedavi stratejisi kullanılacaksa koagülasyon test sonuçları doğrultusunda karar verilmesi önerilmektedir. (PT ve/veya aPTT normalin 1.5 kat üzerinde ise) (Sınıf 1c) Eğer fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat'a ulaşılabiliyorsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c) 6.2. Koagülasyon Faktör Konsantreleri Temelli Yönetim Eğer koagülasyon faktör konsantreleri temelli yönetim uygulanacak ise koagülasyon test sonuçları doğrultusuda karar verilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c) Fibrinojen seviyesinin normal olduğu hastalarda, protrombin kompleks konsantreleri kanaması olan ve gecikmiş koagülasyon test sonuçları olan hastalarda uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) Faktör 13 takibi koagülasyon desteği algoritmalarına eklenmesi ve fonksiyonel faktör 13 eksikliği olan hastalarda faktör 13 tedavisi eklenmesi önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.3. Fibrinojen Desteği Major kanamanın fibrinojen eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi önerilmektedir. (fibrinojen ≤1.5 g/L) (Sınıf 1c) Fibrinojen ilk olarak 3-4g dozda önerilmektedir ve bu 15-20 unite kriyopresipitat'a eşittir. Tekrarlayan dozlar laboratuvar sonuçlarının ışığında uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) 6.4. Platelet Desteği Aktif kanaması olan travma hastalarında platelet düzeyinin >50x10⁹ ve aktif intrakranial kanaması olan hastalarda ise >100x10⁹ olarak tutulması önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.5. Kalsiyum Major travma hastalarında ve özellikle masif transfüzyon uygulanan hastalarda iyonize kalsiyum seviyelerinin izlenmesi ve normal aralıkta tutulması önerilmektedir. (Sınıf 1c) Hipokalseminin düzeltilmesinde kalsiyum klorid kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1c) 6.5. Rekombinant Aktif Koagülasyon Faktör 7 Rekombinant aktif koagülasyon faktör 7, travmaya bağlı kanamalarda birincil tedavi olarak kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1b) Travmaya bağlı masif kanama ve travmatik koagülopati durumunda önerilen tüm tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa kullanımı düşünülebilir. (Sınıf 2c) 7. Antitrombotik Ajanların Yönetimi 7.1. Vitamin K Antagonistlerinin Geri Döndürülmesi Travmaya bağlı kanaması olan hastalarda vitamin k antagonistlerine bağlı koagülopatinin, PCC ve 5-10mg Vitamin K iv uygulaması ile geri döndürülmesi önerilmektedir. (Sınıf 1a) 7.2. Faktör 10a İnhibitörlerinin Yönetimi Faktör 10a inhibitörü ilaçları kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda, plasma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c) Apixaban/rivaroxaban kullanımı varsa ve hayatı tehdit edici bir kanama veya özellikle intrakranial kanama mevcut ise andexanat alfa ile geri döndürme önerilmektedir. (Grade 2c) Eğer andexanat alfa bulunamıyorsa 25-50 U/kg PCC ku...

Merhabalar… Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili 1 Mart 2023 te yayınlanan Avrupa Kılavuzu-2023/ Altıncı Baskı ile ilgili ilk dört başlıkta öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Diğer başlıkları bir başka acilci.net yazarımız Sayın Uzm. Dr. Aykut ÖZKAN’ nın kaleminden ilerleyen günlerde yine acilci.net aracılığıyla okurlara ulaştırılacaktır. Yaklaşık 45 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar… Önsöz-anahtar mesajlar Travmatik koagülopatinin anında tespiti ve yönetimi, ciddi şekilde yaralanmış hastaların sonuçlarını iyileştirir. Bu kılavuz, olası kan kaybının önlenmesine odaklanarak, ciddi travma hastasının yönetimini kronolojik sırayla takip eder. Bu yapılandırılmış öneriler, bilimsel kanıtlara dayalı kanama kontrolünün yararına kaynakların optimizasyonuna öncelik veren önlemleri destekler. Kanama ve pıhtılaşmayı izlemek için herhangi bir yöntem mevcut olmadığı sürece ampirik yönetim uygulanmamalıdır. Kanamalı travma hastası için resüsitasyon ekibinin optimal organizasyonu, bu kılavuzların uygulanmasını içerir. I. Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi Minimal geçen süre Öneri 1 Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Lokal kanama yönetimi Öneri 2 Hayatı tehdit eden kanamayı sınırlamak için açık yaralara lokal kompresyon önerilmektedir (Grade 1B). Ameliyat öncesi ortamda açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan yaşamı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı önerilmektedir (Grade 1B). Ventilasyon Öneri 3 Hava yolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS) ≤ 8], hipoventilasyon veya hipoksemi  varlığında endotrakeal entübasyon veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması önerilmektedir(Grade 1B-Yeni Öneri) Hipoksemiden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1A). Kan kaybının yakın olması dışında hiperoksemiden kaçınılmasını öneriyoruz (Grade 2B). Travma hastalarına normoventilasyonu önerilmektedir (Grade 1B) Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyonu önerilmektedir (Grade 2C). Hastane öncesi kan ürünü kullanımı Öneri 4 Şu anda hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya öneriler sunulamaz. (Yeni Öneri) II. Kanama Teşhisi ve Takibi İlk değerlendirme Öneri 5 Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve hastanın ilk resüsitasyona verdiği yanıtın bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi önerilmektedir (Grade 1C). Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gereksinimlerini değerlendirmek için şok indeksi (SI) ve/veya nabız basıncının (PP) kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C) Acil müdahale Öneri 6 Açık bir kanama kaynağı olan ve ekstremite hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağından şüphelenilen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması önerilmektedir (Grade 1B). İleri araştırma Öneri 7 Kanamanın kaynağı belirlenemeyen, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların kanama kaynağını belirlemek için derhal daha fazla araştırma yapması önerilmektedir (Grade 1C). Görüntüleme Öneri 8 Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması eğer mümkünse, nakli geciktirmeden önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri) Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST dahil bakım noktası ultrasonografisinin (POCUS) kullanılması önerilmektedir (Grade 1C). Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması iç...

Anizokori, eşit olmayan büyüklükteki pupiller anlamına gelir. Pek çok nedene bağlı gelişebilen ve bazen hayatı tehdit edebilecek durumlara işaret eden bu bulgunun değerlendirilmesi ve ayırıcı tanılarından bahsetmek istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar! Nöroanatomi ve Fizyoloji Pupillerin miyozis ve midriasis olmak üzere iki hareketi bulunur. Miyozis parasempatik aktiviteden kaynaklanır. Retinal ganglion hücrelerinden gelen ışık bilgisi, optik sinirler ve optik kiazmadan geçer ve pretektal nükleuslara ulaşır. Pretektal nükleuslar, her iki Edinger-Westphal nükleusuna da aksonlar gönderir. Edinger-Westpal nükleustan giden parasempatik lifler 3. kranial sinir olan okülomotor sinir üzerinden irise giderek pupili daraltır. Midriasis ise sempatik aktiviteden kaynaklanır. Beyin sapından giden sempatik lifler hipotalamusta başlar, C8-T2'ye çıkmadan ve paravertebral sempatik zincirde sinaps yapmadan önce medulla spinalisten aşağı uzanır. Servikal ganglionlar seviyesinde yukarı yönelerek karotid pleksusu oluşturur. Sempatik lifler kavernöz sinüs boyunca eksternal karotisin yolunu takip eder ve irise ulaşarak pupili genişletir. Bu yolakların herhangi bir yerinde tek taraflı bir kesinti, anizokoriye yol açabilir. Miyozis ve midriasisi sağlayan parasempatik ve sempatik yollar. (kaynak: emDOCs.net) Sınıflandırma ve Fizik Muayene Anizokori üç kategoriye ayrılabilir: patolojik büyük pupil, patolojik küçük pupil ve fizyolojik anizokori. Fizyolojik anizokori popülasyonun %10-30'unda bulunur ve anizokorinin en sık nedenidir.  Pupiller arasında karanlıkta ya da ışıkta fark etmeksizin 0,4 mm ya da daha az bir boyut farkı vardır. Geçirilmiş cerrahi, iritis/iridosiklit, gözün ön segment iskemisi, travma ve konjenital iris anomalileri de kalıcı olarak anizokoriye neden olabilir. Eğer anizokori akut gelişmişse bir sonraki adım, hangi pupilin patolojik olduğunu belirlemektir. Akomodasyon etkisini önlemek için hasta uzak bir noktaya odaklandırılır. Karanlık ortamda bir süre bekletildikten sonra ışık açılır ve pupiller incelenir. Anizokori ışıkta belirgin ise boyutça büyük kalan yani daralamayan pupil patolojik olandır. Işık tekrar kapatılır. Eğer anizokori karanlıkta belirginse boyutça küçük kalan yani genişleyemeyen pupil patolojik olandır. Patolojik Büyük Pupil Nedenleri İpsilateral parasempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik büyük pupil nedenleri arasında bazı oküler durumlar (örn. posterior sineşi, eski oküler cerrahi, oküler travma, kronik miyotik ilaç kullanımı), farmakolojik ajanlar (atropin, skopolamin, tropikamid, siklopentolat gibi sikloplejikler), tonik pupil (Adie pupili), açı kapanması glokomu veya okülomotor sinir (KS III) felci bulunur. Okülomotor sinir felci klasik olarak gözün aşağı ve dışarı kayması, levator palpebrae superior kasının bozulmuş innervasyonuna bağlı pitozis ve midriyazis ile gelir. KS III felcinin en yaygın nedeni mikrovasküler hastalığa bağlı mononöropatidir ve göz bebeğini etkilemez.  Posterior komünikan arter anevrizması, vakaların %6'sında bulunan KS III felcinin önemli bir nedenidir. Şüphe halinde baş ve boyun BT anjiyografi gerektirir. Diğer önemli nedenler arasında tümör basısı ve intrakranial kanama yer alır. Adie (tonik) pupil, siliyer ganglionun veya kısa siliyer sinirlerin hasar görmesi ve ardından anormal yeniden innervasyondan kaynaklanır. Çoğunlukla idiopatiktir ve 20-40 yaş arası genç kadın hastalarda görülür. Diğer nedenleri arasında travma, geçirilmiş cerrahi ve otoimmün hastalıklar bulunur. Patolojik Küçük Pupil Nedenleri İpsilateral sempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik küçük pupil nedenleri arasında demiyelinizan hastalıklar, Horner sendromu, bazı oküler durumlar (iridosiklit, geçirilmiş oküler cerrahi) veya pupilin farmakolojik daralması (örn. pilokarpin göz damlası) bulunur. Patolojik küçük pupil varlığında en ciddi nedenler ise inme, spinal travma, karotis diseksiyonu/anevrizması ve kavernöz sinüs trombozudur. Horner sendromu,

Giriş Dünya Sağlık Örgütü yaşlanmayı stres yaratan durumlara ve değişen çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamaktadır.​1​ Daha önceki çalışmalarda geriatrik hasta grubunun acil servise en sık başvuru şikayetlerinin düşme, nefes darlığı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, kusma ve halsizlik;  en sık tanılarının  ise pnömoni, sepsis, KOAH, kalp yetmezliği ve iskemiler olduğu bildirilmiştir.​2​ Özellikle Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü (Mİ), aterosklerotik kalp hastalığı, aritmi riskinin yaşla birlikte artış gösterdiği ve kardiyovasküler hastalıkların bazı çalışmalarda dünyadaki mortalite sıralamasında ilk sırada olduğu bilinmektedir.​3,4​   Geriatrik hastada kardiyovasküler değişiklikler Yaşlanma ile birlikte, kardiyovasküler hastalık tanısı olmaksızın kalpte bazı morfolojik ve fizyolojik değişimler ortaya çıktığı bilinmektedir.​4​  Bu değişimler sonucunda ortaya çıkan en sık patolojiler kardiyak hipertrofi, aritmiler ve konjestif kalp yetmezliğidir. Bunlar dışında koroner arter hastalıkları, kapak patolojileri, aritmiler ve kalp yetmezliğinin yaşlanma ile sıklığının arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​5​ Ayrıca koroner arterlerde meydana gelen ateroskleroza bağlı değişimler yaşlanma ile birlikte artmaktadır. Damarların duvarlarında meydana gelen fibröz plak birikimi ve endotel tabakasında oluşan bozulma koroner arter  hastalıklarını arttıran diğer bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.​6​ Miyosit azalması, apoptoziste meydana gelen artış ve kolajen dokusundaki artış sebebiyle sinir iletimi üzerinde blok oluştuğu düşünülmektedir.​7​ Yaşlanma sonucunda Sinoatriyal nod disfonksiyonu nedeniyle senkop, bradikardi ve ani kardiyak ölümlerin görülme oranında artıış meydana geldiği bildirilmiştir.​8​ EKG özellikleri Acil serviste sık kullanılan en hızlı ve tekrarlanabilen tanı araçlarından bir tanesi de Elektrokardiyografi (EKG)’dir. Öncelikle Kardiyolojik olaylar olmak üzere; pulmoner tromboemboli, elektrolit bozuklukları, intoksikasyonlar, kafa içi hadiseler ile iskemik serebrovasküler olaylar (SVO) ve mezenter iskemi gibi hayatı tehdit eden durumlarda altta yatan aritminin tanınması için EKG gereklidir. EKG acil serviste geriatrik hasta popülasyonundaki birçok hastalıkta tanı ve tedavi yönetiminde kritik rol oynayan önemli bir tetkiktir. EKG çekilmesini gerektiren semptomlar öncelikle göğüs ağrısı ve çarpıntı olmak ile birlikte nefes darlığı, karın ağrısı, sırt ağrısı, omuz ağrısı, çene ağrısı, bulantı, kusma, senkop, near senkop, baş dönmesi ve  halsizlik olup geriatrik hasta popülasyonunun da acil servise başvuru şikayetlerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Bu nedenle acil servise gelen geriatrik hasta popülasyonunun neredeyse tamamına EKG çekilmektedir. EKG; major kardiyak anomalilerin yanı sıra elektrolit bozuklukları, ilaç ilişkili anormalliklerin de tanı ve tedavi aşamasında büyük öneme sahiptir.​9​ Geriatrik hasta popülasyonu EKG’sinde sıklıkla anormallikler gözlendiği bilinmektedir.​10​ 100 yaş üstü hastaların yüzde 90'ından fazlasında EKG'de anormallik saptandığı bildirilmiştir.​11​ Yaşlanma ile EKG’de P dalgasında düzleşme, QRS genişlemesi, ST-T dalga değişiklikleri gibi  dalga ve segment değişiklikleri görülebilmektedir. Ayrıca sol aks sapması, , prematür atriyal kompleksler, prematür ventriküler kompleksler, atriyal fibrilasyon, sağ dal bloğu, sol dal bloğu ve birinci derece atriyoventriküler blok gibi patolojiler görülebileceği belirtilmiştir.​12​ EKG’de sık görülen dalga ve segment değişiklikleri 1.P dalgasında düzleşme Atriyal miyokart kaybı ve fibrozis nedeniyle geriatrik hastalarda amplitüd kaybı P dalgasını görülemeyecek kadar küçük hale getirebilir. Ritim düzenli olduğunda P dalgalarının görüntülenebilmesi için EKG standart ayarları değiştirilmelidir. 2. QRS kompleksi Normal boyutlarda sol ventrikülü olan hastalarda dahi yaşlanma ile birlikte QRS genişliği artabilir.

Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) sebebiyle getirilen hastalarda spontan dolaşım geri dönüyor (ROSC) ve kardiyak arreste yol açan olası sebepleri araştırıyor, eğer mevcutsa yönetimini yapıyoruz ve bu hastaları yoğun bakım ünitelerine devrediyoruz.  Peki bu hastaların sonlanımı nasıl oluyor? Taburcu oluyorlar mı? Nasıl bir sekel ile iyileşiyorlar? Bu çalışmada, kalp krizi sonrası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar arasından kötü nörolojik sonlanıma sahip olabilecek hastaların öngörülebilmesi için MIRACLE2 skoru geliştirilmiş​1​.  Amaç Uzun vadeli prognozu doğru bir şekilde yansıtabilmesi ve klinik karar vermeyi destekleyebilmesi amacıyla, kardiyak kateterizasyon merkezine gelen OHCA hastalarına uygulanan pratik bir puana dayalı risk skorunun geliştirilmesi. Dizayn 1 Mayıs 2012 - 31 Aralık 2017 arası  Retrospektif, tek merkez.- validasyon başka 2 merkezde 18 yaş üzeri, hastane dışı kardiyak arrest hastalardan ROSC olup, ROSC sonrası STEMI saptananlar veya kardiyak dışı etnoloji saptanmamış olanlar dahil edilmiş. Hastaneye getirilmeden ölenler, kardiyak arrestin bariz nonkardiyak olduğu hastalar (intihar, travma, boğulma, madde doz aşımı), intraserebral kanaması olduğu gösterilenler, bazal nörolojik durumu kötü olan (Serebral performans kategorisi [SPK] 3 veya 4), sakalımı sınırlayan başka hastalık (beklenen yaşam süresinin <6 ay olduğu hastalar), gelişinde bilinci açık olan hastalar (GKS 15) çalışmadan çıkartılmış. Veriler Utstein Kriterlerine uygun olarak toplanmış. Merkezler kardiyak kateterizasyon imkanı olan merkezler.  Sonlanım Birincil sonlanım 6 aylık takipte “kötü nörolojik sonlanım” olarak belirlenmiş (SPK 3-5).  6 aydan önce ölen hastalar SPK 5 olarak kabul edilmiş. Ölmeden önce SPK 1-2 olduğu bilinen 2 hasta da bu gruba dahil edilmiş.  Validasyon kohort çalışma popülasyonu Eksternal validasyon Ljubljana Üniversite Hastanesi ve Londra Royal Free Hospital’da gerçekleştirilmiş.  Ljubljana’da Ocak 2013- Aralık 2017 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım taburculukta kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş.  Londra Royal Free Hospital’da 1 Ocak 2016 - 30 Mart 2018 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım 6 aylık takipte kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş.  Sonlanım öngördücüleri Bir dizi aday öngörücü değişken birincil sonlanımla olan ilişkiler için tek değişkenli lojistik regresyon ile analiz edilmiş.  Model geliştirme sonrası yedi öngördürücü değişken belirlenmiş. Bunlar : yaş, ilk ritim, değişken ritim varlığı (bir ROSC siklusunda VF, PEA, asistoliden ikisinin gelişmesi), kardiyak arrest süresince epinefrin kullanımı, pH, pupil reaksiyonu olmaması Risk puanı geliştirilmesi için, çok değişkenli analizde anlamlı ilişkiler sergileyen tüm değişkenlere, acil bir ortamda kullanım kolaylığı açısından 1 puan verilmiş. Yaş ve epinefrin uygulamasının büyük etkisi olduğundan, bu değişkenlere ek puanlar verilmiş (epinefrin için iki puan).  Sürekli değişkenler (yaş ve pH) da kategorize edilmiş. pH için 7,20 değeri kullanılmış ve yaş sonuçla ikinci dereceden bir ilişki gösterdiğinden, 60 yaş (bir puan) ve yaş için 80 yaş (iki ekstra puan - toplam üç puan) kesme noktalarıyla üç yaş kategorisi kullanılmış (Şekil 1). Şekil 1. MIRACLE2 Skoru.  MIRACLE2 Skorunun oluşturulması MIRACLE2 skoru, modeldeki her kategori için bir puan veriyor ve ayrıca 80 yaş üstü ve epinefrin kullananlar iki puan daha alıyor, böylece toplam puan 0 ile 10 arasında değişiyor. Risk gruplarına göre MIRACLE2 ‘nin ayrıştırıcılığı  Buna göre 0-2 puan düşük risk, 3-4 puan orta risk, ve 5 ve üzeri puan yüksek risk olarak belirlenmiş. Sonuçlar Geliştirme kohortu 373 hasta dahil edilmiş Madyan yaş 64, %74.3 erkek Medyan 0 akım süresi (kardiyak arrest-CPR arası süre) 2 dakika (0-7) ve düşük akım süresi (CPR-ROSC arası) 25 dakika (17-38) Hastaların %56.6’sı evde kardiyak arrest geçirmiş.  %70.

Pratik ve güvenli bir yöntem olarak hematom bloğu, ön kol deplase kırıklarının redüksiyon işleminde ağrı kontrolü için önemli bir alternatif. Hem uzun süre gözlem gerektirmemesi hem de PSA’nın istenmeyen etkilerinden kurtarması yönüyle kalabalık acil servislerde optimal bir analjezi yöntemi olabilir. 

Dövme, egzojen olarak dermis tabakasına pigment yerleştirildiği bir uygulamadır. Dövme uygulamalarının yaygınlaşması ve bu hizmete ulaşımın kolaylaşması ile dövmeye bağlı komplikasyonların sıklığı giderek artmaktadır. Bu komplikasyonların bazılarına kolayca tanı koyabiliyorken bazıları spesifik olmayan bulgular içerdiğinden tanı koymak zordur. Bu yazımızda zaman zaman acilde de gördüğümüz dövmeye ilişkin komplikasyonlardan bahsedeceğiz. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki (ABD) verilere göre geç çocukluk ile 60 yaş arasındaki popülasyonda yaklaşık her dört kişiden birinde dövme vardır.​1​ Avrupa'da ise bu oranların %10-12’ler civarında olduğu tahmin edilmektedir. ​2​ ABD’de yapılan bir çalışmaya göre dövme sonrasında kişilerin %3,8’inde ağrı, %3,2’sinde enfeksiyon, %21,2’sinde kaşıntı gözlemlenmiştir. Normalde dövmeye bağlı komplikasyonlar yüzdesel olarak az görülmesine rağmen dövmesi olan bireylerin sayılarının giderek hızlıca artması dövme ilişkili komplikasyonların yaygın olması sonucunu doğurmuştur. Acil servise başvuruların önemli bir kısmını enfeksiyon ve alerjik dermatitler oluşturur. Alerjik reaksiyonlar dövme işlemi sırasında uygulanan pigmentin tipiyle ilişkili olarak görülürken enfektif süreçler ise uygulama ekipmanlarının sterilitesiyle ilişkilidir. Bu komplikasyonlar ayaktan konservatif tedavi ile kolayca yönetilebilir. Uzun dönem komplikasyonlar arasında ise deri kanserleri, lokalize aktive olmuş otoimmün durumlar ve kronik deri değişiklikleri yer alır. Hastalar bu şikayetlerle acil servise başvurabilecekleri gibi acil servis hekimi rutin muayenesi esnasında bunları fark edebilir.​3​ ENFEKSİYONLAR Bu komplikasyon esas olarak dövme uygulayıcısının çalıştığı steril şartlara bağlıdır. Standart önlemlerin alınması, cildin hazırlanması, enstrümanların sterilizasyonu ile risk minimalize edilir. Amatör uygulayıcılar ve ev yapımı aletlerin kullanması riski arttıran temel unsurlardır. Folikülit, Selülit ve İmpetigo Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes dövme ilişkili enfeksiyonların en sık etkenleridir. Folikülün etrafını çevreleyen küçük papül ve püstüllerin oluşumuna folikülit denirken, selülitte ana kaynak etrafında ödem ve ciltte kızarıklık eşlik eder. İmpetigo da ise erozyon ve seröz kabuklanma görülür. Folikülit, dövme işleminden bir ile 3 gün sonra dövme için önceden traş edilen alanda veya dövmeyi korumak için üzerine sarılmış streç filmli alanda oluşma eğilimindedir. Selülit sıklıkla işlem sonrası iki veya daha fazla gün sonrasında gelişen ve yayılan kızarıklıkla ilerler. İmpetigo ise sıklıkla daha geç ortaya çıkar. Dövmeye bağlı gelişen bu durumların tedavisi standart tedaviyle ayındır. Folikülit: Topikal %2’lik mupirosin, 3 gün boyunca günde 3 kez. Selülit: Sefaleksin 500 mg, 7 gün boyunca günde 4 kez. İmpetigo: Üstteki tedavilerin herhangi birisi. Dövmenin birçok bölgesine dağılan kızarıklık, selülit ​4​ Mikobakteriler Nontüberküloz mikobakteriler dövme enfeksiyonlarında sık görülür. Genelde dövmelerin gri alanlarında oluşma eğilimindedir. Bunun nedeni gri renk oluşturulurken siyah mürekkebin su ile dilüe edilmesidir. Eğer kullanılan su steril değilse normalde patojen olmayan su organizmaları mürekkep yardımıyla cildi geçebilir ve enfeksiyona sebep olabilir.​5​ Bu enfeksiyonlar sıklıkla eritematöz papüller, nodüller, püstüller, ülserler, apseler ve plaklarla görülür. Aynı anda birçok morfoloji görülebilir. Mikobakterilerin çoğalma hızının yavaş olmasından ötürü haftalar, aylar sonra bile görülebilirler. Eğer bu lezyonlar görülürse ve mikobakteryum şüphesi varsa kültür alınmalıdır. Tedavi sıklıkla ikili antibiyotiği içerir ve uzun sürer. Tedavi başladıktan sonra hasta mutlaka dermatolojiye yönlendirilmelidir. Dövme sonrası gelişen mikobakteriyel enfeksiyon; net bir yayılma paterni izlemeyen eritem ve ülserasyon alanları​6​ Apse Dövme işlemi genellikle dermis tabakasını geçmediği için apse formasyonu çok nadir görülür. Eğer muayenede fluktuasyon veren,

Medial epikondillit kaslardaki aşırı kullanıma bağlı dirsekteki medial epikondil üzerindeki kas ve tendon yapıdaki patolojik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Başka bir deyişle golfçü dirseği golf sporcularında sık görülmektedir. Ayrıca diğer çeşitli spor dalları ve mesleki faaliyetlerde de görülebilmektedir. Bu patolojiye doğru tanı koyulabilmesi için anatomik, epidemiyolojik ve patofizyolojik yapının bilinmesi oldukça önemlidir.

Karın ağrısı ayrıcı tanıları hepimizin de bildiği gibi derya deniz. Anamnez, fizik muayene, kan tetkikleri ve görüntüleme ile ayrıcı tanılarımızı küçültüp esas tanıya sıklıkla ulaşırız. Bu yazıda sizlere karın ağrısı sebeplerinden biri olan kolonun psödo-obstrüksiyonu namı diğer Ogilvie sendromu'ndan ve yaklaşımından bahsetmek istedim. Herkese güzel günler dilerim.  Kolonik psödo-obstrüksiyon (Ogilvie sendromu), bağırsak içeriğinin akışını engelleyen anatomik bir lezyon varlığı olmaksızın kolonun dilatasyonu ile karakterizedir. İngiliz bir cerrah olan Sir William Heneage Ogilvie, 1948 yılında iki hastasında benzer belirtileri görerek bu tanıyı ilk defa literatüre kazandırdığı için Ogilvie sendromu olarak da bilinmektedir. Ogilvie Sendromu artık yeni literatürde kullanılmamaya, yerini akut kolonik psödo-obstrüksiyon ya da kolonik psödo-obstrüksiyon terimleri yer almaya başlamıştır. Ogilvie sendromundan birazdan detaylıca bahsetmeden önce kısaca özetlemek gerekirse; genellikle çekum ve sağ hemikolonun dilatasyonu olur, ancak bazen dilatasyon rektuma kadar uzanır. Obstrüksiyona neden olan herhangi bir kitle yoktur. Erkeklerde ve 60 yaş üstü hastalarda daha yaygın görünmektedir. Kesin tanı için BT şarttır. Elektrolit bozuklukları, yanıklar, kardiyotorasik cerrahi ve ortopedik cerrahi gibi major cerrahilerin nadir bir komplikasyonudur. Tedavisi öncelikle konservatif olmakla birlikte endoskopik ve cerrahi girişimler de uygulanabilmektedir. Patofizyoloji ve Etiyoloji  Patofizyolojisine gelecek olursak; henüz mekanizması tam olarak aydınlatılmasa da, enterik sinir sisteminden kaynaklanan fonksiyonel bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Enterik sinir sistemi hem ince hem de kalın bağırsakta hareket fonksiyonunun birincil belirleyicisidir. Enterik sinirler, düz kas kasılması veya gevşemesinden sorumlu çeşitli nörotransmiterler içerir. Başlıca uyarıcı nörotransmitterler arasında asetilkolin, nörokinin A ve P maddesi bulunurken, inhibe edici sinirler VIP ve NO içerir. Omuriliğin torasik ve lomber segmentlerinden gelen sempatik sinirlerin ekstrinsik etkisi motiliteyi azaltma eğilimindeyken, vagus yoluyla beyin sapından ve sakral spinal segmentlerden gelen parasempatik sinirler motiliteyi arttırır. Kolonik psödo-obstrüksiyonda düşünülen teori ise sempatik aktivitede aşırı artış ve parasempatik aktivitede aşırı azalmayla bağırsağın fonksiyonel olarak dilatasyonu ile sonuçlanmasıdır. Kolonik psödoobstrüksiyonu ile ilişkili durumlarİlaçlar: Narkotik (opioid vb), antikolinerjik, laksatif fazla kullanımı, benzodiazepin, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin, vinkristin, aşırı doz amfetamin, sitotoksik ilaçlar, antiparkinson ajanlarıKardiyopulmoner: Mekanik ventilasyon, MI , pnömoni, konjestif kalp yetmezliği, KOAHEnfeksiyöz: Sepsis, herpes zoster, CMVMetabolik: Hipokalemi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, diyabet, hipotiroidizm, yanıklarNörolojik: Demans, multipl skleroz, Parkinson hastalığı, SVOCerrahi : Ortopedik (kalça ve spinal cerrahiler) , Obstetrik (sezaryen,normal doğum,histerektomi), Kardiyotorasik ( aort disseksiyonu), Organ nakilleri (kalp, böbrek,karaciğer), Retroperitoneal maligniteler Belirti ve Semptomlar En sık görülen belirtiler abdominal distansiyon ve karın ağrısıdır.  Abdominal distansiyon genellikle kademeli olarak ortaya çıkar, ancak çok hızlı da gelişebilir. Diğer görülen belirtiler arasında bulantı ve kusma görülebilir. Konstipasyon ve paradoksal olarak diyare de eşlik edebilir. Abdominal distansiyon dispneye neden olduğu için abdominal distansiyonu olan dispneik hastalarda da ayrıcı tanıda akılda bulundurmamız gerekir. Fizik muayenede acil servislerde ortamın gürültüsünden dolayı güvenirliği çok olmadığından genellikle perküsyon yap(a)masak da, perküsyonda timpanik ses duymak tipiktir. Bağırsak sesleri mevcut ve aktiftir. Palpasyonda karın hassastır. Bununla birlikte ateşin varlığı, belirgin abdominal hassasiyet ve peritoneal belirtilerin (defans, rijidite,

Eski Yunancada endo "iç", metra "rahim" ve osis "anormal durum veya eylem , hastalık" kelimelerinden türetilen bir kelimedir endometriozis.​1​ Endometriozis isim babası John A. Sampson'dır.​2​ Sampson bu tanımı yumurtalık endometriomaları hakkındaki makalesinden yedi yıl sonra bulmuştur.​3​ Giriş Tanım olarak Endometriozis ya da halk arasında geçen adı ile çikolata kisti; rahim dışında (çoğunlukla pelvik boşlukta) fonksiyonel endometriyal benzeri dokunun varlığı anlamına gelmektedir. Lezyonlar tipik olarak pelviste lokalizedir ancak bazen karın boşluğunda, bağırsaklar ve diyafram dahil olmak üzere birden fazla bölgede oluşabilir. Endometriozis sık görülen ve iyi huylu bir süreçtir; ama, ektopik doku ve akabinde oluşan inflamasyon; dismenore, disparoni, kronik ağrı ve kısırlığa kadar bir çok duruma sebep olabilir. Semptomlar tutulum yerine göre değişkenlik gösterebilirler. Endometriozis, kadınları her dönemde etkileyebilen (menarş öncesi, üreme ve menopoz sonrası hormonal evrelerinde) östrojene bağımlı, iyi huylu, inflamatuar bir hastalıktır.​4–7​ Tarihsel süreç İlk zamanlarda peritoneal, ekstraperitoneal (örn. skar) ve derin infiltre endometriozis, ovaryan endometrioma ve adenomyozis "'adenomyom"' adı altında bir araya toplanmış ve hepsi bir arada değerlendirilmiştir; ​8​ adenomiyoz ve endometriozis ancak 1920'lerde ayrı hastalıklar olarak değerlendirilmiştir.​7,9​ Endometriozis tanımlanmasında üç mihenk taşı vardır; bunlar, endometriozis ve/veya adenomyoz varlığına atfedilebilecek semptomların tanımı; lezyonların mikroskobik değerlendirmesi ve tipik (hemorajik) ve ince lezyonların keşfi ile laparotomi/laparoskopik değerlendirmedir.​10​ Endometriozis tanımı almadan önceCULLEN, T. S. (1920). THE DISTRIBUTION OF ADENOMYOMAS CONTAINING UTERINE MUCOSA.​7​ Klinik Özellikler Endometriozis Semptomları Endometriozis en sık doğurgan çağda izlense de, menarş öncesi ve menapoz sonrası dönemlerde de bildirilmiştir.​4,5,7​ En sık izlenen semptomlar kronik karın, özellikle alt karın ağrısı, dismenore, disparoni ve ağır olgularda kısırlık olarak bildirilmiştir. ​11,12​ Nadir olarak sırt/bel ağrısı, kronik yorgunluk, anormal vajinal kanama, bağırsak ve mesane semptomları izlenebilir.​11,13,14​ Torasik endometriozis tutulumu olan kişilerde hemoptizi ya da göğüs ağrısı gibi semptomlar da karşımıza çıkabilir.​15​ Bunun dışında bazı bireylerde endometriozis asemtomatik olabilir, ve rastlantısal tanı alabilir.​16​ Özetle semptom; eğer varsa, tamamen endometriozisin tutulduğu bölgeye spesifiktir. Fizik Muayene Fizik muayene bulguları da endometriozisin bulunduğu yer veya büyüklüğüne göre değişiklik gösterir. İlk olarak vajinal muayenenin ağrılı olması, ele gelen kitle ya da serviksin lateral yerleşimi bizi şüphelendirecek bulgular arasındadır.​17​ ​18​ Buna ilaveten, yüzeyel yerleşimliler muayene sırasında da izlenebilir. Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014"​19​.  Endometriozis Laboratuvar Bulguları Her ne kadar endometriozis için kesin tanı olarak kullanılan bir laboratuvar testi olmasa da; serum kanser antijeni (CA) 125 sık kullanılan testlerdendir. Ancak CA 125'in endometriozis olan bireylerde yükselmesi (>35 ünite/mL) dışında , özellikle over kanseri gibi jinekolojik ve bazı jinekolojik olmayan (meme,pankreas,karaciğer gibi) malignitelerde yükselebileceği; hatta gebelik, menstrüasyon, fonksiyonel yumurtalık kistleri, over hiperstimulasyonu gibi bir çok benign durumda da yükselebileceği unutulmamalıdır.​20–22​ Görüntüleme Yöntemleri Ultrason, özellikle transvajinal US, düşük maliyetli olması ve daha ulaşılabilir olması nedeniyle en sık kullanılan tanı aracı olsa da; özgüllük ve duyarlılığı MR'a göre daha uygulayan kişiye bağlıdır. Ayrca, torakal yerleşimli endometriozis, bilgisayarlı tomografide de izlenebilir.​23,24​ Özellikle adet kanaması sırasında çekilen MR'ın duyarlılığı yüksektir.​24​ Pulmoner endometriozis, 34 yaşında kadın: HRCT aksiyal görüntüleri,

5 şubatı 6’sına bağlayan gece Türkiye hazır olduğunu zannettiği bir kıyamet sabahına uyandı. Her ne kadar deprem bölgesi olsak, konu ile ilgili acı tecrübelerimiz olsa da; son deprem bize bir defa daha afet yönetimi ile ilgili sınıfta kaldığımızı gösterdi. İlk 72 saat eğitimlerini bangır bangır veren kurumlar maalesef olay yerine ertesi gün ulaşabildi. Kar yağışı ve kazalar da eklenince kara yolu ile ulaşım neredeyse imkansız oldu. Hava alanlarında pistlerin hasar görmesi de cabası… Afet yönetimini gerçekten biliyor muyuz? Koordinasyon, güvenlik çemberi, lojistik, depolama.. Afet planları sadece kâğıt üzerinde mi? Arama kurtarma, sağlık ve lojistik halen bir araya getirilemedi. Sağlık ekipleri olay yerine gittiğinde enkaza girecek gerekli ekipmanı ve eğitimi yok, bu depremde gördüğümüz gibi bir çok enkaz başında arama kurtarma ekibi varken sağlıkçı yok birçoğunda ise tam tersi durum. Hızlı bir şekilde tüm Türkiye’de yardım amaçlı malzemeler toplandı, ancak lojistik planlama zayıf olduğu ve kriz merkezi kurulumu geç gerçekleştiği için ihtiyaç olan malzemeler ya yollarda ya da ihtiyaç olan yere ulaşmamış durumda kaldı. Tırlar meydanlara malzemeleri boşaltı döndü, güvenlik endişesi ile çoğu olay yerine varmadan yükünü bıraktı. Haberleşme bambaşka bir problem oldu. 112 komuta merkezleri de hasar aldığı için kullanılamaz hale geldi. Çağrılar başka illere yönlendirildi. Koordinasyon sağlanmadığı için mobil komuta merkezi kurulmuş olsa dahi bir çok ekip ile iletişim kurulamadı. Afet ve Yönetimi Halk dilinde “kıran” olarak da tabir edilen afet, insanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplara neden olan, normal yaşamı ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uğratarak, toplulukları olumsuz etkileyen doğal, teknolojik veya insan kökenli olaylar olarak tanımlanmaktadır. İnsanların yaşadıkları çevrede meydana gelen doğal olaylardan haberdar olmaları, bunları nedenlerine kadar ayrıntısı ile tanımaları ve bu olayların tekrarı durumunda bunlardan hiç etkilenmeme veya en az oranda etkilenmelerine olanak tanıyan çalışmaların tümüne ise “Afet Yönetimi” denilmektedir .​1​ Afet Yönetimi Aşamalar​1​ Günümüz afet yönetimi kavramında; kayıp ve zararların azaltılması, hazırlık, tahmin ve erken uyarı, afetleri anlamak gibi afet öncesi korumaya yönelik çalışmalar “Risk Yönetimi”; etki analizi, müdahale, iyileştirme, yeniden yapılanma gibi afet sonrası çalışmalar ise “Kriz Yönetimi” olarak kabul edilmektedir.​2​ ​3​ Etkin bir afet yönetimi; afet öncesi, afet sırası ve afet sonrası ihtiyaç duyulan tüm çalışmaları kapsamaktadır.​4,5​ Afet Yönetiminin Aşamaları En basit şekilde sınıflandıracak olursak, afet yönetimi; afet öncesi, afet esnası ve afet sonrası olarak 3 kısımda ele alınabilir. yukarıda gördüğümüz şemadan da anlayacağımız gibi hangi sınıflama ya da aşamayı kullanırsak kullanalım, afet söz konusu olduğu zaman tüm basamaklar iç içe ve koordine bir şekilde olmalı, birbirini takip etmeli. Ancak bu şekilde etkili bir afet yönetiminden bahsedebiliriz. Önleme ve Zarar Azaltma Zarar azaltma afet yönetiminin en önemli ve maalesef en göz ardı edilen bileşenidir. Genel olarak yumurta kapıya dayanmadan ya da başımıza kötü bir olay gelmeden hazırlık yapmak fıtratımıza aykırıdır. Afet tehlikesinin önlenmesi ya da büyük kayıplara sebep olmaması için alınması gereken tüm faaliyetleri içerir. Bu evre pratikte iyileştirme evresi ile birlikte başlar ve olası bir afete kadar sürer.​6​ Zarar azaltma evresi ülke çapında geniş eylemlerden küçük yerleşim yerlerindeki bireysel faaliyetlere kadar geniş bir yelpazede kendini göstermelidir. Bu evreyi; Teoride ve Pratikte Afet Sonrası İyileştirme Çalışmaları kitabı şu şekilde özetlemiştir : Afet anında uygulanacak yasal mevzuat ile alan kullanımı, yapı ve deprem yönetmeliklerinin gözden geçirilmesi ve gerekiyorsa yeniden düzenlenmesi, Afet tehlikesi ve riskinin makro ve mikro ölçekte yeniden belirlenmesi, geliştirilmesi ve tehlike haritalarının hazırlanmas...

İkinci Dünya Savaşı'na giden yıllar... Japonya, basit bir "sahte bayrak" olayını (Mukden Olayı) bahane göstererek 1931 yılında Mançurya'yı işgal eder. Ülke merkezinden uzak olan bu bölgede, Kwantung Ordusuna bağlı, resmi adı “Salgın Önleme ve Su Temini Departmanı” olan gizli bir birim kurar. Daha sık olarak 731. Birim adıyla anılan ve kimyasal ve biyolojik silah deneyleri için oluşturulan bu yerin başında, II. Dünya Savaşı'nın sonunda korgeneral rütbesine kadar yükselecek Shirō Ishii vardır. Aralarında Japonya’nın önde gelen bilim insanlarının da olduğu 10.000 civarında personelin yer aldığı 731. Birim ve ona benzer ünitelerde, 1933-1945 yılları arasında korkunç insan deneyleri ve biyolojik silah geliştirme çalışmaları yürütülür. İlk günden son güne kadar işin başında olan Shirō Ishii’ye bağlı bu yapılara “Ishii Ağı” adı verilir.   Shirō Ishii Shirō Ishii zengin bir ailenin çocuğudur, el bebek gül bebek büyür. Fotoğrafik bir hafızası vardır, önüne ne konursa sular seller gibi ezberler; öğretmenlerinin daima favorisi olur. “Dur” diyen olmayınca, kabardıkça kabarır; sonraki yıllarda çevresindekiler tarafından “küstah ve kibirli bir çocuk” olarak hatırlanır. Shirō Ishii Kyoto İmparatorluk Üniversitesi'nde tıp okur, 1921’de askeri tabip olarak orduya katılır. Askeri Hastane’deki başarıları üstlerinin dikkatini çeker, 1924’te uzmanlık eğitimi için Kyoto İmparatorluk Üniversitesi'ne geri döner. Burada garip huylarıyla çevresini rahatsız eder; petri kaplarında yetiştirdiği bakterilerle “arkadaşlık ettiğini” söyler, gecenin bir saati yaptığı laboratuvar çalışmalarıyla üniversitenin düzenini alt üst eder. 1925’te rütbe alarak orduya geri döner. Japon biyolojik silah programının oluşturulması gerektiği inancıyla, 1928'de Birinci Dünya Savaşı sonrası Avrupa ve Amerika’da biyolojik ve kimyasal savaş alanlarındaki gelişmelerinin etkileri üzerine kapsamlı araştırmalar yapmak için iki yıllık bir Batı turuna çıkar. Ishii'nin seyahatleri oldukça başarılı geçer, ordu komutanları adını sıkça anar olurlar. Evet alkol sorunları vardır, ara ara da zimmetine para geçirir; ama “Bu kadar kusura da takılmamak lazım” der geçerler. Tabi ki altta yatan neden başkadır; “kullanışlı” olacağını anlar, adını koyacakları zamanı beklerler. 1 Ağustos 1936’da 731. Birim’in başına geçer. Bu tesislerde Ishii ve adamları, canlı deneklere veba fareleri aracılığıyla hastalık bulaştırır, zorunlu gebelikler, anestezi olmadan canlı viviseksiyonlar ve kasıtlı soğuk maruziyetiyle donmalara neden olmak gibi türlü işkenceleri; “büyük hedefleri” için gözlerini kırpmadan uygularlar. 731. Birim 1925’te imzalanan Cenevre Protokolü, biyolojik ve kimyasal silahların kullanımını açıkça yasaklamıştır. Haliyle Japonlar, biyolojik silah geliştirmekle ilgili her ne yapacaklarsa, bunu gizli yapmaları gerektiğine karar verirler. Japonya, 1931’de Çin anakarasını istila eder. Böylece biyolojik silah üretilecek tesis için doğru yeri bulduklarını düşünürler: Kendi topraklarından uzak ve “deneylerde” kullanılacak insanların kolay bulunabileceği, Mançurya. 1932'de Tokyo'daki Japon Ordusu Askeri Tıp Okulu'nda kurulan Salgın Önleme Araştırma Laboratuvarı'nda, sonraki adıyla Ishii Ağı’nın ilk adımları atılır. 731. Birim, araştırma laboratuvarının uzantıları olarak oluşturulan birkaç gizli, bağımsız birimden ilkidir. Böyle bir birimin başına getirilebilecek en uygun ismin Shirō Ishii olduğuna karar verirler.  Sonuç olarak; Güney Mançurya Demiryolu üzerinde, Harbin'in 100 kilometre güneyinde yer alan bir köyde yer alan bir hapishane ve deney kampı olan Zhongma Kalesi'nde Birim kurulur.  Tokyo’da yemek lekeleri ve sigara külüyle kaplı kırışık üniforması ve yerlerde sürünen subay kılıcı ile dikkat çeken Ishii; Mançurya'da bambaşka bir adama dönüşür, jilet gibi üniformasıyla “hayalindeki” işi keyifle yapar. Zhongma'ya getirilen mahkumlar arasında; adi suçlulardan siyasi mahkumlara kadar çeşitli nedenlerle tutuklanan insanlar yer almaktadır. Mahkumlar,

Gut, çok eski zamanlardan beri Homo sapiens tarihinde öne çıkmıştır. Tıbbi yazı tarihinin çok erken dönemlerinde tıbbi kayıtlarda yer almış ve birçok ünlü ismin biyografilerinde de bahsedilmiştir. Bir doktorun becerisine meydan okuma kadar, zengin bir yaşamın kaderi olarak tasvir edilmiştir. Akut gut alevlenmeleri son derece ağrılıdır ve acil servis ziyaretlerinin sık bir nedenidir. Akut alevlenmelerin tedavisi mümkün olduğu kadar erken, tercihen alevlenmenin başlamasından sonraki saatler içinde başlatılmalıdır. Daha erken tedavi, daha hızlı bir yanıtla ilişkilidir.

Her iki yatağa bir hemşirenin baktığı ve kontrollü hasta yatışı sağlanan yoğun bakımlara göre acil serviste mekanik ventilasyonda hasta izlemi önemli bir sorundur. Bugün birçok üçüncü basamak acil serviste kritik bakım alanları olmakla beraber, engellenemez hasta sirkülasyonu nedeniyle, hastanın yoğun bakım ünitesine hızlı nakli en uygun çözümdür. Buna karşılık günümüzde yoğun bakım gereksinimi olan çok sayıda hasta yoğun bakımların dışında takip edilmek zorunda kalınmaktadır. ABD’de yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı %48.8 artmış bildirilmektedir.​1​ ABD’de her yıl 200 binden fazla hastaya acil serviste mekanik ventilasyon uygulanmaktadır ve üçte biri 5 saatten uzun süre acil serviste kalmaktadır. Üstelik mortaliteleri yoğun bakıma yatırılan diğer hastalara göre belirgin olarak daha yüksektir (%24’e %9.3). ​2​ Ülkemizde de acil servislerimizde her geçen gün daha fazla sayıda mekanik ventile hastayı acil serviste beklenenden uzun süre takip etmek zorunda kalıyoruz. Belki de bu nedenle daha fazla sayıda hekim konuya ilgi gösteriyor. Sitemizde invaziv mekanik ventilasyon konusunda çok sayıda yazı yazıldı. Uzun süredir kurslarda acil hekimleri için konuyu basitleştirmeye çalışsam da burada bu konuda az sayıda yazı yazmıştım. Bu nedenle bu yazıda ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) hastasının acil serviste mekanik ventilasyonu konusunda yazmak istedim. Olgu AS’e nefes darlığı şikayeti ile getirilen 71 yaşında erkek hastanın son 3 gün içerisinde artan öksürük, balgam ve nefes darlığı şikayetleri mevcut. AS’e getirildiğinde GD kötü, nonkoopere olan hastanın ilk değerlendirilmesinde KB: 160/90 mmHg, KH: 128/dk, SS: 32/dk, Oksijen satürasyonu: %75 olarak saptanıyor. Fizik muayene akciğerde bilateral ralleri olan hastaya CPAP başlanıyor (CPAP: 8cmH2O ve %60 oksijenle). Arteriyel kan gazında pH:7.447, PaCO2: 46.1mmHg, PaO2: 43.2mmHg, HCO3: 29.8 mmol/L, Laktat: 1.4 mmol/L saptanıyor. İzlemde genel durumunda düzelme olmayan hasta RSI ile entübe ediliyor. Entübasyon sonrasında çekilen toraks BT'si aşağıda görülen hastanın mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edelim? Öncelikle hastanın durumunun hızlı anlaşılması oksijen uygulamalarının yönteminde ilk adım olmalı. Bunun için yönettiğimiz bu hastada ARDS olduğunu anlamamız gerekiyor. ARDS tanısı için Berlin kriterlerini kullanıyoruz, bunu hatırlayalım; Son bir hafta içerisinde yeni ya da kötüleşen olunum etmezliği (Kalp yetmezliği veya Hipervolemiye bağlı değil !) Akciğer görüntülemesinde füzyon, kollapsların veya modülle açıklanamayan bilateral opasiteler Son olarak oksijenizasyon durumu PaO2/FiO2 oranı değerlendirilir. Hafif: 200-300 mmHg (PEEP veya CPAP ≥5 cm H₂O) Orta: 100-200 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O) Ciddi: ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O) Berlin kriterleri, PaO2/FiO2 oranının en az 5 cmH2O'luk pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) seviyesinde ölçülmesi gerektiğini belirtiyor. Yani en azından noninvaziv ventilasyon almayan bir hastada değerlendirme mümkün gözükmüyor. Bu hastalarda tanı izlemde konur. Bir çalışmada bilateral infiltrasyonları olan ve standart oksijen altında PaO2/FiO2≤300 mmHg olan hemen hemen tüm hastaların noninvaziv ventilasyon altında ilk 24 saat içinde ARDS kriterlerini karşıladığı ve ölüm oranlarının Berlin tanımlarında bildirilene benzer olduğu bildirildi.​3​ Bu nedenle, ARDS kriterlerine sahip spontan soluyan hastalar pozitif basınçlı ventilasyon olmadan erken tanımlanabilir. Tabi sadece bu kriterler yeterli olmayacak. Hastanın risk faktörlerini ( pnömoni, travma, sepsis, pankreatit vs); sorgulamalıyız. Hiçbir risk faktörü yoksa hidrostatik ödemi dışlamak için objektif değerlendirmeye (örn. ekokardiyografi) ihtiyaç vardır.​4​ NOT: Akut hipoksemik solunum yetmezliğinde hastada KOAH ve/veya hipoventilasyon düşünülüyorsa noninvaziv ventilasyon(NİV) veya yüksek akışlı nazal oksijen (YANO)tedavisi öncelikli düşünülür. Bunun dışındaki hastalarda entübasyon ihtiyacı yoksa yine NİV düşü...

Eğlence için izlediğimiz bir maç esnasında, oyunculardan herhangi birinin aniden kalbinin durması herkes için nefeslerin tutulduğu bir an olsa da olayın hemen sonrasında buna sebep olabilecek etkenler, sağlık problemleri bir bir ortaya dökülüp, suçlu aranmaktadır. Yakın zamanda Amerikan futbol maçı esnasında, oyunculardan Damar Hamlin’in kalbinin durması akıllara bu sebeplerden commotio cordisi ve onun trajik sonuçlarını getirdi. Biz de bunun üzerine yazımızda nadir de olsa karşılaştığımız commotio cordis’in sebebini, mekanizmasını ve korunma yöntemlerini özetlemek istedik​1​. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Damar Hamlin'in commotio cordise sebep olduğu düşünülen darbeyi aldığı an Commotio cordis nedir? ile başlayalım. Altta yatan kardiyovasküler bir hastalık olmadan kaburgalara, sternuma ve kalbe zarar vermeden delici bir yaralanma olmaksızın, göğse künt ve genellikle masum görünen kasıtsız bir darbe ile tetiklenen, ventriküler fibrilasyon ve ani ölümün gerçekleştiği durumdur. Latince anlamı ise kalbin ajitasyonu, kargaşası veya çalkalanması.. Commotio cordis terimi ilk olarak 19. yüzyılda kullanılmış olsa da eski Çin dövüş sanatı olan Dim Mak (veya ölüme dokunma) öğretilerinde sternumun soluna yapılan darbelerin ani ölüme neden olduğundan bahsedilmiştir. Commotio cordisi, kardiyak kontüzyondan ayıran şey yapısal kardiyak hasarın olmamasıdır. Kardiyak kontüzyonda yüksek enerjili travmalar miyokardiyal dokuda ve göğüs kafesinde travmatik hasara yol açar. Tıp literatüründe çoğunlukla iş kazaları olmak üzere 1700’lerin ortalarından itibaren sporadik commotio cordis anlatımları yapılmış ve 1900’lerin ortalarına kadar vaka raporlarına çok nadir kaydedilmiş. Ancak o zamandan beri hem halk hem de tıp camiası, ani kardiyak ölümün önemli bir nedeni olarak commotio cordis'in giderek daha fazla farkına varmıştır. Commotio cordis, daha çok çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde görülmekte, en sık olarak da belirli eğlence veya yarışma sporlarında ortaya çıkmaktadır. Rutin günlük aktiviteler sırasında nadiren görülür. İnceleyeceğimiz bu araştırma yazısında commotio cordis'in klinik profili, ileri sürülen mekanizmaları, korunma yöntemleri ve tedavisi ile ilgili mevcut bilgilere odaklanılmaktadır. Commotio cordis'in insidansı, sistematik ve zorunlu raporlamanın olmaması nedeniyle kesin olarak bilinmemektedir, ancak Minneapolis'teki Ulusal Commotio Cordis kayıtlarından alınan verilere göre, genç atletlerde hipertrofik kardiyomiyopati ve konjenital koroner arter anomalilerinden sonra ani ölümün en sık görülen kardiyovasküler nedenleri arasındadır. Comotio cordis çok çeşitli koşullarda ortaya çıktığı için, eksik rapor edilmiş olması muhtemel, ancak giderek artan bir sıklıkta tanınmakta ve sanıldığından daha yaygın görülmekte. Beyzbol Epidemiyolojik açıdan incelendiğinde, commotio cordis'in klinik profiline ilişkin en spesifik bilgiler, 15 yıl boyunca 224 vakayı belgeleyen Minneapolis kayıt defterinden gelmekte. Bu verilere göre commotio cordis çocuklar ve ergenlerde daha çok ortaya çıkmakta (ortalama yaş, 15±9 yıl; aralık, 6 hafta ila 50 yıl), vakaların %26'sının 10 yaşından küçük ve sadece %9'unun 25 yaş ve üzerinde olduğu görülmekte. Siyahlarda, kız çocuklarında ve kadınlarda nadiren bildirilmiştir; vakaların çoğunu erkekler(%95) ve beyazlar(%78) oluşturmaktadır. Çoğunlukla kale topları, softbol topları, lakros topları, hokey diskleri veya diğer sporcularla künt bedensel temas nedeniyle göğse gelen darbelerden kaynaklanan kommotio kordis en sık 15 yaşından küçük çocuklarda görülür. Kardiyovasküler kollaps hemen hemen ani olsa da, kurbanların %20'si darbeden sonra birkaç saniye boyunca fiziksel olarak aktif kalabiliyor (örn. yürümeye, koşmaya, kaymaya, top atmaya ve hatta konuşmaya devam etme gibi). Bu sürekli ventriküler taşiaritmilere karşı bireysel toleransı yansıtabilir. Örneğin, beyzbol oyuncusunun göğsüne top hızlıca çarptıktan sonra, ayağının dibindeki topu geri alıp,

Üst ekstremite derin ven trombozu tanısı almış hastaya yaklaşım.

Yer:  Günlük 1000 hastanın başvurduğu bir Acil servis Hasta: Hocam ben, eşim ve iki çocuğum hepimiz hastayız. Burnumuz tıkalı, öksürüyoruz ve ateşimiz var. Nezle mi olduk grip miyiz? COVID-19 desen değil bu daha farklı bir şey. Doktor: Geçmiş olsun, sadece siz değil bütün ilçe bu şekilde hasta. Çocuk servisimizde yer kalmadı. 2019'dan sonra ilk kez bu şekilde bir karma salgın görüyoruz…. Bu konuşmaları muhtemelen ya sağlıkçı olarak yaptınız ya da hasta/hasta yakını olarak duydunuz. Gelin beraber uzmanlarca COVID-19 ile birlikte  TRİDEMİ olarak değerlendirmeye alınan ve yaklaşık 2 yıldır COVID salgını ve önlemleri nedeniyle tüm dünyada neredeyse hiç görülmeyen, ancak son 1-2 aydır etkisini iyice gösteren solunum yolu enfeksiyonuna neden olan İnfluenza (grip) ve  Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV-soğuk algınlığı) etken ve hastalıklarını değerlendirelim. Influenza Grip (İnfluenza), İnfluenza virüslerinin etken olduğu, akut, ateşli ve salgınlarla seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş, halsizlik ve öksürük, hastalığın en sık görülen semptomlarıdır​1​. İnfluenza özellikle genç ve üretken populasyonda iş gücü kaybına sebep olmaktadır. İnfluenza geçiren bir hastanın beş ila altı gün hareket kısıtlılığı yaşadığı, üç ila dört gün yatak istirahati yaptığı ve yaklaşık üç gün okula, işe gidemediği bildirilmiştir​2​. Hastalığın atak hızı gençlerde, mortalitesi ise yaşlılarda daha fazla görülmektedir​3​. Tablo 1.İnfluenza komplikasyonları açısından yüksek riskli gruplar​1​ İnfluenza enfeksiyonu geçiren hastaların solunum sekresyonları, bol miktarda virüs içerir. Bunun sonucunda hastalar, öksürdüklerinde veya hapşırdıklarında büyük damlacıklar (>5 mikron) veya aerosol şeklinde virüs yayarlar. Damlacıklar havada asılı kalamadığı için damlacık yoluyla bulaş için yakın temas (ortalama 150 cm) gerekirken, havada asılı kalan küçük aerosoller daha uzak mesafelere gidebilir (Doğrudan bulaş). Kontamine yüzeylerle temas da bir başka bulaş (Dolaylı bulaş) yoludur. İnfluenzanın inkübasyonu 1 ila 4 gün (Ortalama 2 gün) arasında değişmektedir. Hastaların virüs yaymaya başlaması, semptomların görülmesinden 24-48 saat önce başlar ancak yayılan virüs sayısı semptomatik dönemdekinden çok azdır​4​. Ortalama virüs yayma süresi 4.8 gün olmakla birlikte bu süre 7-10 güne kadar uzayabilir. Ev içi bulaş sonucu olan sekonder influenza vakalarında virüs atılım süresi daha kısadır ve atılan virüs miktarı semptomların şiddetiyle doğru orantılıdır. Yaşlı, kronik hastalığı olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda virüs atılım süresi daha fazla olabilmektedir.​5​ influenza, kuluçka süresinin ardından ani ortaya çıkan ateş, baş ağrısı, miyalji ve halsizlikle başlar. Daha sonra semptomlara prodüktif olmayan öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi solunum yolu semptomları eşlik etmeye başlar. Semptomlar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda soğuk algınlığına benzer semptomlar görülürken, bazı hastalarda da solunum yolu nfeksiyonunu düşündürmeyen sistemik belirti ve bulgular öne çıkabilir. Yaşlı hastalarda semptomlar genel olarak daha siliktir, boğaz ağrısı, miyalji, ateş gibi tipik bulgular gözlenmezken iştahsızlık, halsizlik, güçsüzlük daha belirgin olabilir. Komplikasyon gelişmeyen influenza vakaları genellikle 2-5 gün içinde düzelmektedir. Bazı hastalarda öksürük, halsizlik ve yorgunluk gibi semptomlar birkaç hafta devam edebilir. Tedavi Hastaneye yatışı gerektiren ağır hastalığı olan, alt solunum yolu enfeksiyonu bulunan ve komplikasyon gelişmesi açısından yüksek riskli olan hastalara antiviral tedavi başlanmalıdır. Hastalarda semptomları azaltmak için asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir​6​. Hastalığın yayılmasını önlemek için influenza tanısı konulan ayaktan hastalar, semptomları düzelinceye kadar evde kalmalı, okuldan, işyerinden ve kalabalık ortamlardan uzak tutulmalıdır. Yapılan bir çalışmada el hijyenine uyum ve maske kullanımının ev içi b...

Çocuklarda ateş yüksekliği acil servislerde sık karşılaştığımız bir durum olup, çoğunlukla viral enfeksiyonlara bağlıdır. Ancak tedavi yönünü tamamen değiştirecek bakteriyel enfeksiyonlara bağlı nedenleri de gözden kaçırmamak gerekir. Çocuklarda ateşin yaklaşık % 7’si idrar yolu enfeksiyonlarından (İYE) kaynaklanır. Uzun dönemde böbrek hastalıklarına da yol açabilecek bu tabloya acilci gözüyle yaklaşmak istedim. Yazıda yenidoğan dönemi dışındaki çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarından bahsedilmiştir. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ ​2​ ​3​ Giriş İYE'nin genel prevalansı ateşli çocuklar arasında yaklaşık % 7 olsa da özellikle üç aydan küçük sünnetsiz erkek çocuklarda en yüksektir. Kız çocuklarda İYE sünnetli erkek çocuklara kıyasla iki ila dört kat daha fazla görülür. E. coli, % 80 oranıyla İYE'nin en yaygın bakteriyel nedenidir, diğer gram negatif bakteriyel patojenler arasında Klebsiella, Proteus, Enterobacter ve Citrobacter bulunur. Gram-pozitif bakteriyel etkenler arasında Staph. saprophyticus, Enterococcus ve nadiren Staph. aureus yer alır. E. coli dışındaki bir nedenle enfeksiyon, daha yüksek renal skar (dolayısıyla hipertansiyon ve son dönem böbrek hastalığı) olasılığı ile ilişkilidir. Virüsler ve mantarlar çocuklarda İYE'nin yaygın olmayan nedenleridir. Viral İYE genellikle alt üriner sistemle sınırlıdır. Fungal İYE için risk faktörleri, immünsüpresyon, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin uzun süreli kullanımı ve kalıcı üriner kateter varlığıdır. Kime Test Yapalım? Nasıl Değerlendirelim? Verilmesi gereken ilk karar kimden idrar testi isteyeceğimizdir. Bu konudaki ilk zorluk küçük çocukların karın ağrısı, sırt ağrısı, dizüri, sık idrara çıkma gibi İYE ilişkili semptomları tanımlayamamasıdır. Bu gruptaki çocuklarda ateş, kusma ve huzursuzluk gibi non-spesifik semptomlar görülür. İYE olasılığını tahmin edebilen ve Pittsburg Üniversitesi’ne ait ‘UTICalc’ hesaplayıcısı, idrar testi isteme konusundaki yardımcılardan biridir. Peki kimlerde risk fazladır ve dolayısıyla test eşiği düşük tutulmalıdır? Geçirilmiş İYE öyküsü Kadın cinsiyet Küçük yaş 1 yaşından küçük sünnetsiz erkekler > 39 derece ateş 48 saati geçen ateş Kusma Başka net bir ateş kaynağı olmaması Bağırsak ve mesane disfonksiyonu (kronik kabızlık dahil) VUR başta olmak üzere genitoüriner anormallikler Peki örnek nasıl alınmalıdır? Tuvalet eğitimi olmayan çocuklarda dipstick analizi, mikroskobik inceleme ve idrar kültürü için tercih edilen idrar toplama yöntemi kateterizasyon veya suprapubik aspirasyondur. Deneyimli personel varlığında quick-wee gibi teknikler kullanılabilir. Steril idrar poşeti ile örnek alınacaksa kültür için kullanılmamalıdır. Poşet örnekleri, dipstick analizi ve mikroskobik inceleme için ilk adım olarak kullanılabilir. Tuvalet eğitimi olan çocuklarda tüm bu tetkikler için orta akım idrarı kullanılabilir. Tüm idrar örnekleri alındıktan sonra yanlış sonuçlara sebebiyet vermemek için mümkün olan en kısa sürede incelenmelidir. İYE tanısı için kullanılan karakteristik testler. Kaynak: uptodateLE: lökosit esteraz Kimi Hastaneye Yatıralım? Kimi Taburcu Edelim? Hastaneye yatırılması gereken hasta grupları şu şekilde özetlenebilir: Yaş <2 ay Ürosepsis kliniği (toksik görünüm, hipotansiyon, zayıf kapiller dolum) İmmünsupresyon veya eşlik eden önemli hastalıklar Kusma veya oral ilaçları tolere edememe Ayaktan tedaviye yanıt vermeme Ayaktan takibi sürdüremeyecek hastalar (ulaşım güçlüğü vb.) Eğer hasta ayaktan oral antibiyoterapi ile takip edeceğimiz bir hasta ise kültür sonuçları çıkana kadar ampirik tedavinin E. coli’yi kapsaması gerekir. Bölgesel farklılıklar olsa da E. coli'nin yaklaşık % 50'si amoksisilin veya ampisiline dirençlidir, bazı bölgelerde birinci kuşak sefalosporinlere, amoksisilin-klavulanat veya ampisilin-sulbaktam ve trimetoprim-sülfametoksazole (TMP-SMX) karşı artan E. coli direnci oranları bildirilmiştir.

Herkese merhaba. Kardiyak markerlardan sonra devam niteliğinde olan 'Kardiyak Testler' yazımızla yeniden beraberiz. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ Semptomatik koroner arter hastalığı (KAH) riski taşıdığı düşünülen hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olmak için kullanılan kardiyak testlerin sayısı ve türü giderek artıyor. Özellikle miyokard enfarktüsü (MI) veya ani kardiyak ölüm gibi kısa vadeli komplikasyonlar açısından, acil servis ve kardiyoloji hekimleri bu testleri istiyor ve sonuçları klinik karar verme için kullanıyor. Acil serviste göğüs ağrısı hastalarının risk sınıflandırması; öykü, fizik muayene bulguları, elektrokardiyogram (EKG) ve gerektiğinde kardiyak biyobelirteç düzeyleri ile yaparız. Kardiyak testler; tanısal koroner anjiyografi (invaziv) ve çeşitli non-invaziv testler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu yazıda, yaygın olarak kullanılan non-invaziv kardiyak test yöntemlerinin fizyolojisi, tekniği, yorumu ile hastalarda risk sınıflandırmasındaki rollerinden bahsedeceğim. Bu testler, egzersiz stres testi; farmakolojik stres testi; miyokardiyal perfüzyon görüntüleme; stres ekokardiyografi; ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (CT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasıdır. Bu testlerin anlaşılması iki temel nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak, hastalar daha önce non-invaziv testlere tabi tutulmuş olarak başvurabilirler. Bu testlerin değerini ve sınırlarını bilmek, karar vermemizde yardımcı olabilir. İkincisi, noninvaziv kardiyak testi seçmek ve kullanmak durumunda kalabiliriz. İnvaziv olmayan kardiyak testler, göğüs ağrısı hastalarında risk sınıflandırmak için kullanılan önemli bir tamamlayıcıdır. Egzersiz Tolerans Testi Fizyoloji ve Teknik Fiziksel egzersiz, kardiyopulmoner sisteme baskı uygular. Egzersize verilen fizyolojik yanıt, kalp atış hızında ve kan basıncında artıştır. Bu, miyokardiyal oksijen talebinin artmasına neden olur. KAH olan bazı hastalarda egzersiz sırasında miyokardiyal iskemi indüklenebilir. Bu, hem göğüs ağrısına hem de karakteristik bir EKG yanıtına neden olabilir. Akut göğüs ağrısı olan hastalarda egzersiz testinin amacı, bu yanıtları ve dolayısıyla kontrollü bir ortamda KAH varlığını belirlemektir. Egzersiz tolerans testi için çeşitli protokoller mevcuttur. Çoğu zaman bir bisiklet veya koşu bandı kullanılır. Strateji, önceden belirlenmiş bir düzeye ulaşılana veya iskemi indüklenene kadar iş yükünü aşamalı olarak artırmaktır. İskemi indüksiyonu olmadan bu seviyelere ulaşılırsa, test yeterli ve negatif kabul edilir. Bu seviyelere ulaşılamıyorsa, test belirsiz kabul edilir. Yorum "Pozitif" bir egzersiz tolerans testi ile sonuçlanan birincil bulgu, EKG monitöründe ST depresyonudur. Bir veya daha fazla kardiyak derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST çökmesi görüldüğünde test pozitif kabul edilir. KAH olasılığı ve ciddiyeti doğrudan ST segmentinin çökme miktarı ve aşağı eğimi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, depresyonun meydana geldiği en düşük iş yükü ile de ilişkilidir. Test sırasında belirgin göğüs ağrısı gelişirse egzersiz testi sonlandırılır ve pozitif kabul edilir. Göğüs ağrısıyla eş zamanlı ST depresyonu da gelişirse KAH için daha öngörücüdür. Baş dönmesi, baş dönmesi veya periferik siyanoz gibi diğer semptomlar, yetersiz kalp debisinin göstergesi olabilir. Avantajlar Egzersiz tolerans testi, uzun bir deneyim geçmişi, yaygın kullanılabilirlik, diğer invaziv olmayan kardiyak test biçimlerine kıyasla nispeten düşük maliyet ve radyasyona maruz kalmama açısından avantajlıdır. Birçok çalışma, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında egzersiz testinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır. EKG'si normal ve tek bir kardiyak biyobelirteç ölçümü negatif olan düşük riskli hastalarda hemen yapıldığında güvenli olduğu bile gösterilmiştir. Limitasyonlar Stres testi sonucu, yönetimi değiştirmeyecekse yapılmamalıdır. Egzersiz elektrokardiyografisi için spesifik kontraendikasyonlar:

Merhaba  Bu yazımızda kalabalık acillerde hemen her gün karşımıza çıkan patolojiler olan safra taşlarına, akut kolesistit ve kolanjite değineceğiz. Bu tablolarla ilgili gastroenteroloji, dahiliye ve genel cerrahi kliniklerinin farklı yaklaşımları olabileceğini biliyoruz. Fakat başlıktan da anlaşılacağı üzere temel hedefimiz, acil servislerde çalışan pratisyen hekimlerin veya asistanlığın ilk yıllarındaki hekimlerin ilk yaklaşımını gözden geçirmek olacak. Başlamadan, karın ağrısı ile ilgili bu yazımızı ve ilişkili diğer konular olan hepatit ve pankreatit yazılarını da okuyabilirsiniz. Nedir? Öncelikle aslında bildiğimiz tanımlarla başlayalım.  Safra taşlarının safra kesesi içinde bulunup, herhangi bir tıkanıklığa ve semptoma sebep olmadığı duruma kolesistolithiazis denir. Bu taşların safra kanallarına doğru hareket etmeleri, geçici tıkanıklıklara sebep olmaları ve safra kesesindeki basıncın artmasıyla ağrının ortaya çıkması ise biliyer kolik olarak adlandırılır. Taşlar zaman zaman safra kesesi içine veya duodenuma düşerler ve tıkanıklık açılır, semptomlar geriler. Biliyer kolikte hastanın ağrısının yaklaşık 6 saat içinde sonlanması beklenir. Bu durumda tıkanıklık, uzun süreli total bir obstrüksiyon olmadığından, hastanın staz parametreleri (ALP, GGT, Bilirubin) ve enfektif bir süreç olmadığından WBC, CRP normal olarak tespit edilir. Şikayetleri de gerileyeceğinden hastanın semptomatik tedavi sonrası elektif poliklinik kontrolü önerilerek acil servisten taburcu edilmesi uygun olur. Yani her safra taşı olan hastanın acil yatışı gerekmeyebilir. Fakat tıkanıklık devam ederse safra kesesindeki distansiyon devam eder, inflamasyon başlar ve bazı durumlarda enfeksiyon da tabloya eklenir. Safra kesesinin bu inflamatuar sürecine akut kolesistit denir.​1​ Hastalar sağ üst kadran ağrısı, bulantı kusma, ateş yüksekliği şikayetleri ile başvurabilir. Tanımından da anlaşılacağı üzere bir enfeksiyondan bahsettiğimizden lökositoz tespit edilir. Bu intraabdominal enfeksiyon, istisnalar haricinde, hastane yatışı ve iv antibiyotik tedavisi gerektirir. Akut kolesistitin komplikasyonları, perforasyon, gangrenöz kolesistit, amfizematöz kolesistit, kolesistoenterik fistül ve safra taşı ileusu olarak sayılabilir ve bu komplikasyonların varlığında acil cerrahi müdahale gerekecektir. Çok daha nadir olarak akut kolesistit safra taşı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Genellikle immunsupresif, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, başka bir sebeple hastanede yatmakta olan kritik hastalarda görülen akalküloz kolesistit​2​, temel olarak safra kesesinin dolaşımının bozulması ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Kliniği, tetkikleri ve tedavi yaklaşımı taşlı kolesistit ile aynıdır. Altta yatan patolojilere göre prognozu, taşlı kolesistitten daha kötü seyredebilir. Safra Yolları Koledokolithiazis ise safra taşlarının koledokta olmasıdır. Primer olarak orda oluşmuş olabilirler ya da safra kesesinde oluşan taşların yer değiştirmesiyle orda bulunabilirler. Koledokolithiazis ya da striktür, tümor gibi dışardan basılarla koledok kanalının obstrüksiyonu safra yollarının enfeksiyonuna yol açar ve bu duruma da akut kolanjit denir​3​. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin obstrüksiyon sebebiyle staz parametrelerinde yükselme ve lökositoz tespit edilir. Yine bir intraabdominal enfeksiyondan bahsettiğimiz için, tıpkı kolesistit gibi, iv antibiyotik tedavisi ve cerrahi müdahale gerekecektir. Bu enfeksiyonların doğru tedavi edilmediğinde sepsise kadar ilerleyebileceği unutulmamalıdır. Buraya kadarını hepimiz teoride biliyoruz. Peki biz acilciler için yaklaşımda neler önemli? Ne Yapmalı? Öncelikle hastaların kliniğini hatırlayalım. Sağ üst kadranda belirgin karın ağrısı tipik semptomumuz. Ağrıya, bulantı kusma da sıklıkla eşlik eder. Kolesistit ve kolanjitte tıkanıklığın uzun sürmesi sarılığa sebep olabilir ve inflamatuar süreçlerle ateş görülebilir. Hastanın muayenesinde sağ üst kadranda defans, rebound ve Murphy bulgusu (sağ üst kadranın kot al...

Tüm acilci.net takipçilerine merhabalar. Katar’da düzenlenen 2022 Dünya Kupası tüm futbol severler için oldukça ilginç ve ilgi çekici bir şekilde tamamlandı. Öne çıkan takımlar, futbolcular, mutluluklar, hüzünler ve sakatlıklar bu turnuvayı unutulmaz Dünya Kupaları arasına çoktan sokmuş durumda. Pek tabiki bu kadar güzel bir turnuvadan sonra yeni bir spor travmasına yaklaşım  yazısı yazmam kaçınılmazdı. Sizleri Dünya Kupasının daha henüz başlarındaki bir maça, Suudi Arabistan-Arjantin karşılaşmasına götürmek istiyorum . Gelin hep beraber o malum sakatlığı yani maksillofasiyal travma geçiren oyuncu Yasser Al-Shahrani’nin başından geçenleri  inceleyelim.

Bu yazıyı son güne bırakma, sınava son gece çalışma, rejime bir sonraki pazartesi başlama... Her yaştan insana tanıdık gelecek bir konu; erteleme. Konu ile ilgili kitaplar, videolar hatta özlü sözlerin zenginliğine bakacak olursak insanlık erteleme alışkanlığına hala bir çözüm bulamamış. Stefan Laube (Tauchgurke) - (Dreizehenfaultier (Bradypus infuscatus), Gatunsee, Republik Panama) Ertele-ME Prokrastrinasyon (procrastination) ya da Erteleme; bir hastalıktan çok vücudumuzun dış etkilere verdiği fizyolojik bir yanıttır. Her ne kadar bu duruma bir çok kaynakta hastalık gözüyle bakılmış ve tedavileri sunulmuş olsa da; biz bu yazımızda bu durumu doğal bir şekilde ele alacağız; ve tıpkı vücudumuzun diğer doğal fizyolojik süreçleri gibi bununla da nasıl yaşayacağımızı öğreneceğiz. Erteleme veya prokrastrinasyon; belirli bir süre sonunda tamamlanması gereken bir görevi yapmaktan kaçınmadır. ​1​ Olumsuz sonuçlar doğurabileceğini bilmesine rağmen kişinin bir işi başlamama ya da tamamlamama süreçlerini kasıtlı olarak yapması olarak da tanımlanabilir.​2​ Burada önemli bir ayrım yapmakta fayda var; erteleme tembellik ile aynı şekilde değerlendirilmemelidir. Tembellikte kişi yapacağı iş/işler konusunda ve sonuçları karşısında duyarsızdır. Prokrastrinasyon/ Erteleme davranışında ise kişi hem iş/işler konusunda hem de yapmadığı zaman başına gelecekler konusunda tedirgin olsa da, kendini engelleyen görünmez ipler ile bağlıdır. Erteleme Türleri Davranışı 3 grupta ele alabiliriz; Yapmak istmediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz işler Yapmak ile ilgili bir sıkıntı duymayacağımız ama ufak tefek - zaman alıcı işler Kişisel hedeflerimiz ile ilgili ortaya çıkan işler Öncelikle en sık karşılaştığımız ve bize bazen sadece zaman kaybı bazen de kaçış olarak görünen ikici seçenekten başlayalım. Ufak tefek şeyler; bu bazen telefon ya da bilgisayar hafızasındaki gereksiz şeyleri boşaltmak, bazen de bulaşık makinasını ya da çamaşırlığı boşaltmak olabilir. Aslında bedenen ya da ruhen size bir yük olmasa da; o anda yapmanız gereken başka bir şey olduğuna beyniniz sizi ikna edebilir. Ama söz konusu önemli bir konu; bitirilmesi gereken bir ödev, yazılması gereken bir tez, çevrilmesi gereken bir makale ise; işte o zaman bu işler kurtarıcı rolüne bürünür. Bu da bizi ikinci sıklıkla karşılaştığımız ve aslında hayatımızı daha fazla etkileyen ilk gruba getiriyor; yapmak istemediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz şeyler. Burada dikkat edilmesi gereken yapmak istemediğimiz şeyler değil; o şeyi neden yapmak istemediğimiz kısmıdır. Burada konu gerçekten yapmak istemediğimiz şeylerin yanı sıra; yapmak istediğimiz ancak başarısızlık, yetersizlik, ayıplanma vs korkusu ile yapmaktan çekindiğimiz şeyleri de kapsamaktadır. İnsan beyni doğal olarak tehlike olarak gördüğü şeyden sakınacaktır, ancak bunun kendi düşüncelerinden kaynaklandığını bilmediği için etkili bir çözüm üretme yoluna gitmez ve çaresizlik yaşayarak, korkularını kriz boyutlarına taşıyabilir.​3​ Ta ki teslim tarihi gelene kadar. O zaman korkunun tetiklediği amigdala vücuda hafızasındaki korkuyu hatırlatır; donakalma, kararsızlık, çarpıntı, strese hormonal cevap gibi.​4​ Bizi normal şartlarda koruması gereken bu mekanizma, plan yapma yetimizi elimizden alarak kronik bir erteleme sürecine doğru iter. Artan stres kişide anksiyete ve düşük stres eşiğine sebep olur, artık kafaya takılmayacak şeylerde bile stres yapmaya başlarız. Amigdala korkuyu işler ve buna paralel olarak, duygusal olayların gelişmiş bellek işlemesinde hipokampus ile koordine çalışmaktadır.​4​ Son olarak kişisel hedeflerimiz ile ortaya çıkan işler var. Burada asıl sorun belli bir başlangıç ya da bitiş tarihi olmadığı için yabancı bir dil öğrenme, bir enstrüman çalmaya başlama ya da dans kursuna gitme hayali; hep hayal olarak kalmaya devam ediyor. Beyin uzun vadeli düşünme yetisinden fakir olduğu için, sürekli ertelediğimiz hayaller aslında diğer iki gruptan daha fazla hasar veriyor bizlere.

Her yıl ABD’de 350.000 hasta beklenmedik kardiyak arrest nedenli hayatını kaybetmektedir. Bu hastaların yaklaşık olarak da 100.000 kadarı ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi ritmine sahiptir. Bu ritimler, diğer ritimlere göre daha yüksek hayatta kalma oranlarına sahiptir. Bu hastaların sağ kalımını etkileyen en önemli şey erken defibrilasyon ve erken kardiyopulmoner resüsitasyondur. Bu hastaların yaklaşık yarısında birden fazla defibrilasyona rağmen fibrilasyon devam etmektedir ve bu durum dirençli ventriküler fibrilasyon olarak adlandırılmaktadır. Lidokain ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar refibrilasyonu önlemek için kullanılsa da her iki ilacın da sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından etkileri gösterilememiştir. Dirençli ventriküler fibrilasyondaki hastalar için modifiye defibrilasyon stratejileri önerilmektedir. Bunlar; double sequential external defibrillation (DSED) -iki defibrilatör ile ardışık şok uygulanması-ve vektör değişimli vector-change (VC) -defibrilasyon pedlerinin anterior-lateral pozisyondan anterior-posterior yerleşime getirilmesi- defibrilasyon stratejileridir. Bu yazımızda 6 Kasım 2022’de NEJM’de yayınlanan Defibrillation Strategies for Refractory Ventricullar Fibrillation​1​ adlı yazıdan bahsedeceğiz. Bu konuyla ilgili daha önce Barış Murat Ayvacı'nın ele aldığı yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Metodoloji Dirençli VF görülen hastane dışı kardiyak arrest olgularında, DSED ve VC defibrilasyon yöntemlerinin standart defibrilasyon yöntemleriyle karşılaştırmak için Kanada’nın Ontario eyaletine bağlı altı adet Kanada Paramedik Servislerinde (4000 paramediği içermekte) çapraz geçişli randomize bir çalışma yapılmış. Çalışma Mart 2018 ile Mayıs 2022 arasında yapılmış. Bu 6 paramedik servisi 6.6 milyonluk bir nüfusa hizmet vermekteymiş ve yıllık yaklaşık olarak %15’inde VF görülen 4100 kardiyak arrest olgusu görülmekteymiş. Dirençli ventriküler fibrilasyon tanımı: Standart uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyonda (iki dakikalık göğüs basısı ve aralarda ritim kontrolü yapılması) 3 kere ardışık defibrilasyon yapılmasına rağmen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin devam ettiği durum. Dirençli ventriküler fibrilasyona sahip, 18 yaşın üzerindeki hastane dışı kardiyak arrestler çalışmaya dahil edilmiş. Travmatik kardiyak arrestler; do not resuscitate medikal kararı olan hastalar; boğulma, hipotermi, şüpheli ilaç kullanımına bağlı kardiyak arrest gelişen olgular çalışmadan dışlanmış. Çalışma başlamadan önce paramedik servisleri uygulayacakları yöntem açısından randomize edilmiş ve her 6 ayda bir aralarında geçiş yapılmış. Her hasta için ilk 3 şok standart yöntemle yapılmış daha sonrasında gruplara özel olarak devam edilmiş (Şekil 1). Şekil 1: Ped Yerleşimleri1 Çalışmanın birincil sonlanım noktası sağkalım ile taburcu olabilmek olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktası olarak ise VF’nin sonlandırılması, spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC), iyi nörolojik sonlanım (taburculuk sonrası modifiye Rankin Skala Skorunun 2 veya daha düşük olması) olarak belirlenmiş. Sonuçlar Çalışmaya toplam 405 hasta dahil edilmiş. 136 (%33,6) hasta standart defibrilasyon, 144 (%35,6) hasta VC defibrilasyon, 125 (%30,9) hasta DSED ile tedavi edilmiş (Şekil 2). Çalışmaya alınan hastaların %84,4’ü erkekmiş ve ortalama yaş 63,6 olarak hesaplanmış (Tablo 1). DSED grubunda, standart gruba oranla sağkalım ile taburculuğun daha yüksek olduğu görülmüş (%30,4 (n=38) vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 2,21; %95 GA, 1,33 – 3,67) ve VC grubunda da standart gruba oranla yüksek olduğu görülmüş (%21,7 (n=31)  vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 1,71; %95 GA, 1,01 – 2,88) . İyi nörolojik sonlanım açısından gruplar kıyaslandığında; DSED grubundaki hastalar standart defibrilasyon grubundaki hastalara göre daha iyi nörolojik sonlanıma sahip olduğu (Rölatif risk, 2,21, [%95 GA, 1,26-3,88]) görülmüş. VC grubunda ise nörolojik sağ kalım açısından standart yöntemle far...

"Su gibi şekilsiz, biçimsiz olmalısın. Bir bardağa su döktüğünde, su o bardağa dönüşür. Şişeye su döktüğünde, şişe olur. Çaydanlığa su döktüğünde, çaydanlık olur. Su damlayabilir de, parçalayabilir de... Su gibi ol dostum.” Bruce Lee Bruce Lee adını gördükleri anda, yaşı yeten okurlarımızın aklına türlü türlü şehir efsaneleri de dolmuştur eminim. Gerçekten de, hayatı hakkındaki bir çok bilgi kesin olsa da, ölümüyle ilgili kafa karışıklıkları olduğu için; konu bir efsane halinde ülkeden ülkeye ve kulaktan kulağa dolaşırken, hormonlu bir milenyum sebzesi gibi giderek boyut büyütmüştür. Mesela 90’ların ortasında bir mahallenin nem kokan karate salonuna ışınlanma şansı (veya şanssızlığı) bulsanız, bir beyaz kuşağın diğerine şu hikayeyi anlattığını duymanız işten bile değildi: “Bruj Li üçüncü dan ve çok kaslı olduğu için vücuduna kurşun bile işlemiyormuş. Sadece ensesini kasamadığı için orası zayıf noktasıymış. Çin-Amerikan mafyası bunu bildiği için uykusunda ensesinden vurarak öldürmüş.”  İşin efsane boyutu kaybolup gitse de, birçoğumuzun Bruce Lee’nin vurularak öldürüldüğünü hatırlaması belki de bu yüzden… Oğlu Brandon Lee’nin 1993’te film çekimleri sırasında “kaza kurşunu” ile vurularak ölmesi de kafa karışıklığını artırmıştır kuşkusuz. Bu yazımızda; mayıs ayında yayınlanmasına rağmen, geçtiğimiz günlerde popüler hale gelen ve ülkemiz medyasında da geniş yer bulan bir makale üzerinden Bruce Lee’nin (muhtemel) gerçek ölüm nedenini inceleyeceğiz. Şimdi karate kuşaklarımızı tozlu dolaplarından çıkarıyor ve Bruce Lee’nin ölümüne dair güncel iddialara geçiyoruz. — Bruce Lee Kimdir? Bruce Lee, Hong Kong asıllı bir dövüş sanatçısıdır. Baba tarafından Kantonlu, anne tarafından Avrasyalıdır. Eğlence sektöründe yer alan ailesinin Amerika’da bulunduğu sırada, 1940’ta dünyaya gelir. Ailesi, o henüz dört aylıkken Hong Kong’a geri döner. Kendilerini kısa sürede Dünya Savaşının ortasında bulurlar. Japonya, Hong Kong’u alır ve dört yıl idarede kalır.  Okul döneminde haylaz bir çocuktur. Okuldan okula transfer edilir, bolca sokak kavgalarına karışır. Babası bakar olacak gibi değil, “enerjisini atsın” diye spora yazdırır. Yetmez, daha çocuk yaşta babasının teşvikiyle Hong Kong sinemasına çocuk oyuncu olarak dahil olur. Sonraları dövüş filmleriyle popülerlik kazansa da, aslında daha 18 yaşına gelmeden, hiç biri dövüş filmi olmayan 20 filmde rol almayı başarır. Bir yandan da çeşitli dövüş sanatları üzerine eğitim almaya devam etmektedir. Hırslı bir çocuktur, yeni teknikler öğrenebilmek için usta isimlerin kapısında sabahlar, ancak hiç birine “ömrünü adayacak” isteği kendinde bulamaz. Karıştığı kavgalar artar. Ailesinin de isteğiyle, 19 yaşında pılını pırtısını toplar, ablasının da yaşadığı ve doğum nedeniyle vatandaşı olduğu ABD’nin yolunu tutar. Burada 21 yaşında üniversiteye başlar. Ortamı koklar, dövüş sanatları öğreterek hayatını kazanmanın mümkün olduğuna kanaat getirir. Vakit kaybetmeden ilk dövüş okulunu açar. 1964 Long Beach Uluslararası Karate Şampiyonası’nda yaptığı gösterisi ve konuşması ile ilgileri üzerine toplar. Chuck Norris, Sharon Tate gibi ünlü isimlere eğitmenlik yaptıkça ünü de katlanır.  1970’lerde çektiği Hong Kong-Hollywood ortak yapımı filmlerle, batının Çin uzakdoğu sporlarına yoğun ilgi duymasına yol açar. Lee, filmlerinde Çin milliyetçiliğini yansıtması sebebiyle Çinliler arasında karizmasını artırırken; Asyalılarla ilgili klişeleri yıktığı için de Asyalı Amerikalılar arasında tanınan bir figür haline gelir. Öğrendiği çeşitli dövüş sporlarını birleştirerek Jeet Kune Do adını verdiği kişisel dövüş sanatını geliştirir ve “Henüz bir uzakdoğu sporunda usta olmadan büyük işlere kalkışması” ve “Uzakdoğu sporlarını ülke dışına çıkartması” nedeniyle çeşitli dövüş sanatları ustaları tarafından yoğun olarak eleştirilir.  1,72’lik boyu ve 64 kiloluk kastan müteşekkil vücudu ile beyaz perdede isteneni verir. Beslenme konusunu ciddiye alır ve sağlıklı gıdalara,

PFAPA sendromu; aftöz stomatit, servikal adenit ve farenjit olmak üzere üç ana semptomdan en az biriyle ilişkili, her 3-8 haftada bir tekrarlayan, 3-6 gün süren ateş atakları ile karakterizedir. Tekrarlayan ateş yakınmaları ile acil servise başvuran özellikle çocuk hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka PFAPA sendromu da yer almalıdır.

Odanın kapısı açılır, genel durumu iyi gözüken hasta gelir ve o cümleyi söyler “Hocam benim şekerim yükselmiş”. Diyabet hastalarının, herhangi bir semptom olmaksızın gün içinde kan glukozunu ölçtüklerinde yüksek bir değer görüp acile geldiklerini sıkça görüyoruz. Hiperglisemi, hastanın yaşam tarzı değişikliklerine ve tedavisine uyumla kolayca yönetilebilir. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) ve Avrupa Diyabet Araştırmaları Derneği (EASD) tarafından ortak olarak hazırlanan "Tip 2 Diyabette Hiperglisemi Yönetimi Raporu 2022", diyabet hakkında yapılan birçok çalışmanın özetini toplamış (Raporun Tam Sürümü). Raporun hedef hasta popülasyonu tip 2 diyabete sahip olan kişilerken, tip 1 diyabet gibi diğer nedenlere bağlı diyabetli bireyler, çocuklar ve hamileler bu gruba dahil edilmemiş. Ben de bu yazıdan oral antidiyabetikler ve tip 2 diyabetteki yeri hakkında bilmemiz gerekenleri kısaca özetlemek istedim. Öncellikle DM’den bahsedecek olursak, DM kronik ve kompleks bir hastalıktır. Komplikasyonları önlemek veya geciktirmek için yönetiminde multifaktoryel yaklaşımlara ek olarak farmakolojik tedavi gerektirir. Diyabette glukoz kontrolü, mikrovasküler komplikasyonların başlangıcında ve ilerlemesinde azalma sağlamak için çok önemlidir. Glukoz kontrolünün makrovasküler komplikasyonlar üzerindeki etkisi daha azdır. Glisemik yönetimde öncelikle ölçü olan HbA1c testi ile değerlendirilir. HbA1c, 3 aylık ortalama kan şekeri seviyesidir. Genellikle acil servislerde bu değerin yeri yoktur. Acil servislerde şeker takibi için parmak ucu kan şekeri, kan gazında ve biyokimyada glukoz bakılır. Uygun veya optimal olmayan ilaç alımı, sürekli ilaç kullanım oranlarının düşük olması; tip 2 diyabetli kişilerin neredeyse yarısını etkiler. Bu da hiperglisemi ve kardiyovasküler hastalık riskinin yanı sıra diyabet komplikasyonları, mortalite ve hastaneye yatış risklerinin artmasına ve sağlık bakım maliyetlerinin artmasına neden olur.  Amerika’da kişilerin diyabeti kendi yönetmeleri ve semptomlarının farkında olmalarını sağlayan DSMES adında bir program geliştirilmiş. Diyabet özyönetimi eğitimi ve desteği (DSMES), ilaç seçiminin önemli olduğu kadar yaşam tarzı değişikliği (sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite ve kilo yönetimi), ilaç alma davranışı, özyeterlilik, başa çıkma ve problem çözme gibi eğitim programlarını kapsar. Diyabetin komplikasyonlarını engellemek ve diyabet yönetiminde hastaya kolaylık sağlamak amaçlı geliştirilmiş az maliyetli bir programdır. Böyle bir eğitim programı, uygun eğiticilerle ve hastalarla ülkemizde de denenebilir. Beslenme alışkanlıkları, kalori kısıtlaması, uygun diyet ve kilo verme diyabet hastalarında remisyona katkı sağlar. Diyabette remisyon; farmakolojik tedavinin yokluğundan itibaren 3 ay veya daha uzun süre boyunca normal kan glukoz seviyeleri olarak tanımlanır. Fiziksel aktivite davranışları tip 2 diyabette kardiyometabolik sağlığı önemli ölçüde etkiler. Düzenli aerobik egzersiz, direnç egzersizleri (yani kendi vücut ağırlığınızı kullanarak veya bir dirence karşı çalışma) glisemik yönetimde faydalıdır. Uyku bozuklukları tip 2 diyabette yaygındır ve diyabet uykunun niceliği, kalitesi ve zamanlamasında bozukluklara neden olur. Uyku hijyeni önemlidir. Bu tarz yaşam tarzı değişiklikleri ile diyabet ve komplikasyonları kontrol altında tutulabilir. Cerrahi operasyon için uygun olan tip 2 diyabetli erişkinlerde metabolik cerrahi bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Metabolik cerrahi, tip 2 diyabetli ve BMI ≥25 kg/m2 olan kişilerde diyabet remisyonu için de etkili görünmektedir. Diyabetin süresi ile postoperatif diyabet remisyonu olasılığı arasında güçlü bir ilişki vardır. Daha yakın zamanda diyabet tanısı konan kişilerin metabolik cerrahiden sonra remisyon yaşama olasılığı daha yüksektir ve 5 yıldan fazla süre önce diyabet tanısı konmuş hastaların remisyon olasılığı önemli ölçüde azalır. Oral Antidiyabetikler Hasta geldiğinde detaylı anamnezi aldıktan sonra ilaçlarını ve düzenli kullanıp kullanmadıkla...

Her nöbetin vazgeçilmez tanı ve ayırıcı tanılarından olan akut dekompanse kalp yetmezliği daha etkili tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi açısından çalışmalara konu olmaya devam ediyor. Akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda aşırı volüm yüklenmesi semptomlarını hafifletmek için kılavuzların IV loop diüretikleri önerdiğini biliyoruz. Ancak hastaların çoğu, yüklenme semptom ve bulguları devam ederken taburcu edilmekte ve bu da ne yazık ki kötü sonlanımlara neden olmakta. Bir karbonik anhidraz inhibitörü olan asetazolamid; proksimal tübülde sodyum reabsorpsiyonunu azaltarak etki ediyor. Asetazolamidin, volüm yüklenmesiyle birlikte akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda potansiyel olarak daha fazla ve daha hızlı dekonjesyon sağlayan loop diüretiklerinin etkinliğini artırıp artırmadığı tartışma konusuydu. Buna yönelik yapılan yeni bir çalışma; azetazolamidin, loop diüretik tedavisiyle birlikte uygulandığında, diüretik etkinliğini ve dekonjesyonu iyileştirebileceğini gösterdi. Bu çok merkezli, paralel gruplu, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmaya, volüm yüklenmesi belirtileri (yani ödem, plevral efüzyon veya asit) ve yüksek natriüretik peptit seviyelerine (NT-proBNP>1000 pg/mg, BNP>250 pg/ml) sahip akut dekompanse kalp yetmezliği olan 519 hasta dahil edildi. Hastalara 3 gün boyunca standart IV loop diüretiklere (oral idame dozunun iki katına eşdeğer bir dozda) ek olarak 259 hastaya intravenöz asetazolamid (günde bir kez 500 mg), 260 hastaya plasebo uygulandı. Randomizasyon ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (≤%40 veya >%40) göre belirlendi. Çalışmada varılan birincil sonuç, randomizasyondan sonraki 3 gün içinde, dekonjestif tedavinin artırılması için bir endikasyon olmaksızın yüklenme belirtilerinin düzelmesi olarak tanımlanan başarılı dekonjesyondu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 108'inde (%42.2) ve plasebo grubunda 259 hastanın 79'unda (%30.5) başarılı dekonjesyon meydana geldi. Çalışmada varılan ikincil sonuç ise; 3 aylık takip sırasında herhangi bir nedenden ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle yeniden hastaneye yatışı içeriyordu. Sonuçlar her iki grup için benzer bulundu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 76'sında (%29.7) ve plasebo grubunda 259 hastanın 72'sinde (%27.8) kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya yeniden hastaneye yatış meydana geldi. Loop diüretiklere eklenen asetazolamid tedavisi, daha yüksek kümülatif idrar çıkışı ve natriürez ile ilişkiliydi, bulgular daha iyi diüretik etkinliği ile uyumluydu. Ayrıca çalışmada ilacın güvenliği de değerlendirildi. Kötüleşen böbrek fonksiyonu, hipokalemi, hipotansiyon ve advers olayların insidansı iki grup için de benzerdi. Sonuç olarak, akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda loop diüretik tedavisine asetazolamid eklenmesi, daha yüksek başarılı dekonjesyon insidansı ile ilişkili bulunmuştur. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Acil serviste başvuru sıklığı ve güvenle taburculuk kararının zorluğu nedeniyle göğüs ağrısına yaklaşım önemli bir klinik problem olmaya devam ediyor. Son yıllarda yayınlanan kılavuzlarla aslında yaklaşımımızı büyük ölçüde değiştiren gelişmeler olmuştu​1,2​. Yakın zamanda yayınlanan bu konsensus raporuyla da bazı yeni kavramlar kullanımımıza girecek gibi görünüyor. Farklı klinik karar algoritmalarından, orta riskli hastalarda seçilebilecek ileri testlerden ve MI veya miyokardiyal hasar sınıflamasına göre hasta yaklaşımlarından bahseden bu raporda​3​ özellikle son yıllarda çalışılmış ve valide edilmiş klinik karar algoritmaları üzerinde durulmuş. Bu yazıda acil servislerdeki uygulamamızı en çok etkileyecek kısım olarak bahsedilen algoritmaların bir özetinin sunulması hedeflendi. Diğer başlıkları için tam metine buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar. 1- Tanımlar hs-cTn testleri: 99.persentil değerinde test belirsizliği (yani varyasyon katsayısı [CV]) ≤%10'da olan  ve sağlıklı erkek ve kadınların en az %50'sinin cTn konsantrasyonları testin saptama sınırının (LoD) üzerinde olan kardiyak Troponin T veya I testleri hs-cTn olarak tanımlanır. Ancak Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından hs-cTn olarak belirlenen tüm testler özellikle kadınlarda bu kriterleri karşılamamaktadır. Klinik Karar Algoritmaları (CDP's, Clinical Decision Pathways): Bunlar, hs-cTn testleri kullanılarak şüpheli AKS olan hastaların değerlendirilmesi için yapılandırılmış protokollerdir. Belirli zaman noktalarında hs-cTn'nin seri ölçümlerini içerirler ve göğüs ağrısı olan düşük riskli hastaların hızlı ve verimli bir şekilde güvenle taburculuklarına karar verebilmek için dizayn edilmişlerdir. Etkinlik: Klinik karar algoritmalarının performansını değerlendiren çalışmalarda etkinlik algoritmaya dayalı dışlama (rule-out) kriterlerini karşılayan bireylerin oranı olarak tanımlanır. Limit of Blank (LoB): cTn içermediği bilinen bir numunenin (yani boş numune) kopyalarını test ederken bulunan en yüksek cTn konsantrasyonudur. Limit of Detection (LoD): cTn içerdiği bilinen örneklerin kopyalarını test ederken LoB'den güvenilir bir şekilde ayırt edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur. Limit of Quantification (LoQ): FDA düzenlemelerine göre ≤%20 CV'ye dayalı olarak, güvenilir bir şekilde rapor edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur. Minimal eleve hs-cTn veya hs-cTn’de minör elevasyon: LoQ'un üzerinde ancak üst referans sınırın 99.persentilinin altındaki hs-cTn değerleridir. Yüksek hs-cTn: 99.persentilin üzerindeki hs-cTn değerleridir. hs-cTn'deki rölatif değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn'deki yüzde değişim. % 20'lik rölatif değişiklikler önemli kabul edilir ve akut miyokard hasarının göstergesidir. Bununla birlikte, 99. persentile yakın düşük troponin konsantrasyonlarında, rölatif değişime göre mutlak değişim değerleri, akut miyokard hasarı için daha fazla özgüllük sağlar. hs-cTn’de mutlak değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn'deki değişiklik, ng/L cinsinden mutlak değer olarak rapor edilir. 99. persentile yakın düşük hs-cTn konsantrasyonlarında, rölatif ∆ yerine mutlak ∆ kullanılmalıdır. Değerler teste bağlıdır. Önerilen algoritmalarda, rölatif ∆ değerleri yerine mutlak ∆ kullanılır. Non-iskemik EKG: Normal olan, non-spesifik bulgular içeren, repolarizasyon anormallikleri olan/olmayan sol ventrikül hipertrofisi, sağ dal bloğu, sol dal bloğu veya pace ritmi olup miyokard enfarktüsü (MI) için Sgarbossa veya Modifiye Sgarbossa kriterlerini karşılamayan EKG'lerdir. 2- İlk Değerlendirme Göğüs ağrısı geleneksel olarak "tipik" veya "atipik" olarak sınıflandırılmıştır. 2021 AHA/ACC  Göğüs Ağrısı Kılavuzu, atipik göğüs ağrısı teriminin kullanılmasını önermez ve bunun yerine göğüs ağrısının şüpheli nedenini tanımlamak için kardiyak, olası kardiyak ve non-kardiyak terimlerinin kullanılmasını önerir. Metinde her ne kadar göğüs ağrısı terimi kullanılsa da göğüs ağrısı eşdeğeri semptomlar da bera...

Acil serviste methemoglobinemi hastasına yaklaşım.

“Bir liderin ilk sorumluluğu gerçeği tanımlamaktır. Sonuncusu teşekkür etmektir. Arada, lider bir hizmetçidir. ” -Max De Pree Acil serviste liderlik Liderlik, bir kişinin (“lider”) amaçlarını ve misyonunu gerçekleştirmek için bir grubu veya kuruluşu yönetmesi, etkilemesi ve dahil etmesi sürecidir. Bunu yapmak için lider, insanlarla, çevreyle ve her ikisiyle de çalışma, etkileşim ve bütünleşme gibi çeşitli konuları, iç ve dış faktörleri ve lider olduğu sektör veya alan üzerinde etkisi olan unsurları anlamalıdır. Bugün, sağlık politikaları acil bakımın nasıl sunulup yönetildiği de dahil olmak üzere sağlık hizmetinin şeklini değiştirdiği gibi sağlık hizmeti ortamını da karmaşık hale getirmektedir. Bu tür ortamlarda ise disiplinli, çalışkan, etkili ve vizyon sahibi liderler yüksek performans gösteren ekipler oluşturmak ve liderlik etmek için kritik öneme sahiptir. Acil tıp(EM), diğer birçok uzmanlıktan farklı olarak son derece hızlı bir şekilde gelişmektedir. EM uygulaması, karmaşık durumları yönetmek için benzersiz yeterlilik gerektirir. Bu durumlar yaşamı tehdit edici, akut ve acil olabilir, bu nedenle hızlı ve doğru karar verme, zamanında değerlendirme, yönetim ve uygun düzenleme için yetenekler olmalıdır.​1​ Peki tüm bu durumların karşısından acil servise hem klinik hem de idari/yönetim liderliğini göstermede liderlik edebilecek kişi kimdir?  Bu kişinin şüphesiz sürekli esnek olması ve her gün kendini revize etmesi, acil bakım sağlaması, hayat kurtarması, acil servisi koordine etmesi ve yönetmesi için bir çok özelliğe sahip olması gerekir. Acil servis, klinik ve idari/yönetiminde uzmanlaşmak için çok kritik bir ortam oluşturmaktadır. Ayrıca iyi bir çıraklık modeli nedeniyle esasen zengin bir öğrenme ortamıdır. Bu nedenle acil servisler yönetim ve idari liderlik için önemli bir  ortam oluşturur.​2​ Liderlikle ilgili birçok tanım ve görüş bulunmaktadır. Bazıları daha genelken, diğerleri belirli meslekler veya disiplinlere özgü olma eğilimindedir. Liderlik gelişimi terimi, bireysel liderler geliştirmenin yanı sıra bir organizasyon içindeki liderler için kapasite oluşturma çabasını kapsar. Liderlik gelişimi aynı zamanda bir organizasyonda performans iyileştirme, planlama ve organizasyonel değişim gibi birkaç kilit işlevi de gerektirir. Bu nedenle, uygun ve organize liderlik geliştirme girişimlerine sahip olmak, kuruluşlara, sağlık hizmetlerine kesinlikle yardımcı olabilir, vizyonlarını ilerletebilir.​3​ Yüksek kaliteli sağlık hizmetleri, mükemmel işbirliğine ve disiplinler arası çalışmaya giderek daha fazla gerektirmektedir. Hekim liderliği, sistem hakkında derinlemesine bilgi sahibi olurlarsa, sağlık sistemlerinin performansını stratejik olarak optimize edebilirler.  Hekim liderliği, sağlık kurumlarında kritik öneme sahiptir ve birçoğu, güçlü bir şekilde inandıkları ve tutkuyla bağlı oldukları bir amaç peşinde koşarlar. Bu açıdan, geleceğin doktorlarını ve liderlerini beslemeye ve ilham vermeye yardımcı olacaklardır.​4​ Solunum sıkıntısı çeken bir hastanın ne zaman entübe edileceği, kardiyak arrestte bir yenidoğanın yönetimi, çoklu travmalı bir hastanın stabilizasyonu veya yaşamı tehdit eden bir aritminin ani defibrilasyonu gibi klinik karar verme becerileri ve yetenekleri lider eşliğinde yönetilmesi gereken acil klinik durumlardan bazılarıdır. Bu yüzdendir ki acil serviste çalışan personelin kesintisiz ve verimli hizmet etmesini sağlamak için acil tıpta idari ve yönetim becerileri de çok önem kazanmaktadır.​5​ Bir kriz meydana geldiğinde, acil serviste çalışanlar kayıplarla ilgilenir.  Acil servis hekimi “kaos” içinde bu yönetimi yapmalı ve devam eden tüm kargaşa ve dikkat dağıtıcı şeylere rağmen hasta tanı ve tedavisini yönetmelidir. Olay veya kriz sırasında ve sonrasında bilgilendirme ve iyileşme süreci boyunca ekiplerine liderlik etmek zorundadırlar.

Herkese merhaba. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda çoğu zaman refleks olarak istediğimiz kardiyak markerlara genel olarak biraz da uzaktan bakmak ister misiniz? 'Kim bunlar, ne zaman yükselir neden yükselir, bize anlatmak istedikleri aslında nedir?' diye siz de merak ediyorsanız buyrun yazımıza. Keyifli okumalar. Tanım Kardiyak belirteçler, göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendromu (AKS) olan hastaların teşhisi, risk sınıflandırması için ve akut kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve diğer hastalık durumları olan hastalarda yönetim ve prognoz için kullanılır.​1​ Kardiyak belirteçler şunlardır: Miyokard nekrozunu gösterenler: Kreatin kinaz-MB (CK-MB) , Miyoglobin, Kardiyak troponinlerMiyokard iskemisini gösterenler: İskemi modifiye albümin (İMA)Miyokardiyal stresi düşündürenler: Natriüretik peptitler İnflamasyon ve prognoz belirteçleri: C-reaktif protein (CRP), Soluble CD40 ligandı (sCD40L), Homosistein Özellikle kardiyak troponinler, klinik değer açısından CK-MB ve miyoglobini gölgede bırakan AKS'li hastalar için tercih edilen kardiyak belirteçler haline gelmiştir. Gerçekten de, kardiyak troponin, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği'nin (ACC) fikir birliği kılavuzlarında akut miyokard enfarktüsünün (MI) tanımının merkezinde yer alır. Bu kılavuzlar, MI şüphesi olan hastalarda başvuru anında kardiyak biyobelirteçlerin ölçülmesini ve bu sırada akut MI tanısı için kullanılması önerilen tek biyobelirtecin, üstün duyarlılığı ve doğruluğu nedeniyle kardiyak troponin olduğunu önermektedir.​2–6​ Örneğin, troponin düzeyleri yüksek ancak CK-MB değerleri negatif olan hastalar, tanısal elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri olmasa bile artık ST segment elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Benzer şekilde, NSTEMI için ACC kılavuzlarına göre akut MI tanısını koymak için belirlenen eşik değerinin üzerinde yalnızca bir yüksek troponin seviyesi gereklidir. Bu değişiklikler, giderek daha sensitif ve kesin troponin tahlillerinin kullanıma sunulmasının ardından başlatıldı. Buna göre çoğu, yalnızca troponine güvenmeyi ve CK-MB ve diğer belirteçlerin kullanımının kesilmesini savunmuştur. ​7–11​ İskemik göğüs ağrısı ve ST-segment yükselmesi olan tanısal EKG'leri ile başvuran hastalarda kardiyak belirteçlerin gerekli olmadığını unutmayın. Bu hastalar trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti için değerlendirilmelidir. Özellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saatte duyarlılığın düşük olması nedeniyle, kardiyak belirteç sonuçlarını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. ACC/Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, ST segment yükselmesi MI (STEMI) olan uygun hastalar için kardiyak belirteç sonuçlarını beklemeden hemen reperfüzyon tedavisi önermektedir.​12,13​ Miyokardiyal Nekroz ve İskemi Belirteçleri Kardiyak Troponinler (cTn) Troponinler, iskelet ve kalp kasında bulunan düzenleyici proteinlerdir. Üç alt birim tanımlanmıştır: troponin I (TnI), troponin T (TnT) ve troponin C (TnC). TnC'nin iskelet ve kalp izoformlarını kodlayan genler aynıdır; dolayısıyla aralarında yapısal bir fark yoktur. Bununla birlikte, TnI ve troponin TnT'nin iskelet ve kardiyak alt formları farklıdır ve bunlar arasında ayrım yapmak için immünolojik testler tasarlanmıştır. Akut Miyokard Enfarktüsünün Tanımı Kardiyak troponin ölçümlerinin esas olarak miyokard iskemisi ile ilgili olmayan hastalık durumlarında da yükselebileceğini kabul ederek 2018 yılında, Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 4. evrensel akut MI tanımı geliştirilmiştir. Miyokardiyal hasar terimi, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin üst referans limitinin  99. persantilinden daha yüksek olması durumunda kullanılabilir. Kardiyak troponin değerlerinde artış ve/veya düşüş varsa miyokard hasarı akut olarak kabul edilir.

Künt torasik aort yaralanmaları (KTAY), tüm künt travmalara bağlı yaralanmalar içerisinde kafa içi kanamadan sonra mortalitenin en sık ikinci nedenidir. Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen KTAY açısından yüksek risk altındadır. KTAY hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Covid-19 enfeksiyonu tüm dünyayı etkilemeye devam etmektedir. Günlük hayatımızı etkileyip hepimizin artık alıştığı değişiklere sebep olduğu gibi EKG üzerinde de değişiklikler yaptığı düşünülmektedir. Covid-19 tedavisi amaçlı bir dönem kullanılan ilaçlar da EKG değişikliklerine sebep olmuş ve bu durum çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Covid-19’un EKG üzerindeki etkileri konusunda bugüne kadar yapılan çalışmalar ışığında acil serviste Covid-19 enfeksiyonu tanısı konulan hastaların  EKG değerlendirimesi yaparken dikkat etmemiz gereken noktaları kısaca özetlemeye çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim. Covid-19 pnömonisinde kullanılan Hidroksiklorokin ve Azitromisin’in QT uzaması yaptığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.​1​ Ama ilaç kullanımı olmadan da Covid-19 enfeksiyonu’nun EKG  değişikliği yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Covid-19 pnömonisinin Troponın artışı olmadan ST-T dalga değişikliği yaptığı bildirilmiştir.​2​ Ayrıca Covid-19 enfeksiyonu düşünülüp ayaktan tedavisi uygun olan ve komorbiditesi olmayan hastalarda en sık görülen EKG anormalliklerinin ST-T segmenti ve T dalga anormallikleri olduğu gösterilmiştir.​3​ Bir çalışmada EKG’de aritmi belirteçleri olarak bilinen, ortalama QTc, Tpe/QTc ve medyan QTd değerlerinin Covid-19 hastalarında anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu durum Covid-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda aritmilere yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir ve hastaların aritmi açısından takibini önemli hale getirmektedir.​4​ Osborne dalgasının (J dalgası) hipotermi, hiperkalsemi ve diğer bazı durumlarda ortaya çıktığı ve Ventriküler Fibrilasyon’un habercisi olabileceği düşünülmektedir. Toplumda görülme sıklığı %3-4 oranında iken Covid-19 enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksek oranda olduğu ve mortalite ile yüksek ilişkisi olabileceğini gösteren bir çalışma mevcuttur.​5​ Tüm bu çalışmalar ve bu konuda yapılan daha birçok araştırma sonucunda araştırmacılar tarafoından Covid-19 enfeksiyonunun EKG bulguları ile ilgili derlemeler hazırlanmıştır. Bu derlemelerden belki de en çok dikkat çekeni PubMed, Scopus ve Web of Science’ta “EKG”, “elektrokardiyografi”, “COVID-19″, “SARS-CoV-2″ ve “koronavirüs” kelimeleri kullanılarak yapılan aramalar sonucunda bulunan makaleler ile yazılan derlemedir.​6​ Bu çalışmada Covid-19 hastalarında kardiyovasküler etkilenmenin ve EKG değişikliklerinin sık olduğu ve kritik hastaların çoğunluğunda görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmada Covid-19 hastalarının EKG bulguları tipik olan ve beklenmeyen olarak 2 gruba ayrılmıştır. Covid-19 Tipik EKG özellikleri: 1-Sinüs Taşikardisi: Yapılan çalışmalara göre Covid-19 hastalarında en yaygın EKG belirtisidir. Ateş, hipovolemi, hipoksi, ağrı, anksiyete ve hipoperfüzyon gibi hiperadrenerjik durumlar sonucu oluştuğu düşünülmektedir.  Bununla birlikte, Covid-19 hastaları tarafından salınan inflamatuar sitokinlerin, miyokardiyal iyon kanallarının işlevini etkileyebileceği ve sinüs taşikardisinin görülmesinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Örnek EKG 1: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada sinüs taşikardisi 2-Atriyal aritmiler: Covid-19 hastalarında en sık bildirilen EKG bulgularından bir tanesi Atriyal aritmilerdir. Spesifik olarak, atriyal fibrilasyon Covid-19 hastalarında sıklıkla gözlenmektedir. Örnek EKG 2: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada atiryal fibrilasyon 3-Ventriküler aritmiler: Bu aritmilerin sıklıkla miyokarditi, metabolik anormallikleri olan veya QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlarla tedavi edilen Covid-19 hastalarında ortaya çıktığı belirtilmiştir. kardiyopulmoner arrest gelişen hastalarda kaydedilen son kardiyak ritmin tüm vakaların %5.3'ünde ventriküler taşikardi veya fibrilasyon olduğu bulunmuştur. Ayrıca, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilerin, yüksek serum kardiyak troponin düzeyleri olan hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir.    Örnek EKG 3: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada QT uzaması 4-Miyokardiyal iskemi ve yaralanma:

Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve Hiperglisemik Hiperosmolar durum (HHS) başlangıçta aynı sürecin birleşenleri sayılan ancak zamanla patofizyolojik mekanizmaların anlaşılması ile farklı iki durum olduğu anlaşılan hiperglisemik acil durumlardır. Zamanla tedavi başarısındaki artış ile ölüm oranları azalmış olsa da halen yüksek riskli durumlar olarak klinik önemleri devam etmektedir. Bu tabloların yönetiminde çok yol katedilmiştir ancak halen “Ne kadar hızlı?, Ne kadar sürede?” gibi soruların yanıtları değişkenlik gösterir. Bu yazıda farklı iki ekolün bu hastalık süreçlerinin tanı ve yönetiminde ayrı düştüğü noktalara değinilecektir​1,2​. Biraz Tarihçe Diyabetik komanın ilk detaylı tanımı 1828’de August W. von Stosch tarafından ciddi polidipsi, poliüri ve idrarda çok yüksek miktarda glukoz bulunması olarak tanımlanmıştır​1​. 1874’te Alman hekim Adolf Kussmaul diyabetik komada olan hastaların çoğunda ciddi dispne ve derin ve sık solunum gözlemlediğini bildirmiştir. İlerleyen yıllarda bu hastaların idrarında asetoasetik asit ve betahidtoksibutrik asit bulunduğu gösterilmiştir. 1922’de Banting ve Best tarafından insülinin icadına kadar bu hastalarda mortalite %90’lara dayanmaktaydı. Günümüzde ise uygun tedavi ile mortalite DKA’da %2, HHS’de %5-16 arasında değişmektedir. DKA / HHS Epidemiyoloji Her ne kadar DKA daha çok Tip 1 diyabette , HHS daha çok Tip 2 diyabet hastalarında beklense de, her iki hasta grubunda her iki durum da görülebilir.  Hiperglisemik krizler için önemli risk faktörleri: DKA için; Yüksek HbA1C (≥7.5%)Kız cinsiyetAdolesanlarUzun hastalık (Diyabet) süresiSon 3 ay içerisinde ≥1 hiperglisemik kriz geçirme HHS için; Eş zamanlı infeksiyonİskemik olaylarCerrahi Hiperglisemik krizlerde patofizyoloji Her iki durumda da temel mekenizma insülin eksikliği (Tip1 DM’de mutlak, Tip2 DM’de rölatif) ve karşı-düzenleyici hormanların (glukagon, katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu) artmasıdır. Böylece glikojenoliz ve glukoneogenez artarken, periferik dokularda glukoz geçişi de azalmış olacağından hiperglisemi beklenir. Ayrıca insülin eksikliği hormona duyarlı lipazı aktive ederek trigleseritlerin serbest yağ asitlerine yıkılmasına ve bu süreçte keton cisim oluşmasına neden olur. Tüm bu metabolik süreçler pro-enflamatuar sitokinlerde artışa neden olarak insülin direncini daha da tetikler. HHS de görece yüksek insülin seviyeleri ketogenezi engelleyerek metabolik asidozu sınırlandırır. Hiperglisemik acillerin patogenezi Diyabetik Ketoasidoz Tanı Her iki ekolde de DKA tanısı “D”, “K” VE “A” bileşenlerinin üçünün de varlığı ile konur. UK ve ABD ekolü DKA tanı kriterleri İngiliz ekolünde hastanın önceden DM tanısının olması, anlık kan şekeri değerinden bağımsız olarak, tanıda yeterli kabul edilir. Ayrıca bu ekolde idrar ketonu yerine serum keton seviyesinin >3 mmol/L olması tanı için yeterlidir. Yine asidozun değerlendirilmesinde UK ekolünde arter kan gazı şart değildir, venöz kanda pH’ın 250 mg/ dl, serum veya idrarda keton cismi olması ve arteryel pH’ın <7.3 olması tanı için gerekli kriterlerdir. Bu ekolün en önemli avantajı klinik tabloyu ciddiyetine göre sınıflıyor olmasıdır. Bu sınıflama ABD sağlık sistemi göz önüne alındığında,

Alkol kullanımına bağlı bir çok problemle acil servislerde karşılaşmaya alışığız. Görece nadir karşılaştığımız alkol yoksunluğu alkol ilişkili acil durumlardan birisi olmakla birlikte yönetimi kimi zaman zorlayıcı olabilmektedir. Bu yazımda alkol yoksunluk sendromu yönetimini geçen ay acilimize gelen bir vaka üzerinden anlatmaya çalışacağım. İyi okumalar dilerim. Vaka 34 yaşında erkek hasta ellerde titreme, konuşma güçlüğü ve istemsiz ekstremite hareketleri şikayeti ile getirildi. Vitallerde hipertansif, taşikardik, takipneik, oksijen saturasyonu normal ve ateşi yoktu. Hasta resüsitasyon alanına alındı ve monitorize edildi. Anamnezde 10 yılı aşkın süredir progresif artan miktarda ve son yıllarda günde 1 litre civarında viski içtiği fakat son 5 gündür yakınlarının teşviği ile alkol almadığı öğrenildi. 2 gün önce psikiyatra başvurmuş fakat yazılan ilaçları henüz kullanmamış. 1 gün önce sabah başlayan bulantı, kendini kötü hissetme hali akşam artmış. Sabah uyandığında konuşamama, kusma, ellerde titreme, baş dönmesi şikayetleri olması üzerine acil servise getirilmiş. Ek hastalığı veya kullandığı ilaç yokmuş. Muayenede GKS:14, motor komutlara uymaya çalışıyor, sözel oryantasyon bozuk. Kooperasyon kısıtlı ve ajite (RAS skoru 3). Pupiller izokorik, ışık refleksi doğal. Tüm ekstremitelerde belirgin tremor mevcut. Lateralize nörolojik bulgu yok. Solunum doğal, batın rahat. Periferik nabızlar açık. Hastada ön planda alkol yoksunluk sendromu ve buna bağlı deliryum tremens düşünüldü. Santral patolojilerin ekarte edilmesi ve hastanın metanol intoksikasyonu açısından değerlendirilmesi gerekmekteydi. Çekilen tomografide haliyle hareket artefaktı vardı. Suboptimal değerlendirmede patoloji saptanmadı. Hematolojik tetkiklerde 14.000 lökositoz ve AST 5 kat, ALT 2 kat, Kreatin Kinazın 6 kat artmış olduğu görüldü. Elektrolikter ve BFT normal bulundu. Kan gazında pH:7.10, pCO2:26, CHCO3:8 olacak şekilde anyon açığı artmış (+19) derin metabolik asidozu vardı. Etanol değeri sıfır ölçüldü. Hastanın oral alımı kapatıldı. Dekstroz ve SF ile hidrate edildi, tiamin verildi. Ajitasyonların tedavisi için diazem ile tedaviye başlanıldı. Asidozu devam eden hasta hemodiyalize alındı. Acil serviste geçen 10 saatlik süre boyunca toplamda 80 mg diazepam ve 20 mg midazolam verildi fakat hastanın ajitasyonu devam etti. Hasta üçüncü basamak yoğun bakıma devredildi. Hastanın tedavisine diazemle devam edildiğini, yatışın 24. saatlerinde ajitasyonun azaldığını ve 6. gün psikiyatri poliklinik önerisiyle taburcu edildiğini öğrendik. Tartışma Alkol kullanan kişiler tüketimi aniden bıraktıklarında yoksunluk sendromu yaşayabiliriler. Yoksunluk durumuna düşmek için ne kadar süre ve ne kadar miktarda alkol alınması gerektiği net değildir. Bunun yanı sıra yoksunluk yaşayanlar arasında da semptomların çeşitliliği ve ağırlığı kişiden kişiye göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda daha uzun süre ve sürekli alkol verilen gönüllülerin daha kısa süre alkol alanlara göre daha şiddetli yoksunluk yaşadıklarını göstermiştir.​1​ Minor yoksunluk belirtileri genellikle 6-24 saat içinde başlar ve kendiliğinden sonlanır. Bu semptomlar uykusuzluk, titreme, hafif kaygı, gastrointestinal rahatsızlık, baş ağrısı, terleme ve çarpıntı olarak sayılabilir. Fakat orta ve ileri yoksunluk durumlarında jeneralize tonik klonik nöbetler, alkolik halüsinoz, deliryum tremens, rabdomiyoliz ve mortalite görülebilmektedir.​2​ Yoksunluğun şiddetini belirleyebileceğimiz CIWA-Ar ölçeği 2014 yılında yayınlanmıştır. Hastanın semptomlarının şiddetine göre verilen puanlar toplanır. Bu ölçeğe göre 15 puan üzeri alan hastalara orta yoksunluk, 20 puan üzeri alanlar ise şiddetli yoksunluk olarak değerlendirilmektedir. Tablonun ayrıntılı versiyonu için bu linke tıklayabilirsiniz. CIWA-Ar Ölçeği Minor yoksunluk semptomları için ayaktan tedavi önerilmektedir. Genellikle psikiyatri polikliniklerinde hastalara oral benzodiazepinler başlanılmaktadır.

Geçtiğimiz günlerde Güney Kore’nin Seoul Şehrinin Itewona bölgesinde Cadılar Bayramı kutlamalarında akıllara durgunluk veren bir felaket yaşandı. Pandemi sonrası bir etkinliğe katılmanın coşkusuyla 100.000 kişi, Güney Kore’nin Itewona adlı turistik bölgesindeki kutlamalara akın etti. Kalabalığın akışının kontrolden çıkmasıyla bir anda insanlar bir sokakta sıkışmış vaziyette mahsur kaldı. İnsanlar dev bir insan kitlesi halini aldı ve o kitleden çıkmak mümkün olmadı. Bu olay, 153 kişinin hayatını kaybetmesiyle, ve 133 kişinin yaralanmasıyla sonuçlandı. Peki Güney Kore'yi yasa boğan bu felaketin sebebi neydi? Bu durum izdihamdan farklı olarak “kalabalık ezilmesi” ve “kalabalık çökmesi” olarak adlandırılıyor ve tarihte de örnekleri mevcut. Kalabalık çökmesi nedir? Kalabalık çökmesi, bir bölgede çok yoğun bir kalabalık olduğunda ( > 5 kişi/m2), insanların vücudu birbirine temas halinde olup, birbirine itiş kuvveti uyguladığında ortaya çıkabiliyor. Bu kişilerden birinin düşmesi sonucunda, kişinin etrafındakilere uyguladığı itiş kuvveti kayboluyor ve çevresindekiler de adeta bir girdabın içine çekmesi misali düşen kişinin üzerine düşmeye başlıyor. Ve bu durum kitlede domino taşı benzeri etkiye yol açarak daha büyük bir girdapla sonuçlanıyor. Bu süreç, kalabalıktaki insanların birbirine temasıyla oluşan basınç rahatlayana kadar devam ediyor. Tabi bu girdapta altta kalanlar eziliyor, yaralanmalar ve asfiksi meydana geliyor. 2015’te Mekke’de Hac faaliyetinde 2000’den fazla kişinin ölümüyle sonuçlanan Mina İzdihamı buna örnek verilebilir.  Kalabalık ezilmesi nedir? Daha yoğun insan kalabalığında (>9 kişi/m2), insanlar o kadar sıkışıyor ki, adeta insan yığını, bireylerin kendi iradesiyle hareket edemediği dev bir insan kütlesine dönüşüyor ve bu kütlenin içerisindeki insanlar nefes alamıyor ve asfiksi meydana geliyor. Bu tür kalabalık ezilmeleri, hareket halindeki bir kalabalık gitgide daha küçük bir alana yönlendirildiğinde veya bir engelle karşılaştığında (çıkmaz sokak veya kilitli bir kapı gibi) veya benzer yoğunlukta bir kalabalıkla birleştiğinde, kalabalığın önündekilere doğru ilettiği bir basınç dalgası ile meydana gelebiliyor. Bu tip ezilmelere örnek olarak Sheffield, Güney Yorkshire, İngiltere'deki Hillsborough faciası ve 2010'da Almanya, Duisburg, Kuzey Ren-Vestfalya'daki Love Parade faciası verilebilir.  Bakınız, Evrim Ağacı kurucusu ve baş editörü Çağrı Mert Bakırcı, bu durumu akışkanlar mekaniği ile nasıl açıklamış : Öncelikle, moleküllerin Brown hareketine kadar mikro düzeye inmek gerekiyor. Bakırcı, bunu bir bardak su örneği ile vermiş. Herhangi bir bardak içindeki oda sıcaklığındaki su molekülleri her bir saniye, birbirlerine 100 milyon kere çarpışmaktadırlar. Yeterli kinetik enerjiye sahip olan moleküller ise bardaktan dışarı çıkarak havaya karışır - buharlaşma gerçekleşmiş olur. Kinetik enerjileri dolayısıyla sürekli hareket halinde olan ve bu sırada birbirine çarpan moleküllerin bu rastgele ve kontrolsüz hareketine Brown Hareketi denmektedir. Bu örneğe göre, herkesin kendine ait alanının olduğu imkanlarda, on binlerce kişi müzik dinlerken bir sorun yoktur. Tıpkı Brown hareketi yapan moleküller gibi, oldukları yerde rastgele salınırlar veya birbirlerine hafifçe çarpıp bir o yana bir bu yana dönerler. Ancak kalabalık artıp insanlar sıkışmaya başladığında işler değişiyor. Burada da durum, suyun laminer akımdan türbülans akımına dönerek yarattığı basınç ile örneklendirilmiş. Laminer akım, su moleküllerinin aynı yöne doğru akmaya başlaması gibi düşünülebilir. Mesela, birbirleriyle etkileşime geçmeyecek şekilde kişisel alanı olan binlerce kişi, ileri doğru aynı hızda yürürse, bu laminer akıma benzetilebilir. Ama eğer akış düzeni bozulursa, yani moleküllerin birbirlerine göre hızı ve yönü kaotikleşirse, işler birden değişecektir. Buna, türbülans veya düzensiz akış denir. İşte bu kaotik hareket, ilerlemek için gereken basıncı artırdığı için, yıkıcı etkilere neden olabilir.

Yeni bir spor travması yazısıyla hepinizi selamlıyorum. Bugünkü yazımızda acil serviste çok fazla karşılaşmadığımız ancak sporcularda daha sık görülebilen bir spor travmasından bahsedeceğim. Çim parmak olarak ta isimlendirilen bu travmaya neden bu ismin verildiğini, risk faktörlerini, mekanizmasını, tanı koyma aşamasını ve tedavi yaklaşımlarını hep beraber inceleyeceğiz. Şimdiden hepinize keyifli okumalar dilerim.

Karlı görüş ya da visual snow (VS); hastanın görsel alanlarda beyaz, siyah, şeffaf veya renkli noktalar gördüğü nadir görülen bir nörolojik durumdur.

Huzursuz bacak sendromu (HBS), nörolojik bir bozukluk olarak kabul edilir ve bacaklarda hissedilen hoş olmayan hisler ve bu hisleri gidermek için bacakları hareket ettirme isteği olarak tanımlanır. Willis-Ekbom hastalığı olarak da bilinmektedir. Hastaların bacaklarında görülen bu hoş olmayan hisler sıklıkla; yanma, ürperme, kaşınma, zonklama, iğne batması, çekilme veya bacaklar üzerinde böcek yürüme hissi olarak algılanır. Bu hisler sıklıkla baldırda olsa da uyluktan ayak bileğine kadar olan bölgenin herhangi bir yerinde hissedilebilir. Tek taraflı olabileceği gibi bilateral de görülebilir. Etkilenen uzvu hareket ettirmek geçici olarak bu rahatsız hisleri baskılar. Dolayısıyla hastanın bu rahatsız hislerden kaçınmak için bacaklarını hareket ettirme döngüsüne girdiği bir durum oluşur​1–5​. Amerika Birleşik Devletleri verilerine bakacak olursak toplumun %10’u bu sorundan muzdariptir. Kadınlarda daha sık görülür ve orta yaştaki kişiler daha ağır semptomlarla seyretme eğilimindedir. Yaş arttıkça semptomların şiddeti, sıklığı ve süresi genellikle artar.1 Bu sendroma sıklıkla diğer uyku problemleri de eşlik eder. Hastalığın kendi doğasından ötürü hastalar uykuya dalmakta zorluk yaşarlar ve hastaların çoğunluğunda gündüz yorgunluğu görülür. HBS patofizyolojisi hala net olarak aydınlatılamamıştır. Bazı vakalarda durumun genetik olduğu düşünülse de bazı vakalarda kronik hastalıklara (diyabet, böbrek yetmezliği, kronik alkolizm vb.) bağlı olarak sinir hasarı olduğu düşünülmektedir. Demir eksikliğinde de HBS’nin daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Ve tabii ki her hastalıkta olduğu gibi bazı ilaçlar semptomları ağırlaştırabilmektedir. Antiemetikler (özellikle metpamid), antipsikotikler ve antidepresanlar (TCA’lar, SSRI’lar, SNRI’lar) ve antihistaminikler bunlardan bazılarıdır. Gebelik döneminde özellikle 3. trimesterde olmak üzere semptomlarda artış görülür ve sıklıkla doğumdan birkaç ay içerisinde bu semptomlar geçer. Alkol, sigara ve kafein kullanımı dolaylı olarak uyku düzenini bozabildiği gibi direkt olarak da hastalığın seyrini kötüleştirebilir. Hastalarda gelişen rahatsız edici hisler sıklıkla uzun süre oturma ya da uzanma sonucunda başlarlar. Bu uygunsuz hisler sonucunda hastalarda; Semptomları geçici olarak giderebilmek için bacakları hareket ettirme ihtiyacı:Germe veya bükme,Bacakları ovmak,Yatak içerisinde dönme,Kalkıp yürüme ihtiyacı.Özellikle geceleri uykuya dalmaya çalışırken, uzanırken ya da herhangi bir inaktif etkinlik sırasında kötüleşen semptomlar,Günün geç saatlerinde ve gece olmak üzere huzursuz hissetme görülür. Bu hastalarda tanı koymak bulgu ve belirtilere dayanır. Genişletilmiş anamnez ve fizik muayene önemlidir. Bazı durumlarda kan tetkikleri veya uyku testi yapılabilir. Fakat hali hazırda kesin bir tanı testi yoktur. Temel olarak tanı hikaye ve muayeneye dayandığı için çocuklarda tanı koymak daha zordur. Çocukların dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu ya da büyüme ağrıları şeklinde yanlış teşhis alması çok olasıdır.  Hastalığın tedavisi semptomların yoğunluğuna göre belirlenir. Hafif olgularda hayat tarzı değişiklikleri sıklıkla yeterli olmaktadır.2 Düzenli uyku, düzenli egzersiz ve hastalığı şiddetlendiren eden şeylerden (sigara, kafein, alkol vb.) uzak durmak tedavinin ilk basamağıdır.  Sıcak banyo, bacak masajı, bacaklara sıcak pedler ya da soğuk buz paket uygulamaları da denenebilir. Demir eksikliği, hastaların çoğunda altta yatan sebep olarak görüldüğünden tedavide demir replasmanı önemli bir yere sahiptir. Serum ferritin düzeyi 75 ng/mL’in altında olan kişilerde replasman önerilir. Tedavi ilk olarak oral başlar. Malabsorbsiyon, intolerans veya tedaviye yanıtsız olgularda intravenöz tedavi düşünülebilir. İntravenöz tedaviye yanıt 6 hafta içinde görülürken, oral tedaviye yanıt sıklıkla 2-3 ayda görülür. 3 Hayat tarzı değişikliklerine yanıtsız olgularda farmakolojik tedavilere geçilir. Her hasta medikal tedavilere aynı yanıtı vermemektedir.

“İnsanlı uzay uçuşlarında yaşanabilecek tıbbi problemlerin araştırılma zamanının geldiğine inanıyorum. Çünkü, insanlı uzay uçuşunun, sonunda bir gerçeklik haline gelip gelemeyeceğinin nihai ölçütü, mühendislik problemleri değil, insan bünyesinin sınırları olacaktır.”Wernher von Braun, Uzay Tıbbı, 1951 Yuri Gagarin, 12 Nisan 1961’de ilk insanlı uzay uçuşunu gerçekleştirdiğinde; uzayın insan sağlığı üzerine ne gibi etkileri olacağı konusunda kimse pek bir şey bilmiyordu. 25 Mayıs 1961’de Kennedy, on yılın sonuna kadar aya yolculuk yapılması ve sağ salim yeryüzüne geri dönülmesi emrini verdi. ABD ile Sovyetler arasında kızışan “Uzay Yarışı”, “teorik olarak” doğru olan bir çok adımın, deneysel çalışmalar yapılamadan körlemesine uygulanmasına yol açtı. İnsan sağlığını düşünecek fazla vakit yoktu. Fiziksel olarak dayanıklı ve beden sağlığı mükemmel (görünen) insanların astronot seçilmesiyle, uzayda ortaya çıkabilecek tıbbi bakım ihtiyacı minimalize edildi (Berry et al. 2009). Ancak 60 yıl içinde elbette çok şey değişti. Uzay yolculuğu artık “genç, sağlıklı, iyi eğitimli asker”lerin tekelinde değil. Katastrofik sonuçlara rağmen; Everest’in zirvesine, genci yaşlısı, hastası sağlıklısı “herkesin” ulaşabilmesinin önünün açıldığı günümüzde henüz böyle olmasa da, uzaya çıkmak isteyen herkese “Buyur buyur, para konuşur” denildiği bir yakın geleceği hayal etmek çok zor değil. Bugüne kadar uzay görevlerinde uzay aracı arızaları riskinin, insan sağlık sistemi “arızalarından” çok daha muhtemel olduğu düşünülerek hareket ediliyordu. Astronot seçim kriterlerinin “esnemesi” ve giderek daha uzun uzay uçuşlarının mümkün hale gelmesiyle, öngörülebilir sağlık sorunlarına karşı planlama yapmak artık yeterli gelmiyor. İhtiyacımız, bitkilerin uzay araçlarında yetiştirileceği ve ilaçların yerinde üretileceği bir gelecek (McNulty et al. 2021; Seoane-Viaño et al. 2022).  Boca Chica, Texas. Starship'in 20. prototipi sevenlerine burada merhaba diyor. 2009 yılına kadar sadece 7 “uzay turisti” uzay yolculuğu yapabilmiş ve Uluslararası Uzay İstasyonu’na (ISS) ulaşmıştı. Sonrasında durulan bu iştah, 2021’de yeniden alevlendi; sadece 2 yıl içinde, aralarında ünlü simaların da olduğu 40’dan fazla sivil kişi, “uzayın sınırı” olarak kabul edilen Kármán Çizgisi’ni geçmeyi başardı. Bugün olur da yolunuz Boca Chica, Texas’a düşerse, SpaceX’in 122 metre uzunluğundaki Starship roketi prototipiyle tanışabilirsiniz. Elon Musk’ın uzun uzay yolculukları hayalinin beşiği olan bu merkezin lokasyonu, “yörüngeye engelsiz açık bir yol” sağlayabilmesi nedeniyle seçilmişti. Önümüzdeki yıllarda, sivil Mars yolculukları mümkün hale gelecekse, bunda Starship roketinden ve bugünlerin sivil uzay yolculuklarından edinilen bilgiler önemli bir yer tutacak. Risk Değerlendirmesi Bugüne kadar yapılan uzay yolculuklarının büyük çoğunluğu alçak dünya yörüngesine (LEO) yapıldı. Bu yolculuklarda, uzaya çıkış ve iniş sırasında girilen risk, uzayda geçirilen sürede yaşanabilecek sağlık sorunları riskinden açık ara daha fazlaydı. Dünyadan uzaklaşıldıkça; 3 alanda ek sorunlar yaşanıyor: Gerçek zamanlı iletişim, tedarik zinciri ve hasta ve yaralıların tahliyesi. Bugüne kadar yaklaşık olarak 600 insan uzaya çıktı. Bu uçuşlarda 31 ölüm görüldü. Ancak tıbbi acilleri anlatırken, mortaliteyi baz almak elbette yeterli değil. Birçok olayda, uçuş ekibi felaketten kılpayı kurtuldu. Yaralanmalı kazaların çoğu, havalanma veya atmosfere yeniden giriş sırasında meydana geldi ve boğulma, kabin dekompresyonu ve künt travma gözlendi. Hatta bir olayda, hedefin 1.200 mil uzağına, 1,5 metre kar olan bir noktaya inen Rus Voskhod 2'nin bir kozmonotu, uzay aracından çıkmaya çalışırken kurtlar tarafından saldırıya uğradı. Bu acil durumların çoğu, temelde yeryüzünde gerçekleştiği için, standart Acil Tıp yaklaşımlarını uygulamak yeterliydi. Ancak uçuş sırasında, düşük yerçekimli ortamda yangınlar ve araç çarpışmaları gibi durumlara bağlı aciller de yaşandı.  Denizaltılar, Antarktika seferleri,

Türk Dil Kurumu genel Türkçe sözlüğe göre ‘Mit’ mecazi anlamda ‘Efsaneleşen kavram veya kişi’ anlamına geliyor. Tıbbi pratikte sık kullanılan fakat kanıta dayalı tıbbi bilgi ile desteklenmeyen çok sayıda mit var. Daha önce fizik muayene mitlerine dair bir yazım sitemizde yayımlanmıştı. Kişisel olarak merak ettiğim konular üzerinden bir yazı dizisi yazmak istedim. Bunlardan ilkinde şok pozisyonu olarak bilinen Trendelenburg ve Pasif Bacak Kaldırma'dan bahsedeceğim. 1. Soru:  Şok Hastasında Trendelenburg Pozisyonu Kullanalım mı? Temel ilk yardım öğretisinde olduğu kadar acil hasta bakımında da hipotansif ya da hipoperfüze hastaların Trendelenburg ya da modifiye Trendelenburg pozisyonlarına alınması, günümüzde sık olmasa da halen kullanılan bir uygulamadır. Trendelenburg pozisyonunun 100 yıldan uzun süredir tıp pratiğinde kendine yer bulması çok çarpıcı. Pozisyonu hastanın baş aşağı ve ayaklar yukarıda olacak şekilde yerleştirilmesi şeklinde tanımlayan Friedrich Trendelenburg 1844-1924 yılları arasında yaşamış bir cerrah. Tanımladığı Trendelenburg pozisyonu meşhur fizyolog Walter Cannon tarafından popüler hale getirilmiş.   Birinci dünya savaşı yıllarında kullanılmaya başlanan bu pozisyon, kalbe venöz dönüşü artırmanın, kalp debisini artırmanın ve hayati organ perfüzyonunu iyileştirmenin bir yolu olarak tanıtılmış. On yıl sonra Cannon, Trendelenburg pozisyonunun kullanımıyla ilgili görüşünü tersine çevirse de halen kritik hasta bakımında kullanımı sürmekte.​1​  Bu pozisyonu destekleyen yüzlerce çalışma olduğunu düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Konu ile ilgili derlemeler dahi yeterince çalışmaya ulaşamamış .​2,3​ Şimdi pozisyonu değerlendiren çalışmalara göz atalım.  Öncelikle bu pozisyonun tarihte Trendelenburg’un tanımlamasından çok daha önce hekimler tarafından kullanıldığını vurgulamalıyız. Hipokrat, “Kadınların Doğası Üzerine” adlı çalışmasında uterus prolapsusu tedavisinde yükseltilmiş pelvik pozisyona (Trendelenburg) atıfta bulunur. Uterin prolapsus tedavisinde hasta yatağının ayak ucu yukarıda müdahale edilmesini hatta başarısız olduğunda 'hastayı başı aşağı bakacak şekilde bir merdivene bağlamayı ve onu sallamayı' önerir!!! Friedrich Trendelenburg geleneksel vajinal yolla ulaşılamayan vezikovajinal fistüllerden muzdarip hastalarda pelvik erişimi kolaylaştırmak için 1880'lerde Yükseltilmiş Pelvik Pozisyonu denemeye başladı.​4​  Geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalarda tutarsız sonuçlara ulaşılmış. En eski çalışmalardan biri hayvan deneyi olarak dizayn edilmiş ve 60 sıçanın kullanıldığı hemorajik şok modelinde 30° baş aşağı, 30° baş yukarı ve horizontal pozisyonlar karşılaştırılmış. Baş aşağı pozisyondaki sıçanların %83’ü, baş yukarı pozisyonda %50’si ve horizontal pozisyondakilerde ise ölen olmamış.​5​ Bir başka çalışmada 10 gönüllü Trendelenburg pozisyonuna alındı. Vücut yüzey alanından kan hacimleri belirlendi ve kan hacmi dağılımını belirlemek için radyonüklid tarama kullanıldı. Normovolemik gönüllülerin Trendelenburg pozisyonuna alınması toplam hacmin %1.8’inin (medyan) santrale yer değiştirmesine neden oldu. Trendelenburg pozisyonunun etkisinin küçük olduğu ve önemli bir klinik etkiye neden olmadığı bildirildi. ​6​ Trendelenburg ve modifiye Trendelenburg pozisyonlarının kritik hastalarda kardiyak output, kardiyak indeks, ortalama arter basıncı, sistemik vasküler direnç ve oksijenasyona etkisini değerlendiren bir diğer çalışma 23 kardiyak cerrahi hastasında yapıldı. Çapraz geçişli dizayn edilen çalışmada, hastalar 10° trandelenburg ya da 30° modifiye trandelenburg pozisyonuna alındıktan 10 dakika sonra ölçümler yapıldı. Bu çalışmada Trendelenburg pozisyonu grubunda 5 hasta ağrı ya da bulantı nedeniyle çalışmayı tamamlayamamış, ancak yukarıdaki beş değişkenden sadece sistemik vasküler dirençte değişiklik saptandığı bildirildi. ​7​ Akut kalp hastalığı veya sepsis tanılı 61 normotansif ve 15 hipotansif hastada 15-20° baş aşağı eğimin hemodinamik etkisi üzerine bir çalışma da Trendelenburg...

Havaalanına yakın bir hastanede ya da şehrin tek Acil'inde mi çalışıyorsunuz? Ya da güvenlik güçlerinin adli vakaları sıklıkla getirdiği acil sizin hastanenizin acili mi? Bunlara cevabınız hayır bile olsa, karşınıza hasta olarak gelebilecek bir konuyu anlatmak istedim. Hekimlikte bir seneyi doldurmama rağmen toplamda 4 vaka ile karşılaştım bile... Bu yazımda; Türkçe karşılıkları tam olarak kendi anlamını karşılamasa da, “Body Packing", "Body Stuffing, "Body Pushing” kavramlarından ve bu hastaları nasıl yönetilmesi gerektiğinden bahsettim.  Body Packing (Vücudu paketle doldurmak), gönüllü olarak veya zorla, genellikle kullanıcı olmayan kişi tarafından, planlı bir şekilde birçok uyuşturucu paketinin çoğunlukla ağız boşluğundan olmak üzere, vücut boşlukları yoluyla vücutta taşınması işlemine verilen isimdir. Uyuşturucunun, ülke sınırları dışında veya içinde taşınması amacıyla yapılır. Bu narkotik paketler genellikle 50-100 adet arasında olup, boyutları genellikle 1,5x 5cm’dir. Toplamda ağırlıkları ise 1 kiloya kadar ulaşabilir. Latex, alüminyum folyo, kondom gibi malzemeler ile paketlenmiş haldedir. Kokain ve eroin sıklıkla kullanılan maddeler olsa da metamfetamin, ektazi, oksikodon, esrar, sentetik kannobinoid reseptör antagonisti de kullanılabilmektedir. Kuryenin yutma işlemi bittikten sonra varış yerine kadar bulantısı olmaması için antiemetik ve bağırsak hareketliliğini de azaltmak için antimolite ajanları ise sıklıkla kullanır. Body Packing terimi tıbbi literatüre 1973 yılında girmiştir. Body Stuffing (Vücuda paket almak, tıkmak) ise genellikle uyuşturucuyu önceden de kullanan kişi tarafından bir tutuklanma veya baskın durumundan hemen önce daha küçük boyutlarda ve daha az miktarda hızlıca uyuşturucunun yutulmasıdır. Çoğunlukla plansız bir şekilde yapılır, bu yüzden uyuşturucunun etrafındaki koruyucu ambalajı incedir. Hatta bazen koruyucu paketsiz bile yutabilmektedirler. Genellikle sayısı 15 adete varabilen 0.5x2-cm boyutundaki paketleri yutarlar. Yine en sık kokain ve eroin kullanılır. Body Packing’e kelime anlamı olarak da benzer olsa da paket sayısı, paket boyutu ve yapılış amaçları açısından ayrılmaktadır. Body Pushing (Vücut boşluklarından paketi ittirme), uyuşturucu içeren küçük paketlerin vücut boşluklarından itilerek stok yapılması, daha sonra tekrar kullanılması veya tekrar satma amacıyla genellikle uyuştucu kullanan kişiler tarafından yapılmaktadır. Vajina, Rektum hatta dış kulak yoluna bile koyulabilmektedir. Diğer durumlara göre çok daha az rastlarız çünkü bunu yapan kişiler genellikle tecrübelilerdir ve paketleri vücut boşluğunda fazla kalmadan çıkarırlar. Bu üç durumda da risk ve komplikasyonlar farklı olmaktadır. Türkçe çevirileri tam karşılığını vermediği için izninizle yazımda bundan sonra İngilizce terim olarak bahsedeceğim. HASTANEYE BAŞVURU Başvuruların çoğunluğunu asemptomatik hastalar oluşturmaktadır. Havalanında verilen bir ihbar veya kuryenin itirafı üzerine polis memuru tarafından gözlem için getirilmektedir. Çalıştığınız yer havaalanına yakın veya polislerin adli vakalar için getirdiği hastanelerden birisiyle bu vakalarla karşılaşma olasılığınız bu yüzden artmaktadır.  Başvuru anında semptomatik hastalar çok daha az görülmektedir.Genelde takiplerinde semptom gösterme olasılıkları daha çoktur. Paketin vücut içinde yırtılması sonucu ilaç toksisitesi gösteren hastalar, gastrointestinal obstrüksiyon veya perforasyonu ile gelen başvurular olabilmektedir. Anamnezi detaylı almak çok önemlidir. Ama çoğu zaman, karşımızdaki kişi hikaye vermek, hikayeyi detaylandırmak konusunda zorluk çıkarabilir ve dil bariyeri, sorunu daha da artırabilir. Anamnezi alırken özellikle sormamız gereken önemli sorular: Hangi narkotikten kaç paket aldığı (Bu sorunun cevabını genelde taşıyıcı biliyordur çünkü paketleri teslim ederken doğru sayıdaki uyuşturucuyu teslim etmesi gerekmektedir.)Paketi sarmak için kullanılan ürün ve kaç katmanlı olduğu ( tek katlı olanlarda rüptür riski fazla iken çok k...

Klasik Kardiyopulmoner Resüsitasyon (C-CPR), kardiyak arrest hastalarında uzun yıllardır kullanılıyor. Ancak özellikle Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) hastalarında sonuçlar hala yeterince yüz güldürmüyor: Bu hastaların %10'dan azı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalıyor ve daha azında nörolojik iyileşme görülüyor.1 Bu yazımızda, yeni bir makale üzerinden, OHCA vakaları için umut vaadeden yeni bir yöntemi ele alacağız. Teknik, özetle; baş ve toraksın otomatik kontrollü elevasyonundan oluşan fizyolojik olarak farklı bir CPR (ACE-CPR) tekniği. Teknik Aktif kompresyon dekompresyon (ACD) CPR ve bir empedans eşiği cihazı (ITD) ile başın ve toraksın kontrollü yükseltilmesini bir araya getiren bu yeni resüsitasyon yaklaşımının, hayvan modellerinde kafa içi basıncını düşürdüğü ve serebral perfüzyon basıncını, serebral kan akışını ve nörolojik açıdan olumlu sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. 2-7 ACD + ITD CPR ile, başın ve toraksın kademeli olarak yükseltilmesi sırasında ortalama arter basıncını korunurken, yerçekimi baş ve boyundan toraksa venöz dönüşü arttırır ve kafa içi basıncını daha da düşürür. 2,4,5 ACE-CPR stratejisi şunlardan oluşur: (1) manuel ACD-CPR ve/veya vakum tabanlı otomatik CPR; (2) ITD; ve (3) otomatik kontrollü baş ve göğüs hasta konumlandırma cihazı (APPD). Klinik öncesi çalışmalara dayanarak2-11 geliştirilen APDD ile başlatılan çalışmanın ilk analizi, ACE-CPR'nin hızlı başlatılmasının daha yüksek bir spontan dolaşımın geri dönüş (ROSC) olasılığı ile ilişkili olduğunu gösterdi.12 Metod Bu prospektif çalışma, 04/2019-07/2020 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletleri'ndeki altı hastane öncesi sistemden elde edilen 227 ACE-CPR OHCA hastasını içeriyordu. C-CPR hasta verileri ise, yüksek performanslı hastane öncesi sistemlerin verilerini içeren üç büyük OHCA randomize kontrollü çalışmadan13-16 elde edildi (n = 5196). Çalışmaya katılan, hastane öncesinde hastaya ilk müdahalede bulunan kişiler, standart prosedürleri haline gelen ACE-CPR konusunda eğitimliydi. Tüm ACE-CPR protokolleri, manuel CPR'nin hızlı bir şekilde başlatılmasını ve ardından mevcut olduğunda manuel bir ACD-CPR cihazının (ResQPumpTM, ZOLL Medical) kullanılmasını, otomatik eksternal defibrilatörün (AED) yerleştirilmesini, bir yüz maskesine veya hava yolu yardımcısına bir ITD (ResQPOD-16TM, ZOLL Medical) yerleştirilmesiyle ventilasyonun başlatılmasını ve minimum CPR kesintisi için 6 saniyeden daha kısa sürede APPD'nin (EleGARD CPRTM Patient Positioning System, AdvancedCPR Solutions) yerleştirilmesini içeriyordu. Yerel protokollere göre otomatik bir CPR cihazı (LUCASTM 2.0 veya 3.0/3.1, Stryker Medical) yerleştirildi. Şekil 1, ACE-CPR'nin içeriğini göstermektedir. Bu cihazların tümü, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kardiyak arrestte kullanım için onaylı cihazlardı. Şekil 1. ACE-CPR sağlamak için kullanılan cihazlar: (1) baş ve toraksı yükseltmek için otomatik bir APPD, (2) bir manuel aktif kompresyon-dekompresyon CPR cihazı ve/veya PPD'ye bağlı otomatik CPR cihazı ve (3) hava yoluna bağlanan bir empedans eşik cihazı. Kısaltmalar: CPR = kardiyopulmoner resüsitasyon, APPD = otomatik hasta konumlandırma cihazı, ACE-CPR = otomatik kontrollü elevasyon CPR. ACE-CPR kurtarıcıları, APPD en alt seviyedeyken hastayı yerleştirdi. Bu seviyede hastanın başı ve göğüs kafesi yataya göre sırasıyla 12 cm ve 8 cm yükseklikteydi. Kurtarma ekipleri, dolaşım sistemini hazırlamak için APPD bu konumdayken 2 dakika boyunca CPR uyguladı. Daha sonra, CPR sırasında ilave 2 dakikalık süre boyunca, APPD üzerindeki bir düğmeye basarak, hastanın başı ve gövdesi sırasıyla 22 cm ve 9 cm'lik nihai baş ve toraks elevasyonuna getirildi. Çalışmada birincil sonuç, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaktı. İkincil sonuçlar ise herhangi bir zamanda ROSC ve uygun nörolojik fonksiyonla hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalmayı içeriyordu. Olumlu nörolojik işlev, Serebral Performans Kategorisi (CPC) skoru veya modifiye R...

Covid'in ikinci yılını devireceğimiz şu günlerde grip salgını da sağolsun kendini gösterdi. ÜSYE bulguları ile gelen hastalarda acaba Covid mi? Grip mi? dilemmasını yaşamak yetmezmiş gibi komşudan gelen Batı Nil Virüsü (BNV) ile ilişkilendirilmiş ölüm haberlerine "eyvah" demedim diyemeyeceğim. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ecdc)'nin geçen haftaki verilerine göre 1 Ocak 2022 - 21 Eylül 2022 tarihleri arasında AB ülkelerinde 1000'e yakın pozitif vakanın 231'i Yunanistan'da bildirilmiş ve ölüm bildirimlerinin(51) 28'i İtalya, 20'si Yunanistan'da gözlenmiş. Hal böyle olunca eskilerin meşhur sözü " Komşuda pişer bize de düşer" sözü aklıma geldi. Malum önümüz kış, sezon açıldı. ÜSYE bulguları ile gelen hastaların ayırcı tanısına Batı Nil Ateşi'ni de eklememiz gerekebileceğini düşünerek sizlere bu yazıyı hazırladım. Keyifli okumalar dilerim. EPİDEMİYOLOJİ Batı Nil Ateşi, Japon ensefalit virüs antijen kompleksinin bir üyesi olan Batı Nil (WN) virüsü, ilk olarak 1937'de Uganda'nın Batı Nil eyaletinde hastadan alınan bir kan örneğinden izole edilmiş. İlk zamanlarda halk sağlığı açısından önemsiz olduğu düşünülmüş, ta ki 99 yılında Amerikan'nın New York şehrinde 62 ensafalit vakası çıkana kadar.​1​ İlk çalışmalar, Kuzey Amerika görülen WN virüsünün Orta Doğu kökenli olduğunu öne sürerken, sonraki analizler WN suşlarının Kuzey Afrika'dan geldiğini göstermiş. Avrupa'da ise ilk büyük salgın 1996'da Romanya'da gözlendi. O zamandan beri, İspanya, İtalya, Yunanistan, Ukrayna ve Rusya Federasyonu'na (Volgograd, Astrakchan ve Rostov) kadar uzanan sporadik insan vakaları rapor edildi. 2010'dan 2018'e kadar, Avrupa Birliği ülkelerinde 110 ila 991 nöroinvaziv hastalık vakası bildirilmiş.​2​ BULAŞ WN virüsünün enfeksiyonları " Culex" isimli dişi sivrisinek ısırıklarından kaynaklanır. Asıl konak kuşlardır. Virüs, sinek-kuş-sinek döngüsü içinde korunur. İnsanlar, atlar ve diğer memeliler tesadüfi veya son konakçıdırlar. İnsan son konakçı olduğundan vektör aracılığıyla kişiden kişiye bulaş gözlenmez. Anneden çocuğa, plasenta ve anne sütü yoluyla geçiş gösteren çalışmalar bulunmaktadır.​3​ Bazı çalışmalarda organ nakli ve kan transfüzyonu sonrasında bulaş bildirilmiş.​4,5​ Batı Nil Virüsünün Yaşam Döngüsü PATOFİZYOLOJİ WN, Flavivirüs cinsi Flaviviridae ailesinden tek sarmallı RNA virüsüdür. Sivrisinek, viral yükünü konakçıya tükürüğü vasıtasıyla bulaştırır. WN virüsünün subkutan inokülasyonu takiben yayılımı üç fazda gerçekleşir. Erken fazda, dermal dendritik hücrelerde ve keratinositlerde viral replikasyonu gerçekleşir. Bu fazı, viseral organ yayılım fazı ve merkezi sinir sistemi fazı takip eder.​6​ KLİNİK Batı Nil (WN) virüsü ile enfekte olmuş kişilerin çoğu asemptomatiktir; semptomlar enfekte hastaların sadece yüzde 20 ila 40'ında görülür. Enfeksiyon için tipik inkübasyon periyodu 2 ila 14 gün arasında değişirken, immünsuprese konaklarda daha uzun kuluçka periyotları gözlemlenmiştir. Hastalık ani başlangıçlı ateş, baş ağrısı, halsizlik, sırt ağrısı, miyalji ve iştahsızlık ile karakterizedir. Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı da görülebilir. Tipik semptomlar 3-10 gün arası sürerken, şikayetlerinin 10 günden daha fazla sürdüğü vakalar da literatürde bildirilmiştir.​7​ Hastaların %25-50 sinde, bir haftadan kısa süren, göğüste, sırtta ve kollarda gözlenen makülopapüler karakterde, bazen kaşıntının da eşlik ettiği döküntü görülebilir.​8,9​ Batı Nil virüsü enfeksiyonu ile ilişkili yaygın makülopapüler döküntü​9​ WN virüsü nöroinvaziv hastalığı, ateşin eşlik ettiği, menenjit, ensefalit, felç gibi hastalık paternleri ile kendini gösterebilir. Ensefalit, ileri yaş gruplarında menenjitten daha sık gözlenirken, menenjit çocuklarda daha sık görülür. Nöroinvaziv hastalık rapor edilen grupta ölüm oranı yaklaşık yüzde 10 olarak bildirilmiş. Ölüm için risk faktörleri arasında; ileri yaş, erkek cinsiyet, şiddetli kas güçsüzlüğünun eşlik ettiği ensefalit, bilinç değişikliği,

Tidal volüm testi, düşük tidal volümle ventile edilen hastalarda, yatak başında uygulanan, PPV ve SVV'nin sıvı yanıtlılığı öngerme gücünü artıran, basit ve güvenilir bir sıvı yanıtlılığı testidir. Kardiyak output monitörü olmayan kısıtlı şartlarda, tidal volüm testi PPV ile birlikte kullanılabilir ve güvenli sonuçlar verebilir.

Rahmetle anıyorum Giriş Neredeyse tüm kurgusal tıbbi televizyon programlarında ya da ülkemiz Yeşilçam filmlerinde bir hastanın aniden kalp krizi geçirdiği ve kahraman bir doktorun göğsüne vurduğu ve görünüşte mucizevi bir şekilde hastayı kurtardığı bir sahne yer alır. Prekordiyal yumruk, gösteri işinde sıklıkla başarılı olarak gösterilse de etkinliği az ve gerçek hayatta kullanımı sınırlıdır. Literatürlerde bir defibrilatörün mevcut olmadığı durumlarda yalnızca tanıklı, izlenen, stabil olmayan ventriküler taşikardi için kullanılması önerilmekteydi.​1​ Tekniğin hızlı olması ve uygulama kolaylığı, bilinirliğini arttırmıştır. Prosedürün ilk açıklamaları 1920'lere kadar uzanır.​2​ Prekordiyal yumruğun amacı, elektriksel kardiyak aktiviteyi yeniden sağlamak ve hastayı ventriküler taşikardiden daha kararlı ve organize bir ritme dönüştürmekti. Anatomi Bir prekordiyal yumruğun etkili olması için, sağlık uzmanı, yumruğun nereye vurulacağını ve yumruğunun hangi kısmının hastayla temas etmesi gerektiğini bilmek için uygun anatomik işaretleri belirlemelidir. Sağlayıcı kapalı bir yumruk yapmalı ve hastaya yumruğunun ulnar tarafıyla vurmalıdır.​3​ Elin ulnar tarafı, beşinci veya küçük parmağın yanıdır. Yumruk hastanın göğüs kemiğinin alt üçte birlik kısmıyla temas etmelidir. ​4​ Endikasyon Prekordiyal yumruk endikasyonu, monitörde stabil olmayan bir ventriküler taşikardi gözlemlendiğinde defibrilatörün hemen mevcut olmadığı tanıklı kalp durması olan bir hastanın varlığı idi. ​1​ Ventriküler taşikardi nabızlı veya nabızsız olabilir. Prekordiyal bir darbenin, kardiyak-pulmoner resüsitasyon veya varsa defibrilasyonu geciktirmemesi önerilmiştir.​1​  Kontrendikasyonlar Önceleri defibrilatör imkanı mevcutsa, prekordiyal yumruk yerine kullanılması önerilmekteydi. Asistol veya tanıksız kardiyak arrestte prekordiyal yumruk kullanımını destekleyecek yeterli kanıt zaten yoktu. ​1​ Günümüzde prekordiyal yumruk kullanımı önerilmemektedir. Komplikasyonlar Prekordiyal yumruk, ölümcül aritmileri sonlandırmayı amaçlar. Bununla birlikte, yumruk ters etki yapabilir ve hastayı daha kararsız bir ritme veya asistoliye yönlendirebilir.​5​Vuruş doğru yere değilse, künt travma nedeniyle yaralanma meydana gelebilir. Prekordiyal darbelerden sonra sternal kırıklar, osteomiyelit ve tromboembolik inme raporları mevcuttur.​6,7​ Ksifoid'e yanlış yerleştirilmiş, agresif bir darbe, ksifoidin yerinden çıkmasına neden olarak iç organlarda (örn; karaciğer) kanamaya neden olabilir. Darbeyi yapan tıp uzmanının kas-iskelet sistemi yaralanması potansiyeli de vardır. Klinik Önem Araştırmacılar, birden fazla klinik ortamda prekordiyal yumruğu incelemişler. Hastane dışı kardiyak arrestleri inceleyen çalışmaların sonuçları net olmamakla birlikte​8​ Pellis ve ark. tarafından yapılan kapsamlı bir çalışma ve birkaç vaka raporu, prekordiyal yumruğun başarısını göstermiştir. Pellis ve ark. 2009'dan itibaren, prekordiyal yumruğun hastaların %25'inde kalp durmasına tanık olduktan sonra dolaşımı geri kazandığı ve prekordiyal yumruk atmanın herhangi bir olumsuz etkisine rastlamadıklarını bulmuşlar.​2​ Bununla birlikte, 2013'ten itibaren Nheme ve diğerleri, prekordiyal yumruğun nadiren spontan dolaşımın geri dönüşü ile ilişkili olduğu ve daha sık olarak ritmin bozulması ile sonuçlandığı sonucuna varmıştır.​5​ Bu çalışmada, 434 kardiyak arrestten 103'ü prekordiyal yumruk kullanımı ve 325'i defibrilasyon vakası ele alınmış. Prekordiyal yumruk alan 103 hastanın beşinde spontan dolaşımın geri dönüşü yaşandığı ,10'unda ritim bozukluğu yaşandığı not edilmiş.  Defibrilasyon, prekordiyal yumruk grubunda %4,9'a karşılık, belirgin ritim bozulması olmaksızın spontan dolaşımın geri dönüşünün %57,8'i ile ilişkilendirilmiştir. ​5​  Elektrofizyoloji testi sırasında prekordiyal yumruğun etkinliğini inceleyen hastane bazlı vaka serisi çalışmaları olumlu sonuç vermediği görülmüş. Amir ve  ark. test sırasında ventriküler taşikardi gelişen hastalara ...

Her ne kadar radyasyon kazası deyince akla gelen senaryolar ancak Amerikan filmlerinde olurmuş gibi düşünsek de, 2. Dünya Savaşı sırasında Japonya özelinde tüm dünyanın tanık olduğu dramatik sonuçlar bu kazalarının önemini anlamada yeterli olacaktır. Ayrıca gerek terör saldırısı amaçlı kullanımları, gerekse global enerji sorunun bir çözümü olarak görülen nükleer enerji santrallerinin daha yaygın kullanıma girmeleri, bizim coğrafyamız için de konu hakkında bir farkındalığı zaruri kılmaktadır. Bu bağlamda bu yazı Oak Rıdge Bilim ve Eğitim Enstitüsü REAC/TS (Radiation Emergency Assitance Center/Training Site) merkezinin bu konuda yapılandırılmış eğitim programının Türkçe bir özetini sunmaktadır. (Ana kaynak için lütfen bakınız www.orise.orau.gov/reacts) Radyasyon nedir? Atom çekirdeğindeki nötron ve proton sayısı eşit olmadığında, atom radyoaktif bozulma (radioactive decay) ile bazı subatomatik partikülleri yapısından uzaklaştırarak karalı hale gelmeye çalışır. Bazen atom kararlı hale gelmek için birden çok kez ışıma yapabilir. Normal şartlarda bulunduğumuz her ortamda arka plan radyasyonu (background radiation) denen minimal bir radyasyon mevcuttur. İnsan için tehlikeli olan iyonize radyasyondur. İridasyon / Kontaminasyon farkı İridasyon, radyasyona maruz kalmış kişiyi anlatan bir terimdir. Bu durumda kişi üzerinde radyoaktif madde taşımaz ve tedavi edecek kişiler için bir tehlike oluşturmaz. (Tomografi çekilmiş hasta gibi diyebiliriz, zararı kendisine çevreye değil)Kontaminasyonda ise kişi üzerinde veya içinde radyoaktik kaynak bulundurur ve bu kaynak ışıma yaptıkça etrafındakilere de radyasyon saçar. Bu durumda kişinin uygun şekilde dekontamine edilmesi ve kurtarıcı ekibin gerekli koruyucu ekipmanları kullanmaları gereklidir. Radyasyon maruziyetini etkileyen faktörler Bir radyasyon kazası olduğunda, yönetim planını belirleyebilmede en önemli basamaklarda biri maruz kalınan kaynağın ne olduğunu anlayabilmektir. Burada ilgili kurumlardan yardım istemek gereklidir. Diğer önemli değişkenler kazazedenin kaynağa ne kadar yakın bulunduğu ve orada ne kadar süre geçirdiğidir. Mesafe ile maruziyet ilişkisinde ters kare kuralı (inverse square law) geçerlidir. Yani maruz kalınan doz, kaynak ile kişi arasındaki mesafenin karesi ile ters orantılıdır. Radyasyon Biyolojisi Radyasyonun hücresel düzeyde etkilerini kabaca özetlersek, direkt ya da oluşturdukları oksijen radikalleri sayesinde dolaylı olarak DNA üzerindeki glikofosfat bağlarının kırılmasına neden olurlar. Dolayısıyla DNA içeriklerinden dolayı hücre çekirdeği ve mitokondri radyasyona en hassas yapılardır. Dokunun rejenerasyon hızı ne kadar fazla ise bu dokularda hücre bölünmesi daha fazla olacağından etkilenim de daha fazla olacaktır. Bu sebeple radyasyondan en çok hemetopoetik sistem, sonrasında meme doku ve gastrointestinal sistem etkilenirken, bunları sırasıyla üreme sistemi, epidermis, akciğer, karaciğer, böbrekler ve en az etkilenenler olarak da kas, kemik ve sinir dokusu izler. Kırılan DNA sarmalları tamir sürecinde yanlış birleşmeler ile disentrik kromozomların oluşmasına neden olur. Aşağıdaki görselle oluşum mekanizması daha net anlaşılır olan disentrik kromozomlar hücresel düzeyde radyasyon maruziyetini anlamada altın standart tanı yöntemidir. Ancak oluşumları zaman alacağından radyasyon kazalarında acil yönetimde kullanıma uygun bir yöntem değildir. Radyasyona bağlı gelişen DNA hasarı Disentrik kromozom oluşum illüstrasyonu Akut Radyasyon Sendromu Akut radyasyon sendromu (ARS) tüm vücudun 1 Gy’den yüksek miktarda radyasyona kısa süre içerisinde maruz kalması durumudur. Daha öncede belirttildiği gibi radyasyondan en çok kemik iliği kök hücreleri, barsak kriptaları ve derinin bazal tabakası gibi sık rejenere olan hücreler etkilenir. Hastalık genellikle prodromal dönem, latent dönem, belirgin hastalık dönemi şeklinde seyreder ve sonunda iyileşme ya da ölümle sonuçlanır. Prodromal dönemde anoreksi, bulantı, kusma, ishal,

Güvenli kürtaj bakımına erişim, kadın sağlığının önemli bir parçasıdır. Ancak sosyokültürel ve yasal nedenlerden ötürü kürtajların büyük bir kısmı ‘uygun olmayan’ koşullarda gerçekleştirilir ve kadınlarda mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olur. Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler de dahil olmak üzere birçok uzman kuruluş, güvenli kürtaj hizmetlerine erişim ihtiyacını vurgulamıştır. Bu erişimi sağlamaya yönelik artan çabalar, kadın sağlığını iyileştirmek ve anne ölümlerini azaltmak için en önemli müdahalelerden biri olarak tanımlanmıştır. Bu yazıda güvenli veya güvenli olmayan kürtaj ve abortus sonrasında hastaların acil servis başvuru nedenlerinden ve komplikasyonların yönetiminden bahsedeceğim. ​1​ ​2​ ​3​ ​4​ ​5​ İyi okumalar dilerim. Epidemiyoloji Dünya çapında yılda 25 milyon güvenli olmayan kürtajın gerçekleştiği ve bu kürtajların %97'sinin sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Tahmin edilmektedir, çünkü bu prosedürler sıklıkla gizlilik altında gelişir ya da ‘kendi kendine kürtaj’ girişimi söz konusudur. Kaynakları sınırlı ülkelerin, kaynakları bol ülkelere göre yasal kürtaja erişimi kısıtlama olasılığı daha yüksektir ve bu kısıtlama, daha yoksul kişileri orantısız bir şekilde etkilediği için bu kişilerin sağlık bakımına erişimi kısıtlanır ve güvenli olmayan kürtajın bu popülasyonda daha sık yapılmasına neden olur. Kürtaj yasasının daha az kısıtlayıcı olduğu ülkelerde bile, güvenli olmayan kürtajlara karşı en savunmasız olanlar; daha genç, daha yoksul ve partner desteğinden yoksun bireylerdir. Her yıl anne ölümlerinin %4,7 ila %13,2'si güvenli olmayan kürtajla ilişkilendirilebilir. Kaynakların bol olduğu ülkelerde, her 100.000 güvenli olmayan kürtaj için 30 kadının öldüğü tahmin edilmektedir. Bu sayı, kaynakların sınırlı olduğu ülkelerde 100.000 güvenli olmayan kürtaj başına 220 ölüme ve Sahra altı Afrika'da 100.000 güvenli olmayan kürtaj başına 520 ölüme yükselir. Güvenli kürtajlar, genel olarak düşük komplikasyon riski ile ilişkilidir, hastaların %0.11-0.16'sı majör bir komplikasyon yaşarken, ölüm oranları 100.000'de 0.62'dir. Bu veriler ışığında da güvenli kürtaja erişim hakkının önemi anlaşılabilir. Kürtaj Yöntemleri Güvenli cerrahi kürtaj (1. trimester): Vakum aspirasyonu. Serviks genişletilir, serviksten uterus boşluğuna bir kanül yerleştirilir ve uterus içeriği aspire edilir. Misoprostol ile servikal preparasyon için olgunlaştırıcı ajanlar kullanılabilir. Güvenli cerrahi kürtaj (2. trimester): Dilatasyon ve tahliye prosedürü. Servikal dilatasyon genellikle misoprostol ve/veya ozmotik dilatörler ile güvenliği artırmak için kullanılır. Güvenli olmayan kürtaj yöntemleri: Oral ve enjekte edilebilir ilaçlar/toksinler: metal tuzları, fosfor, terebentin, kurşun, deterjanlar, rahim uyarıcıları (misoprostol veya oksitosin), klorokin, OKS'ler, hormonlar ve bitkisel ilaçlar.Rahim ağzına, vajinaya veya rektuma yerleştirilen müstahzarlar: potasyum permanganat tabletleri, bitkisel müstahzarlar, misoprostol, lavmanlar.Rahim içi enstrümantasyon: kateter yerleştirme ve ardından madde infüzyonu (alkol, salin), yabancı cisim yerleştirme (iğne, kanca, askı, enjektörle hava verilmesi).Maddelerin transservikal girişi: sabun, fenol, diğer kimyasallar.Karın/sırt travması: kendi kendine darbeler, karın masajı, yüksekten atlama, ağırlık kaldırma. Güvenli cerrahi kürtajların yanı sıra spontan düşükler de çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Ağrı, vajinal kanama, enfeksiyon ve anestezi sonrası ateş, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma gibi bazı durumlar gözlenebilir. Özellikle güvenli olmayan yöntemler sonucu sıklığı artan uterus atonisi ve bunu takiben kanama, uterus perforasyonu, mesane ve bağırsaklar gibi bitişik organlarda yaralanmalar, servikal yırtılma, başarısız kürtaj, septik kürtaj ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) dahil olmak üzere diğer hastalıklar, hayatı tehdit edecek unsurlardır. Acil Servis Değerlendirmesi

Sol dal bloğu neden elevasyon yaratır? Bu sorunun cevabı için  dal bloğu patofizyolojisini bilmek gerekir.

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki büyük makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. 'Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?' sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar.  Vaka: 34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG'de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor. Resim 1-https://support.apple.com/tr-tr/guide/watch/apda88aefe4c/watchos Resim 2- Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir? Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada 'Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?' diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir. Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83'ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.​3​ Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz? Bu noktada iki büyük soru var. 1. Bir şey kaçırıyor muyum? 2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir? Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden ve tedavi ettiğimizden sistematik olarak emin olmak için bir algoritma kullanmalıyız. İkinci bölümde açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastanın yönetimine rehberlik etmeyi ve olası çözümler vermeyi umuyorum. Yetişkinlerde sinüs taşikardisi, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan dakikada 100 atımdan daha yüksek olan kalp hızı olarak tanımlanır. Taşikardi için belirlenen pediatrik hız yaşa göre değişir, ancak yine SA düğümünden kaynaklanan,

Miyozitis ossifikans kendini sınırlayabilen bir yumuşak doku patolojisidir. Genellikle tümöral lezyonlarla çok karışmaktadır. Ayrıca literatürde heterotopik ossifikasyon olarak da isimlendirilebilmektedir

Derler ki Herediter Anjiyoödem son derece nadirdir ve birçok hekim tek bir hasta göremeden meslek hayatını tamamlar. Ancak ülkemizde Herediter Anjiyoödem’in tanı alma süresinin 20 yıldan fazla olduğunu düşündüğümüzde yıllarca alerji, Ailesel Akdeniz Ateşi, akut batın, dış gebelik, damar tıkanıklığı gibi yanlış tanılarla izlenen hastalarımızın var olduğu gerçeğini öngörmek zor değildir.

Afet bir olayın kendisi değil, doğurduğu sonuçtur. Uygun ve doğru planlama, arama kurtarma görevinin başarısı için kritik öneme sahiptir. Eğer yanlış alan aranırsa, arama tekniklerinin kalitesi veya arama çabalarının miktarı ne olursa olsun; arama personelinin hayatta kalanları bulması konusunda hiçbir umut yoktur.

Bilgi o kadar çabuk güncelleniyor ki bazen yetişmekte, kendimizi güncel tutmakta zorlanıyoruz. 125 yılı aşkındır kullanılan aspirin ile ilgili bilgilerde bile halen yeni sonuçlar elde edilebilmekte, yüksek kaliteli veriler sonucu bilgilerimiz değişebilmektedir. Geçtiğimiz aylarda US Preventive Services Task Force (USPSTF) tarafından aspirinin kardiyovasküler hastalıklarda rutin kullanımıyla ilgili bilgiler güncellenmişti. Bu önerilere göre düşük doz aspirin 40-59 yaş aralığındaki ve kardiyovasküler hastalık riski 10 yıl içerisinde %10’dan yüksek olan kişilerde Grade C (hasta bazında selektif olarak düşünülerek profesyonel hüküm verilmeli) olarak önerilirken, 60 yaş üzerindeki hastalarda düşük doz aspirinin kardiyovasküler hastalıkların korunmasında birincil koruma olmaması gerektiği Grade D (hastaya faydası olmayacağı ya da oluşacak zararların faydadan fazla olacağı) seviyesindeki bir öneri ile vurgulanmıştı.1 Bu kısa ama önemli bilgiye değindikten sonra ise esas olarak özellikle son zamanlarda kullanımı artan vitaminlere değinmek istiyorum. 2021 CDC verilerine göre ABD’de 20 yaşın üzerindeki bireylerde son 30 gün içerisinde vitamin kullanımı %57.6’ya ulaşmıştır. Bu kadınlarda daha da yüksektir (%63.8). Yaşla birlikte bu oran hem kadın hem erkekler için daha da artmaktadır. 60 yaş üzerindeki kadınlarda ise %80.2’ye ulaşmaktadır. En çok kullanılan diyet takviyeleri multivitamin-mineral preparatlarıdır, bunu D vitamini preparatları ve omega 3 yağ asitleri takip etmektedir.2  Bu işin mali boyutuna bakıldığında ise ABD’de yıllık 30 milyar dolarlık bir market ağına sahip olduğu görülmektedir. Bütün bunlar konunun ne kadar önemli ve büyük olduğunu ortaya koymaktadır. Yine USPSTF tarafından vitamin, mineral ve multivitamin destekleriyle ilgi öneriler geçtiğimiz günlerde yenilendi. Konuyla ilgili kapsamlı yazı JAMA’da 21 Haziran 2022 tarihinde yayınlandı, yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.3 Bu yazı içeriğimizde esas olarak bu makaleden esinlenerek vitamin, mineral desteklerinden bahsedeceğiz. İyi okumalar. Bu konu ele alınırken esas çıkış noktaları şunlardı; ABD’deki ölümlerin yarısından çoğu kanser ve kardiyovasküler hastalıklar nedenli olmakta,Vitamin seviyeleri düşük olan kişiler kanser ve kardiyovasküler hastalık açısından yüksek riskli. Dolayısıyla vitamin düşüklüğü; kardiyovasküler ve kanser gibi en önemli ölüm sebeplerinin etiyolojisinde var ise, vitamin destekleriyle (özellikle anti inflamatuar ve antioksidan efektleri ile) bu eksiklikler yerine konularak sonlanımlar iyileştirebilir mi sorusu ortaya çıktı. Tek tek vitaminlerin ve mineraller konusunda yapılan önerileri inceleyecek olursak; Beta Karoten ± Vitamin A Beta karoten preparatları sıklıkla A vitamini ile birlikte sunulmaktadır. Bu yüzden çalışmaların bazıları A vitaminiyle kombine formlarını incelemiştir. Bütün çalışmalar sonuçları (n=112.820 kişi) sentezlenerek incelendiğinde beta karoten kullanımının 4-12 yıl içerisinde bütün sebeplere bağlı mortalitede belirgin artışa sebep olmadığı (odds ratio [OR], 1,06 [%95 GA, 1,00-1,12] gözlenmiş. 4-12 yıllık takibi içeren 5 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) sonuçları sentezlenerek incelendiğinde ise kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümlerde artmış risk (OR, 1,10 [%95 GA 1,02-1,19]; 5 RKÇ, n=94.506) gözlenmiş. 2 adet RKÇ’de sigara kullanan ve asbest maruziyeti olan kişiler akciğer kanseri riski açısından incelemiş. Bu çalışmalara göre beta karoten kullanımı (risk ratio [RR], 1,18 [%95 GA, 1,03-1,36]) ve beta karoten ile A vitamini kombinasyon desteği kullanımının (RR, 1,28 [%95 GA, 1,04-1,57] akciğer kanseri riski açısından belirgin artışa neden olduğu görülmüş. Vitamin A Vitamin A’yı inceleyen bir adet RKÇ’de bütün sebeplere bağlı mortalide değişiklik olmadığı (OR, 1,16 [%95 GA, 0,80-1,69]) gözlenmiş. Vitamin E Vitamin E ile ilgili 9 adet RKÇ incelenmiş. Bu RKÇ’lerin sentezlenmiş analizleri vitamin E kullanımının bütün sebeplere bağlı mortalide değişikliğe sebep olmadığını (OR, 1,

Yorucu geçen bir nöbetin 14. saatinde kırmızı alandasınız ve beş dakika olsun oturabilmiş değilsiniz. En son ne zaman su içtiniz veya yemek yediniz? Nöbete gelmeden önce mi, nöbetten önceki akşam mı? Artık bu tarz soruların aklınıza bile gelmediği o yorgunluk noktasındasınız ve aynı anda birçok işte (multi-tasking) hünerlerinizi göstermeye devam etmektesiniz. Bir hastanın tedavisini düzenlerken diğer hastanın görüntülemelerini planlıyor; bunlarla da kalmayıp bir diğer hasta hakkında konsültana bilgi vermekteyken, o sırada sevgili intörnlerimizin gelip "Abla/abi ben sondayı takamadım, kan gazı alamadım" dediği zaman dilimini yaşıyorsunuz. İşte tam o anda karşımızdaki kişiye; bu kişi çömeziniz, intörnünüz, alandaki konsültanlar, hemşire, personel veya hasta yakını da olabilir, agresif davrandığımızı düşünelim. Bu kırılma noktasından sonra nöbetin geri kalanını da agresif şekilde geçirmemiz çok olası. Bu gerginliği fark eden ve gerginlikle aldığınız kararların eksik ya da gecikmeli olduğunu gören kıdemliniz sizi uyardı. Uyarıdan memnun olur muyduk? Ne şekilde geri bildirim (Feedback) almak isterdik? Kıdemli olarak geri bildirim veren kişi biz isek, bunu nasıl yapmalıydık? Geçtiğimiz günlerde, "Geri bildirim nasıl olmalı?" konusunda Tessa Davis’in “Giving Feedback” adlı makalesini okudum. Bunun üzerine derlediğim bilgileri, sizlerle de paylaşmak istedim. Asistan olarak hep üst kıdemlerimizden ya da hocalarımızdan geri bildirimler almaktayız. Burada geri bildirimin amacı; özgüvenimizin kırılması veya daha üzgün hissetmemiz değil (veya olmamalı) elbette. Nasıl daha iyi bir performans sergileyebiliriz, öğrendiğimiz bilgileri nasıl daha etkili kullanabiliriz, kritik durumlarda nasıl sağlıklı karar verebiliriz? Geri bildirimin amacı temelde bunlardır. Resüsitasyon odasında etkili müdahaleler yapabilmek, iyi bir doktor olmanın parçası olduğu gibi; yapıcı ve duyarlı geribildirimlerde bulunabilmek ve verilen “feedbacklerin” hayata nasıl geçirilebileceğini anlayabilmek de işimizin sarsılmaz bir parçasıdır. Öyle bir iletişim kurulabilmeli ki, konuşmanın sonucunda o ortamdan motive olmuş durumda ve eksiklerin farkına vararak uzaklaşılmalıdır. Peki etkili geri bildirim nasıl olur? Bunu Tessa Davis 10 adımda kısaca şöyle özetlemiş: 1. Öncelikle bir konuşma başlatılmalı. Diğer adımlara göre en kolay kısım bu kısım. “Sena, birkaç dakikan var mı? Seninle biraz konuşmak isterim.” gibi cümleler ile konuşma başlatılır. 2. Zamanlama güzel olmalı. Konuşacağımız zamanı; yaşanan gergin bir olaydan veya eksik yapılan bir tetkikten hemen sonra, hem geç sayılmayacak, hem de karşımızdakinin yoğun duygular içinde olmadığı bir an olmasına da dikkat ederek seçmek doğru olacaktır. Yorucu geçen o nöbetin 24. saatine gelinmiştir ve yeni ekibe nöbet devredilmiştir. Artık siniriniz geçmiş sakinleşmişsinizdir. Artık kıdemlinizi dinlemek için uygun zamandasınızdır. 3. Konuşma özel olmalı. Konuşmanın sakin ve kesintiye uğranmayan bir yerde yapılması önemli. Sürekli birilerinin girip çıktığı ortamda ne kadar etkili konuşulabilir veya etkin bir dinleme sağlanabilir? Geri bildirim sırasında diğer iş arkadaşlarınıza mahcup olabileceğinizi de düşünerek, genelde birebir konuşmalar tercih edilir. 4. Pozitif geri bildirimler herkes içinde yapılabilir. Geribildirim denince akla hemen olumsuz dönüşler gelmemeli. Her geri bildirimin negatif olması gerekmez. Pozitif geri bildirimleri/övgüleri diğer iş arkadaşlarının yanında yapmak, dinleyen herkesi ve takdir edilen kişiyi daha da motive eder. 5. Açık ve spesifik olun. Yaşananların gerçekliğine bağlı kalarak örnekler verilmeli ve “her zaman” ya da “hiçbir zaman” gibi kesin ifadeleri kullanmamaya dikkat edilmeli. "Sena iş arkadaşlarına kaba davranma eğilimindesin" yerine, “Bugün acil servis diğer günlerde de olduğu gibi ne kadar yoğun geçtiğinin farkındayım ama iş arkadaşlarından etrafındakilere kırıcı davrandığına dair duyumlar aldım ” diyebilirsiniz.

Şok, yetersiz hücresel oksijen kullanımı ile sonuçlanan dolaşım yetmezliğinin klinik ifadesidir ve yoğun bakım ünitesindeki hastaların yaklaşık üçte birini etkiler​1​ Vazodilatör şok, karşılaşılan en yaygın sirkulatuar şok tipidir . En sık nedeni sepsis olmakla birlikte postoperatif vazopleji, anafilaksi ve nörojenik şok diğer nedenleri arasındadır.​2​ Etyolojiden bağımsız olarak, azalmış sistemik vasküler direnç, arteriyel hipotansiyon ve (vasküler tonusu eski haline getirmek için) vazopressör ihtiyacı ile karakterizedir. Tedavi edilmediği takdirde sistemik perfüzyon basıncı düşer sonuç olarak yetersiz hücresel oksijen sunumu nedenli anaerobik metabolizmada artış, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açar .​3,4​ Norepinefrin; vazodilatör-septik şokta on yıldan uzun süredir birinci basamak tedavidir. İkincil ajan seçimi ve zamanlaması hakkında çokça literatür olmasına rağmen kesin bir konsensus sağlanamamıştır.​5,6​ Sıvıya dirençli vazodilatör şok tedavisine klasik yaklaşım, vazopressörleri belirli bir ortalama arter basıncına (MAP) ulaşmak için titre ederek uygulamaktır. Surviving Sepsis Campaign’da da geçen bu aşamalı yaklaşımda geleneksel olarak tedaviye norepinefrin ile başlanır; ardından istenilen ortalama arter basıncı (MAP) düzeyine ulaşılana kadar, gerekirse toksik seviyelere kadar ilaç dozu yükseltilir. İstenilen MAP düzeyi elde edilemezse katekolamin refrakter durum olduğu düşünülür ve ek vazopressöre geçilir.​7​ Bu stratejinin, yeterli perfüzyon basınçlarının elde edilmesini geciktirdiğini ve sonuç olarak ilerleyici çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığını savunan çalışmalar mevcuttur ​5​. Dirençli vazodilatör şok, tedavi başarısızlığının son noktasıdır ve klinik olarak, artan dozlarda tek veya çoklu vazopressörlere rağmen sürdürülebilir MAP yetersizliği ile karakterizedir. Patofizyolojide, mikrodolaşımda bozulma, membran hiperpolarizasyonu ve vasküler reaktivite suçlanmaktadır.​8​ Bu KLASİK yaklaşımın kafamızda bıraktığı önemli sorular şunlardır: 1-Norepinefrin tedavisinin başarısızlığını hangi noktada düşünürsünüz? 2-Ne zaman ikincil bir vazopresör uygularsınız? 3- Hangi ikincil vazopresörü seçersiniz? Normal fizyolojik koşullar altında kan basıncı ve dolaşım; sempatik sinir sistemi, vazopressinerjik sistem ve renin-anjiyotensin sisteminin etkileşimi ile homeostaz içinde korunur. Hemostazı bozan sepsis gibi bir kaynak olduğunda önce mikrovasküler dolaşım bozulmasına rağmen en belirgin klinik bulgu, doğrudan sistemik kan basıncında düşme, yani makrodolaşım disfonksiyonudur. Strese bağlı hiperdinamik durum sıklıkla septik şoka eşlik etse de, sempatik sistemdeki bozulma taşikardi yanıtının ortaya çıkmasını engelleyebilir. Normalde hipotansiyonda arka hipofizden vazopressin salgılanması beklenir, ancak vazodilatör septik hipotansiyonda plazma vazopressin konsantrasyonlarının uygun olmayan şekilde düşük olduğu (3.1 pg/ml) gösterilmiştir .​9​ Son olarak, şokta renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonuna rağmen, çeşitli anjiyotensin reseptörleri downregüle edilir, bu durum vasküler hiporeaktiviteye katkıda bulunur ve ayrıca endojen katekolamin sekresyonunu bozar. Dolayısıyla vazodilatör-septik şokun patofizyolojisi multihormonal eksiklikler gibi çok faktörlü olmasına rağmen; klasik tedavi yaklaşımı basamak basamak ilerlemeyi önermektedir. ( katekolaminerjik vazopressorlerin tek basına başlanıp dozunun titre edilerek arttırılması ve maximum dozlarda ikinci ajanın eklenmesi gibi) Vazodilatör şokta uygun perfüzyon basıncının sağlanmasındaki gecikme; artmış ölüm oranları ile ilişkilidir​10​. Çok merkezli yapılan bir kohort çalışmasında 6.514 septik şok hastasının mortalite oranı %53 bulunmuştur. Mortaliteyi etkileyen faktörler incelendiğinde önceden tahmin edilebilen malignensiler, yaş, APACHE 2 skoru gibi nedenlerin yanı sıra ; vazopressör tedavinin başlangıcındaki gecikme süresinin de mortalite artışına anlamlı katkısı gösterilmiştir.​5​ X.

“Gökyüzünden gelen bu kurtarma, Jeannette kazazedeleri için tam zamanındaydı. (…) Kesinlikle bu uçan makine, denizde kaybolanlara yardım edebilirdi! Hangi balon, ne kadar mükemmel olursa olsun, böyle bir hizmeti yerine getirebilir? Ve kendi aralarında, duyularının kanıtlarını inkar etme eğiliminde olsalar da, buna hayran kalmamaları ellerinde değildi.”Robur-le-Conquérant, Jules Verne, 1886 Jules Verne’in çok sayıda fütüristik hikayesinden biri olan Robur-le-Conquérant, sıkıştırılmış kağıttan imal edilen Albatross isimli bir hava taşıtının hikayesini anlatırken; yukarıdaki cümlelerle, bir hava taşıtının kazazedeleri kurtarışından da bahseder. Havacılığın geleceğini balonların değil, havadan ağır uçan makinelerin şekillendireceğine yönelik fikirleri gibi, “uçak”ların medikal kurtarma görevlerinde paha biçilmez yararlar sağlayacağı fikri de isabetlidir. Elbette bu fikir öylece Jules Verne’in “içine doğmaz”. İngiliz mühendis George Cayley, 1799’dan itibaren modern uçaklara benzer tasarımlar üzerine fazlasıyla kafa yormuştur. Hatta başarıyla planörler yapar ve uçurur. Onu birçok bilim insanı izler. “Uçan Adam” lakaplı Otto Lilienthal; 1867’den başlayarak, havadan ağır cisimlerle uçma üzerine ciddi kafa yorar. 1891’de yaptığı uçuş denemeleri ile yeni bir çağın kapısını aralar. Hasılı 1903’te Wright kardeşler ilk uçağı uçurmayı başarana kadar, adım adım ilerleyen bir süreç vardır. Elbette Jules Verne gibi bilimle çok haşır neşir olan bir yazar, bu projeksiyona da kuş uçuşu bakar. İngilizce’de buna “Educated Guess” (bilgiye dayalı tahmin) diyorlar. Hava Tıbbi Hizmetleri Yaralı veya hastalara tıbbi bakımın hızla ulaştırılabilmesi, uygun şekilde ve hızlıca hasta naklinin gerçekleştirilebilmesi için uçak veya helikopterlerden yararlanan sisteme; Hava Tıbbi Hizmetleri deniliyor. İlk olarak Birinci Dünya Savaşı’nda, savaş alanından yaralıların taşınması için uçaklardan yararlanılarak, bir anlamda Hava Tıbbi Hizmetleri de kullanıma alınmış olur. Kore Savaşı ve Vietnam Savaşı’nda ise “hava ambulanslarının” etkinliği genel kabul görür. Bu yazımızda, Doktor Besim Ömer’in 1925 yılında kaleme aldığı “Sıhhiye-i Askeriye ve Umûmiyede Tayyârelerden Edilecek İstifade” kitabını kaynak alarak, ülkemizde bu konuda yapılmış ilk çalışmadan biraz bahsetmek istiyoruz. Besim Ömer Besim Ömer "Titanik'ten kurtulan Türk" diye bir yerlerde mutlaka kulağınıza çalınmıştır. İşte o kişi Dr. Besim Ömer'dir. Titanik hikayesi bile başlı başına enteresan olsa da, Besim Ömer'in bütün hayat hikayesine bakıldığında bunun çok küçük bir yer tutabileceğini söyleyebiliriz. 1 Temmuz 1862’de Narda’da dünyaya gelen Besim Ömer, yüksek öğrenimini Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane'de 1885'te birincilikle bitirir. Kadın Doğum alanındaki uzmanlık eğitimini Paris’te tamamlar. Dönüşünden sonra yaptığı çalışmalarla; çok sayıda hekim, hemşire, ebe, hasta bakıcı yetiştirir ve çeşitli mesleki kitaplar yazar. Bir yandan eğiticilik görevini yürütürken; bir yandan da Kızılay, Verem Savaş Derneği gibi çok sayıda kuruluşta aktif görev alır. Görevi gereği çok defa yurt dışına çıkar ve mesleki deneyimleri yanında, bu tecrübelerini de ülkesine aktarmak için çabalar. Ufuk Açan Yolculuk Besim Ömer, kaplıca tedavisi için 1924’te tekrar Fransa’ya gitmeye karar verir. Yolu üzerindeki Cenevre’de bir hafta geçirir ve burada 1907’de delege olarak katıldığı konferanstan beri tanıştığı önemli isimleri görmek için Uluslararası Kızılhaç Komitesi’ne de uğrar. Hasta ve yaralı nakli o dönemde Kızılay ve Kızılhaç’ın temel görevlerinden biri olarak kabul edildiğinden, konu Birinci Dünya Savaşı sırasında hasta nakil hizmetlerinde yaşanan zorluklara gelir. Komitenin ileri gelenlerinden Raymond Schlemmer, “Biz Fransa’da uzun zamandan beri hasta nakli için uçaklardan yararlanıyoruz. İsterseniz tedavi dönüşü Paris’te görebilirsiniz” der. Burada bir parantez açmakta yarar var. Gerçekten de Fransızlar askeri tıbbi havacılık konusunda öncü ülke olmayı başarmışlardır.

Merhabalar, Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları acil servise sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu enfeksiyonlar basit selülitten nekrotizan fasiite kadar ilerleyen geniş bir yelpazede karşımıza çıkmaktadır. Bu yazımda The Journal of Emergency Medicine'da Nisan 2022'de yayınlanan Necrotizing Soft Tissue Infections (NYDE): Pearls and Pitfalls for the Emergency Clinician isimli derleme rehberliğinde, başta nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE) olmak üzere deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının bir acilci gözünden, tanınması, değerlendirilmesi ve yönetiminden bahsedeceğim. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları ​1​ Deri; yüzeyel epidermis, dermis ve yağ dokusunu içeren daha derin cilt altı dokulardan oluşur. Selülit klinik olarak pürülan veya pürülan olmayan dermisin ve cilt altı dokunun bir enfeksiyonudur. Erizipel belirgin lenfatik tutulumu olan etkilenmiş ve etkilenmemiş cilt arasında net bir sınır hattı ile üst dermisi içeren daha yüzeysel bir deri enfeksiyonudur. Folikülit  sıklıkla pürülan olan kıl folikülünün bir enfeksiyonudur. Derin dokuları etkilemez. Yüzeyseldir. Cilt apsesi potansiyel olarak cilt altı dokuları ilgilendiren dermis ve daha derin dokulardaki püy birikimidir. Fronkül kıl kökünü içeren tek derin ve sıklıkla süpüratif nodüllerdir. Karbunkül ciltteki birkaç açıklıktan direne olan çok sayıda birbirine bağlı fronkülden oluşur. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları  dermis, cilt altı dokular, fasia  ve kas dahil olmak üzere  yumuşak doku katmanlarından herhangi birini içeren enfeksiyonun neden olduğu nekroz ile karakterizedir.​2​ ​3​ Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonları Acil serviste görülen yumuşak doku enfeksiyonlarının çoğu basit apseler ve selülit olmasına rağmen; nekrotizan fasiit, piyomiyozit, klostridial miyonekroz ve Fournier kangrenin de dahil olduğu nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE) yaygın doku yıkımı ve septik şok tablosu görülebilir. Etkilenen bireyler tipik olarak 50-60 yaşlarındadır. Bu enfeksiyonlar sonucu uzuv kaybı oranı %15,9'dur. Mortalite oranı %20-35 ile %70 arasında değişmektedir. Septik şok veya toksik şok sendromu gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir. Erken tanı ve tedavi sonuçları iyileştirebilir, ancak erken zamanda spesifik olmayan fizik muayene bulguları , laboratuvar ve görüntüleme sonuçları nedeniyle tanı koymak zor olabilir.  NYDE'ler tanındıktan sonra agresif  resüsitasyon, geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi müdahale gerekir. Bu durumla ilişkili birkaç tuzak vardır. 1) İp ucu: Nekrotizan fasit, nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının bir alt tipidir. 1) Tuzak: Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonlarında patoloji spektrumunun anlaşılamamıştır. Birçok hastalık sürecinde olduğu gibi, NYDE'ler tek bir tanıdan ziyade bir hastalık spektrumu olarak daha iyi tanımlanır. NYDE terminolojisi, cerrahi tedavi gerektiren cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının alt kümesini tanımlamak için cerrahi ve kritik bakım uzmanlıkları tarafından kabul edilen terminolojidir. Tablo 1. NYDE Sınıflandırılması Tip IPolimikrobiyalEn YaygınRisk Faktörleri: İmmünsüpresyon, hastalık öyküsü ve yaşlılıkTip IIMonomikrobiyalDaha az yaygınRisk Faktörleri: Travma, cerrahi, intravenöz ilaç kullanımGroup A Streptococcus (en sık patojen)Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) (ikinci en sık)  Tip IIIMonomikrobiyalÇok nadirRisk Faktörü: Kontamine suya maruziyetVibrio veya Clostridium spp.Deri lezyonları öncesi hemodinamik kollaps ortaya çıkar.Tip IVNadirRisk Faktörleri: İmmünsüpresyon veya penetran travmaCandida veya Zygomycetes spp.Çok Nadir   2) İp ucu: Kronik hastalık veya yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat, klinisyenlerin NYDE şüphesini artırmalıdır. 2) Tuzak: Kronik hastalık öyküsü olmayanda da NYDE görülebileceği unutulmamalıdır. NYDE tanısı alan hastaların dörtte birinin hastalık için herhangi bir risk faktörü bulunmadığını belirtmek gerekir.

Sağlık hizmetlerinin verildiği alanlarda, sağlık çalışanlarına karşı şiddet olayları bugünlerde tüm sağlık çalışanlarının en önemli sorunu. Olayın içinde yaşayan kişiler olarak hepimizin konu hakkında çözüm önerileri mevcut. Çoğumuz cezalar artırılınca sorunların düzeleceğini düşünüyoruz. Ancak tek başına bu öneri sorunun esas nedenlerinin ve muhtemel çözümlerinin gözardı edilmesi anlamına gelir.  Hekimlere yönelik şiddet olaylarının artışı bireysel olaylar olarak düşünülmemelidir. Bu sorun ülkenin sağlık politikaları ve sonucu olarak hasta-hekim ilişkisinin evrimi ile doğrudan ilişkilidir. Bugün hekim-hasta ilişkisi medya, öğrenme kaynaklarının gelişimi ve sağlık politikaları ile yeni bir boyuta taşınmıştır ve doyumsuz, beklentisi yüksek bir hasta grubu (tüketici) ortaya çıkmıştır. Popülist politikalarla beklentisi yüksek tutulan bu kişiler hastanelere başvurduklarında kalabalık ve beklentisini karşılamayan bir ortamla karşılaşmaktadır. Buna medyanın etkisi de eklendiğinde hastalar hekime karşı güvensizdir. Diğer yandan yoğun iş yükü altında, saatler ve hatta günler boyunca hastanelerde çalışan genç hekimler şiddetin en sık mağdurudur ve çalışma koşulları hastaları ile iletişimi olumsuz etkilemektedir. Sonuçta hasta ve hekimi etkileyen çok sayıda neden karşılıklı güvensizliğin artmasına ve şiddet olaylarına neden olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında hasta/hasta yakınları, sağlık çalışanlarının koşulları, çalışma ortamı ve güncel ülke sağlık politikaları gibi çok sayıda faktör artan şiddet olaylarının nedeni olarak düşünülmelidir. Sağlık kurumlarının yöneticilerinin şiddet olaylarının engellenmesi konusunda herhangi bir sorumluluk hissetmemeleri ve gerekli lokal önlemleri almamaları önemli bir sorundur. Günümüzde olayların 'hekime şiddet' olarak tanımlanması olayların küçümsenmesi ve tek bir meslek grubunun sorunu gibi gösterilmesine neden olmaktadır. Tüm sağlık çalışanları şiddet mağduru olabilmektedir. Ülkemizde çalışma alanında şiddet olayları en fazla sağlık bakım alanlarında gerçekleşmektedir​1​. Ancak sağlık çalışanlarının çalışma alanında yaşadığı şiddet olayları bir polisin, öğretmenin ya da işçinin çalışma ortamında maruz kaldığı şiddet olayından farklı olarak değerlendirilmemelidir. Bu olaylar iş kazası niteliğindedir ve tüm işverenler gibi sağlık yöneticileri 6331 Sayılı Kanun’un 4. Maddesine göre bu olaylarda sorumludur ve “çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür”. Sonuçta bireysel bir sorun değil kurumsal bir sorun olarak değerlendirilmelidir ve tüm idareciler sorumluluklarını kabul etmelidir. Sorun ‘Sağlık çalışanlarına karşı şiddet’ ya da ‘sağlık bakım alanlarında şiddet’ olarak konuşulmalı, tartışılmalı ve hatta olaylar sonrasında bu sorunu engellemeyen sağlık idarecileri hesap vermelidir. Sonuç olarak sağlık bakım alanlarında şiddet olaylarının azaltılması için tüm paydaşların katılımı ile sistematik müdahaleler gerekmektedir. Sağlık yöneticileri şiddet olaylarına sıfır tolerans göstereceklerini duyurmalı ve olay durumunda cezalar yeterli ve bilinir olmalıdır. Sağlık kurumlarında şiddet olaylarına yönelik hazırlık yapılmış olmalı (çalışma ortamının güvenlik önlemleri ile donatılması dahil olarak), çalışanlar olay sırasında ve sonrasında neler yapacağını bilmelidir. Ülkemizde tüm bunların standartlarını belirleyen ve kontrolünü gerçekleştiren düzenlemelere ihtiyaç olduğu açıktır. Bu konuda ilk gelen Sağlıkta Kalite Yönetimi’nin konuya odaklanmasıdır. Şimdi kaliteden başlayarak ülkemizde yapabileceğimiz düzenlemeleri tartışalım. Kalite Yönetimi ve Şiddete Karşı Önlemler Sağlık hizmeti hastanın bakım kalitesi ve güvenliği üzerinde odaklanmıştır. Ancak sağlık çalışanlarının güvenliği ve sağlığı sağlıkta kalite için önemli bir parametredir ve tüm sağlık kurumlarınca yeterli düzeltmeler yapılmalıdır. Ülkemizde Sağlıkta Kalite Standartları (SKS; versiyon 6.1) şiddet riskini azaltmak için analiz yapılmasını ve bazı önlemlerin azaltılmasını önermiştir.

Tıp sanatı hastalarımıza tanı koymak için her türlü tetkik ve girişimi yapmak mıdır? Yoksa hastanın yaşam beklentisini de düşünerek optimal hasta konforunu sağlayacak seçenekleri kullanmak mıdır? Tıp, tam da bu sebeple bir "Sanat"...

Bu yazımızda sindirim sistemi fizyolojisine büyük katkıları olmuş Dr. William Beaumont ve araştırmalarında kendisine eşlik eden hastası Alexis St. Martin’in hikayesini anlatacağız. Dr. William Beaumont, çiftçi bir ailenin çocuğudur. 21’ine bastığında memleketi Connecticut’u terk eder ve New York’ta öğretmenlik işi bulur. 1810 yılında Vermont’a geçerek Dr. Truman Powell’dan “usta-çırak” ilişkisiyle hekimlik eğitimi almaya başlar. ABD’de o yıllarda hekim olmak için üniversite diplomasına filan gerek yoktur, “becerilerini” kanıtlayanlar ünvanı kaparlar. Beaumont da sadece 2 yıl sonra, Haziran 1812’de, Vermont Eyaleti Üçüncü Tıp Cemiyeti tarafından "tıp mesleğinin farklı uğraşlarında makul ve güvenli bir uygulayıcı" olarak kabul edilir. ABD ile İngilizler arasında geçen 1812 Savaşı’nda orduda cerrahi asistanı olarak görev yapar, savaş meydanlarının tozunu yutar. Savaş bitince New York’a yerleşir, muayenehanesinde hasta bakmaya başlar. Ama sakin hayat ona göre değildir. Kanı kaynar, 1820’de tekrar orduya katılır. Üstelik artık tecrübelidir, bu defa “cerrah” ünvanını kapar. Beaumont’un Hastası 1822 yazında Michigan bölgesine ait Mackinac Adası’ndaki bir askeri karakolda doktorluk yapmaktadır. Okuma yazma bilmeyen, Fransızca konuşan sözleşmeli bir Kanadalı kürk avcısı olan Alexis St. Martin, 6 Haziran’da bir kaza kurşunu ile yakın mesafeden vurulur, kaburgaları ve midesinden yaralanır. Savaş döneminden ateşli silah yaralanmaları üzerine tecrübeli olan Dr. Beaumont, yarayı tedavi eder. Ancak pek de ümidi yoktur, hastasının kısa sürede kaybedileceğini sanar. Görüntüleme tekniklerinin ve modern cerrahi imkanlarının olmadığı bir dönemde, batın üst kadrandan yaralanan bir hastanın sonu genelde pek de parlak değildir neticede… Sanılanın aksine, St. Martin kurtulur. Ancak karnındaki yara tam olarak iyileşmez ve midesinden dışarı uzanan bir fistülü kalır. Bu haliyle kürk avcılığına devam edemeyecektir, birden işsiz kalır. O dönemde Fransız kürk avcıları, Amerikalıların ve İngilizlerin gözünde ikinci sınıf vatandaştır, sosyal destek imkanı da elbette yoktur, orta yerde kalıverir. Tam bu esnada Dr. Beaumont el uzatır, “Gel yanımda çalış” der. St. Martin’in canına minnettir, onun yanında çalışmaya başlar. Dr. Beaumont bu işi temiz kalbi yüzünden mi teklif eder bilinmez ama, zamanla içindeki “deney yapma” dürtüsü fena halde kaşınır; Ağustos 1825’te New York’a taşındıktan sonra, eski hastası, yeni işçisi St. Martin üzerinde deneyler yapmaya başlar. St. Martin’in her gün her öğününü kayıt altına alır. İpin ucuna taktığı besinleri adamcağızın midesine sokar, birkaç saat sonra çıkarır, ne kadar sindirildiklerine bakar. Şişelere fistülden mide sıvısı toplar, içlerine çeşitli besinler atarak sindirimin ne kadar süreceğini değerlendirir. Kavanozdaki mide sıvısının vücut ısısından etkilenip etkilenmediğini görmek için, St. Martin’in kavanozları koltuk altlarında tutmasını ister. Dr. William Beaumont'un kitabından, fistüle ilişkin detayları gösteren bir imaj. St. Martin bakar olacak gibi değil, bir ay sonra “Güle güle” der, Kanada’nın yolunu tutar. Ancak Beaumont projesini sürdürmekte kararlıdır; St. Martin’i ailesini Kanada’da bırakıp bir kez daha araştırmalara dahil olması için ikna etmeyi başarır. St. Martin belli bir ücret karşılığında Beaumont’un teklifini kabul eder. Aralarında, Beaumont’un St. Martin’i incelemesine izin veren bir sözleşme imzalarlar. Alexis St. Martin’in her türlü deneye boyun eğeceği ve Beaumont’un ona ödeme yapacağı, destekleyeceği, ona yer ve pansiyon vereceği gibi maddeler içeren sözleşme, hukuk dilinde yazılmış büyüleyici bir belge olarak nitelendiriliyor. Ama Alexis aynı zamanda, Beaumont ile Mackinac Adası’nda geçen tutsak hayatının, tedavisi için mi yoksa yalnızca doktorun araştırmaları için mi olduğu sorusuyla yüzleşir. Birkaç yıl boyunca, sıcaklığın, egzersizin ve hatta duyguların sindirim süreci üzerindeki etkilerine kadar uzanan bir dizi deney daha yapılır. Dr.

Bu yazımızda  myokard enfrktüsü sonrası gelişebilecek ve EKO ile saptanabilecek komplikasyonlardan bahsedeceğiz.

Sizlere Selülit tanısı, selüliti taklit eden yumuşak doku enfeksiyonları ve tedavilerine yönelik güncel bir kaynak metin hazırladık.

COVID-19’un oral tedavi ve aşılama yöntemleri halen tartışmalara açık iken yeni bir viral salgın ile karşı karşıya kaldık: Monkeypox-Maymun Çiçeği Daha önce sizlerle bu sayfalarda COVID-19 tedavisini konuşurken bir anda başka bir hastalığı yazmaya başladık. Monkeypox, maymun çiçeği virüsü ile enfeksiyonun neden olduğu nadir bir hastalıktır. Monkeypox virüsü, çiçek hastalığına neden olan virüs olan variola virüsü ile aynı virüs ailesinin bir parçasıdır. Monkeypox semptomları çiçek hastalığı semptomlarına benzer, ancak daha hafiftir ve maymun çiçeği nadiren ölümcüldür. Monkeypox su çiçeği ile ilgili değildir. Maymun çiçeği virüsü enfeksiyonları için özel bir tedavi yoktur. Bununla birlikte, maymun çiçeği ve çiçek hastalığı virüsleri genetik olarak benzerdir; bu, çiçek hastalığına karşı koruma sağlamak için geliştirilen antiviral ilaçların ve aşıların, maymun çiçeği virüsü enfeksiyonlarını önlemek ve tedavi etmek için kullanılabileceği anlamına gelebilir. Daha önce acilci.net farkıyla maymun çiçeği hastalığını tanıtmak amaçlı okurlarımıza ilk yazılardan birini paylaşan Prof. Dr. Haldun AKOĞLU hocamızın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsinz. Bu yazımızda ise maymun çiçeği hastalığı aşı yönetimi için güncel çeşitli kaynaklardan elde ettiğimiz bilgileri sizlerle paylaşmak istedik. Aşılamaya genel bakış Maymun çiçeği için küresel salgın yanıtının amacı, salgını kontrol etmek ve hastalığın ileriye doğru yayılmasını önlemek için halk sağlığı önlemlerini etkin bir şekilde kullanmaktır. Aşıların makul kullanımı bu yanıtı destekleyebilir. Çiçek hastalığı ve maymun çiçeği aşıları üzerine Stratejik Danışma Grubu (SAGE) Ad-hoc Çalışma Grubu'nun tavsiyesi ve desteğiyle geliştirilen geçici kılavuz, maymun çiçeği için aşılar ve bağışıklama konusunda ilk DSÖ tavsiyelerini sunmaktadır. (Kaynak-1) Öncelikle şunu belirtelim ki Maymun çiçeği için şu anda toplu aşılama gerekli değildir ve önerilmemektedir. Monkeypox'u önlemek için aşı stratejilerini kısaca şöyle belirtelim: Vakaların temaslıları için, hastalığın başlamasını önlemek için ideal olarak ilk maruziyetten sonraki dört gün içinde, uygun bir ikinci veya üçüncü nesil aşı ile temas sonrası profilaksi (PEP) önerilir.Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP), risk altındaki sağlık çalışanları, ortopoksvirüslerle çalışan laboratuvar personeli, maymun çiçeği için teşhis testleri yapan klinik laboratuvar personeli ve ulusal politikaya göre risk altında olabilecek diğer kişiler için önerilir.Salgın Müdahalesi Monkeypox Aşısı Maruziyet Sonrası Profilaksi (PEP)++: Belirli risk faktörlerine sahip kişilerin yakın zamanda maymun çiçeğine maruz kalmış olma olasılığı daha yüksektir. PEP++ yaklaşımı, onaylanmış maymun çiçeği olan birine maruziyeti belgelenmemiş olsa bile, bu kişilere temas sonrası profilaksi için ulaşmayı amaçlar.Aşılama programları, kapsamlı sürveyans ve temas takibi ile desteklenmeli ve ideal olarak standart protokoller ve veri toplama araçlarıyla işbirlikçi aşı etkinliği çalışmaları bağlamında güçlü bir bilgilendirme kampanyası, sağlam farmakovijilans ile birlikte desteklenmelidir.Çiçek hastalığı veya maymun hastalığı aşılarının kullanımına ilişkin kararlar, vaka bazında risklerin ve faydaların tam bir değerlendirmesine dayanmalıdır. Maymun Çiçeği aşısı Çiçek hastalığına karşı aşılamanın, maymun çiçek hastalığını önlemede yaklaşık yüzde 85 oranında etkili olduğu birkaç gözlemsel çalışmayla kanıtlanmıştır. Bu nedenle, öncesinde çiçek aşısı olanlar hastalığı daha hafif geçirebilirler ya da hastalıktan korunabilirler. Çiçek hastalığına karşı önceden aşı yapıldığının göstergesi olarak ön kol üst kısmındaki aşı izi kabul edilebilir. Bugün artık, çiçek aşıları klinik kullanıma sunulmuş durumda değildir. Modifiye edilmiş atenüe aşı virüsüne (Ankara suşu) dayalı yeni bir aşı, 2019'da maymun çiçeğinin önlenmesi amacı ile ABD Gıda ve İlaç Ajansı (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansından (EMA) kullanım onayı almıştır. (Kaynak-2) JYNNEOS JYNNEOS,

Bu yazı güncel çalışmalar ışığında majör hemorajilerin hematolojik yönetimini tekrar gözden geçirmek isteyenler için Mayıs 2022’de yayınlanan “A guideline for the haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline”​1​ kılavuzunun acile yönelik bir özetini içeriyor.  Bu kılavuz hemorajilerin sadece hematolojik yönetim kısmına odaklanan bir kılavuz. Aslında geçtiğimiz yıllara göre ilk etapta göze çarpan bir farklılık yok. En büyük değişiklik belki de CRASH-3 çalışmasının​2​ sonuçları ile ilgili ki bu konuya da kılavuzda geniş yer verildiği söylenemez. Majör hemorajilerin ciddiyeti ve prezentasyonu bir uçta hemodinamik instabilite ve şok riski ile ilişkili akut majör kan kaybı ile diğer uçta kanamanın kontrol altına alındığı ancak hala masif transfüzyon gerektiren klinik durumlar olmak üzere bir spektrumda yer almakta. Literatürde kaybedilen kan hacmine göre veya belli bir zaman diliminde verilen kan tranfüzyon volümüne göre yapılan sınıflamalar mevcut ancak bu sınıflamaların akut durumlarda uygulanması tabii ki zor. Mevcut eğilim majör kanama hastalarında nabız ve kan basıncı gibi klinik durum ve resüsitasyon tedavisine verilen yanıta dayalı sınıflandırmaların kullanımı şeklinde. Majör hemorajiler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak pratik bir yönetim kılavuzuna en çok ihtiyaç duyulan alanlardan birisi. Majör hemorajilerde istenmeyen sonuçların başlıca nedeni hemorajinin geç fark edilmesi olsa da doğru transfüzyon protokollerinin uygulanmaması da olumsuz sonuçlarla doğrudan ilişkili.   1. KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI 1.1. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES/RBCs) Hemoglobin (Hb) konsantrasyonu, dokulara oksijen transferini temsil eden bir ölçüttür. Benzer majör hemoraji nedenlerine sahip olunsa bile tüm hastalar için tek bir Hb hedefinin tanımlanması olası değildir. Her ne kadar ES transfüzyonu potansiyel hayat kurtarıcı bir tedavi olsa da riskleri vardır ve aşırı ES transfüzyonuna gereksiz maruziyet en aza indirilmelidir. Kristaloid veya sıvı tedavisi alan majör hemoraji hastalarında seri Hb ölçümleri ES ihtiyacı hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. ES transfüzyonu genellikle kan hacminin %30-40’ı kaybedildiğinde gerekmektedir (70 kg bir erkek için 1500 ml gibi). %40’tan daha fazla bir kan kaybı (1500-2000ml) hayatı tehdit edicidir ve acil transfüzyon gerektirir. ES (ve plazma) transfüzyon hızı kan kaybına ve hemodinamik bozulmanın derecesine göre, kritik perfüzyon ve doku oksijenizasyonunu sürdürecek şekilde yönetilmelidir. Hematolojik olarak ES kullanımının amacı Hb’i dokulara yeterli oksijen transferini destekleyecek kadar yüksek bir seviyede tutmaktır (pragmatik hedef aralığı 6-10 g/dl). Hipotermi gelişimini en aza indirmek için kan bir ısıtma cihazı ile transfüze edilmelidir. Bu amaçla tasarlanmış cihazların kullanımı ile hızlı infüzyon (5-10dk) gerekebilmektedir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra Hb’in fizyolojik seviyelere yükseltilmesi için ise bir endikasyon yoktur. 1.2. TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP/FFP) Plazma; koagulasyon faktörlerinin ve volümün restorasyonu için dengeli bir kaynaktır. İn vitro veriler endotelyum üzerinde koruyucu etki gibi ek katkıları olabileceğini göstermektedir. Mevcut veriler majör travmatik kanamalarda TDP’nin erken ampirik kullanımını desteklese de non-travmatik hemorajik durumlarda yüksek TDP ve ES tranfüzyon oranlarının mortalite üzerine etkisi yeterli klinik çalışma olmaması nedeniyle belirsizdir. Herhangi bir koagulasyon test sonucunun olmadığı durumda ampirik transfüzyon için düşük ES/TDP oranlarının kullanımından ve aşırı ES transfüzyonundan kaçınılmalıdır. İlk ampirik TDP transfüzyonu sonrası transfüzyon devamı koagulasyon testleri ve/veya hasta başı testler ile yönlendirilmelidir. Majör hemoraji durumunda koagülopatiyi düzeltmek zorlu olsa da ve ortalamanın üzerindeki vücut ağırlıkları için daha büyük hacimli TDP transfüzyonu ihtiyacı olacağı kabul edilse de genel olarak önerilen TDP dozu 15-20 ml/kg’dır. 1.3.

Karın ağrısı, acil servise en sık başvuru sebeplerinden biri. Akut karın ağrısını değerlendirmek için laboratuvar, görüntüleme gibi kaynaklara da ihtiyaç duymaktayız ve ABD verilerine göre hastaların %50'sinden fazlasına görüntüleme yapılmakta. Buna rağmen, karın ağrısı ile başvuran hastaların birçoğu da acil serviste spesifik bir tanı almadan taburcu edilmekte.  Birçoğumuzun kliniklerinde de durum benzer. Düşük riskli tekrarlayan karın ağrısı ile gelen, belirli bir tanı almadan taburcu olan hastalarımız var. Bazen bu hastaların sistemdeki tetkiklerine bakıldığında her başvurusunda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş olduğunu görüyoruz. Hastanın tekrarlayan başvuruları olması, önceki başvurularında gözden kaçan patolojileri yakalamamız için bize fırsat tanıyabileceği gibi, o anki ağrı ile ilişkisiz insidental bulguların saptanarak gereksiz work upa sebep olması ve elbette ki radyasyon gibi olumsuz riskleri de beraberinde getirebilmekte. Bunun yanı sıra, hastanın tekrarlayan başvurularının sebeplerinin elbette ki birbirinden bağımsız yeni gelişen patolojiler olabileceği de düşünüldüğünde, bu hastaların değerlendirilmesinin de karmaşıklaşacağı açık. Bu hastalar nasılsa sürekli geliyor ve bir patoloji tespit edilemiyor diye artık tomografi çekmeyelim mi? Ağrısını opioidle kesip gönderelim mi? Tomografisinde patoloji saptayamadık, bir de ultrason çekelim mi? Bu soruların yanıtlarını bu yazıda aktarmaya çalıştık.  Akademik Acil Tıp Derneği'nin Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu'nda​1​ (GRACE-2) acil serviste düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı ile ilgili 4 öncelikli soruya ilişkin öneriden oluşmakta.  Önerilerle ilgili kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) yaklaşımı ile değerlendirilmiş.  Bunun yanı sıra, GRACE-2 otör ekibi tarafından, bu soruların yanıtlarının kanıt niceliği ve niteliğinin çok kısıtlı olduğu görülmüş ve hatta temel tanımların ve sonlanımların bile eksik olduğu görülmüş. Ve bu eksiklerle ilgili gelecekte klinik araştırma imkanlarının olduğu vurgulanmış.  Kimden bahsediliyor? Hedef hasta grubu kim? Düşük riskli, aylar veya yıllar boyunca tekrarlayan (12 ay boyunca en az iki defa, iki başvuru arasında en az 30 gün olan) müphem abdominal belirti ve bulgular ile (BT ve kan tetkiki ile tanı konamamış) acil servise çok defa başvuran erişkin hastalar. Düşük riskli hastalar kimler? Aşağıdakilerden herhangi biri varsa, düşük risk kategorisinde değil : Anstabil vital bulgularAkut abdominal patolojiyi düşündüren hikaye ve fizik muayene bulguları< 18 yaş veya ≥ 65 yaşGebelik7 gün içerisinde geçirilmiş akut travmaOrgan nakliİmmunsupresyon30 gün içerisinde geçirilmiş abdominal cerrahiAktif kanserİnflamatuvar barsak hastalığıGeçirilmiş barsak tıkanıklığıCiddi aktif psikyatrik hastalık Literatürde şu soruların yanıtları arandı : Soru 1 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına, son 12 ay içinde negatif bir abdominopelvik BT'den sonra tekrar abdominopelvik BT çekilmeli mi? Soru 2 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına abdominal ultrasonografi (USG) ile ek görüntüleme yapılmalı mıdır? Soru 3 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastaları depresyon/anksiyete açısından taranmalı mıdır? Soru 4 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına non opioid ve/veya nonfarmakolojik analjezi verilmeli midir? Öneriler nedir? Öneri 1 : Eğer 12 ay içinde negatif batın ve pelvis BT sonucu varsa, tekrar BT görüntüleme ihtiyacının güvenli bir şekilde dışlanabileceği veya rutin olarak BT çekilmesi önerilebilecek hasta popülasyonunun tanımlanabilmesi için yeterli kanıt yoktur (Öneri yok) [Kanıt yok]. Literatür taraması sonucu, ilk fazda 637 yayın çıkartılmış.

Acil serviste adli olgu ile sık karşılaşırız ve bu hastaların adli makamlara bildirimi hususunda rapor düzenleriz. Bu yazıda adli olgu bildirimi konusunda dikkat edilecek noktaları ve raporların nasıl düzenlenmesi gerektiğini sizlerle paylaşmak istedim. İyi okumalar! Adli Olgu ve Adli Rapor Nedir? Adli olgular, kişinin sağlığının bozulmasına neden olan durum üzerine kişinin kendisinin ve/veya diğer insanların sorumluluğu olabileceği kuşkusu bulunan olgulardır. Sorumluluk tabiri ile kasıt, ihmal, dikkatsizlik ve tedbirsizlik kastedilmektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun uyarınca mahkemeler, bilirkişi olarak Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimlere başvurabilirler. Dolayısıyla Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimler adli olaylarda rapor düzenlemekten sorumludur ve elbette adli olguları değerlendirme ve rapor düzenleme aşamasında başka meslektaşlarından görüş alınmasını talep edebilir. Ayrıca TCK Madde 280 gereği görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. Adli duruma neden olan olay sonrası ilk muayene bulgularına göre düzenlenen raporlar sıklıkla “Geçici Adli Rapor” ya da “Ön Rapor” olarak adlandırılır. Bazı durumlarda kati rapor da düzenlenebilir. Raporun düzenlendiği anda tanının netleşmemesi, adli olaya bağlı gelişecek bütün bulguların ortaya çıkmamış olma ihtimali (yüzde sabit iz ya da bir uzuvda işlev kaybı gibi), daha ileri inceleme ve tetkik yöntemlerine ihtiyaç duyulması ve başka bir uzman hekimden görüş alınması gerekliliği nedeniyle acil servislerde düzenlediğimiz raporlar çoğunlukla geçici rapor niteliğindedir. Adli olgular muayene edilirken hekim ve yardımcı sağlık personelinin güvenliği sağlanmış olmalıdır. Muayene esnasında hastanın rahat anamnez vermesini engelleyebilecek durumlar olabileceği için yakınları ve kolluk kuvveti dahil kimse bulunmamalıdır. Güvenlik şüphesi bulunan durumlarda mahremiyeti koruyacak şekilde uygun mesafede güvenlik bulundurulabilir. Hastalar kelepçe ve benzeri kısıtlama unsurları çıkarılarak muayene edilmelidir. Adli Olgu Bildirim Formu Nasıl Düzenlenir? Acil servislerde kullandığımız adli formlar, kendinden kopyalı üç nüshası bulunan, üst kısmında “Adli Olgu Bildirim Formu” ibaresi taşıyan ve işaretleme yapabilmek için vücut diyagramı içeren formlardır. Bu hastaların acil servis kaydı oluşturulurken adli vaka, iş kazası ya da trafik kazası şeklinde kayıtlarının açılması gerekmektedir. Formun bir nüshası hastane arşivinde muhafaza edilmek üzere ayrılır. Form içeriğinde olgunun demografik verileri, muayene tarihi ve saati, olayın öyküsü ve etiyolojisi, anamnez ve fizik muayene bulguları, olguda saptanan bulgular ve varsa travmatik lezyonlar, olaya özgü tetkik yapılmışsa sonuçları, varsa yapılan konsültasyonlara ait sonuçlar, kişide hayati tehlike oluşup oluşmadığı, hastanın tıbbi gereksiniminin basit tıbbi müdahale ile giderilip giderilmeyeceği gibi bilgiler yer almalıdır ve okunaklı bir yazıyla doldurulmalıdır. Hastanın fizik muayene bulguları vücut diyagramı üzerinde işaretlenmeli ve lezyonların şekli, boyutu, niteliği hakkında bilgi verilmelidir. Hayati tehlike oluşturan durumlar ve tıbbi açıdan durumun basit müdahale ile giderilip giderilemeyeceğinin objektif bir şekilde karara bağlanması için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Uzmanları Derneği ve Adli Tıp Derneği’nce hazırlanmış olan ve Haziran 2019 tarihinde güncellenen “TÜRK CEZA KANUNU’NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ REHBERİ” adlı kitapçığı kullanmamız önerilmektedir. Bu rehberde kişinin hangi durumlarda hayatının tehlikeye gireceği çeşitli örneklerle birlikte madde madde sıralanm...

Bu yazımda acil serviste takip ettiğimiz hastalarda sık karşılaştığımız bir durum olan metabolik asidoz sebepleri ve yönetimini özetlemeyi amaçladım. Ayrıca sık gözlenen klinik durumlardaki tedavi önerilerini derlemeye çalıştım. İyi okumalar dilerim. Metabolik asidoz vücuttaki hidrojen iyonlarının arttığı ve bikarbonatın azaldığı bir süreç olarak tabir edilebilir. Bu süreç sadece kan gazı sonuçlarında pH değerine bakarak açıklanmamalıdır. Metabolik asidozda vücuttaki kompansasyona bağlı olarak pH değeri düşük, normal veya yüksek saptanabilir. Kan pH değerinin <7.35 olması asidemi terimi ile belirtilir. Metabolik Asidoz Oluşum Süreçleri Metabolik asidoz üç ana mekanizma ile oluşur: Artan asit üretimi, bikarbonat kaybı veya renal yoldan asit atılımında azalma. Bu üç patolojik mekanizmanın yanı sıra metabolik asidozu serum anyonlarındaki açıklığa göre de iki alt başlıkta toplamak mümkündür: Yüksek anyon açıklığı olan ve normal anyon açıklığı olan metabolik asidoz. Artmış asit üretimine bağlı metabolik asidozlarLaktik asidoz: Plazma laktat seviyesinin 4 mmol/L üzerinde olması halidir. Metabolik asidozun en sık sebeplerinden birisidir. Tip A laktik asidozda doku oksijenasyonunun bozulması ile anaerobik solunum sonucu laktat üretimi artmıştır. Hipovolemi, kalp yetmezliği, sepsis gibi durumlarda görülebilir. Tip B laktik asidoz sistemik olmayan, bölgesel doku iskemisi, kanser hastaları, alkolizm, toksik alkol intoksikasyonu ve ilaçların indüklediği mitokondriyal disfonksiyon sonucu gözlenen asidozdur. D-laktik asidoz ise bazı malabsorbsiyon sendromlarında ve bazı diyabetik ketoasidoz hastalarında gözlenen bir laktik asidoz çeşididir. Barsakta bakterilerin glukoz fermentasyonu sonucu açığa çıkan laktik asitin emilmesi sonrası oluşur.Ketoasidoz: Kontrolsüz diyabet hastalarında, aşırı alkol tüketimi sonrasında veya malnutrisyon sonucu oluşmaktadır.Oral veya intravenöz alımlara bağlı artan asit: Metanol, etilen glikol intoksikasyonları, salisilik asit intoksikasyonu, kronik asetaminofen kullanımı ve boya sanayiinde ve bali soluyanlarda görülen toluen maruziyeti örnek verilebilir.Bikarbonat kaybı ile oluşan metabolik asidozlarŞiddetli ishal hastalarında diğer elektrolit açıkları olabileceği gibi bikarbonat kaybına bağlı da asidoz gözlenebilmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda, oral alımı bozulmuş hastalarda ve uzun süren süren ishali olanlarda gözlenebilir.Sigmoid kolondan yedek mesane oluşturulan hastalarda Renal bikarbonat emiliminin bozulduğu proksimal renal tübüler asidoz (tip 2) hastalarındaAzalmış renal asit atılımı ile oluşan metabolik asidozlarGFR deki azalmaya bağlı gelişen asidoz (Akut ve kronik böbrek yetmezliğinde gözlenen mekanizma)Tip 1 ve Tip 4 renal tübüler asidoz ​1​ Bu şekilde karşımıza çıkan metabolik asidoz durmunda yapacaklarımız anamnez, muayene ve tetkikler doğrultusunda altta yatan sebebi bulmak ve tedavi etmek olacaktır. Bunun yanı sıra asidozun solunumsal kompansasyonu uygun şekilde sağlanmış mı, yoksa mikst bir asidoz durumu mu var belirlenmelidir. Kan gazlarını yorumlama konusunda Tanju Taşyürek'in sunduğu detaylı bilgiye şu linkten ulaşabilirsiniz. Kabaca şöyle söyleyebiliriz: Asidozu kompanse etmek için uygun bir hiperventilasyon yanıtı oluşturamamış hastalarda genellikle altta yatan solunum bozukluğunun eşlik ettiği mikst asidoz vardır. Bunun aksine pCO2’nin beklenenin altında saptandığı durumlarda ise respiratuar alkaloz birliktelikği mevcuttur.  Serum anyon açığı değerlendirmesi de asidozun altta yatan sebebini bulmamıza yardımcı olur. Genellikle normal aralık 4-12 mEq seviyesinde kabul edilmektedir. Albuminin serumdaki önemli anyonlardan birisi olduğu unutulmamalıdır. Serum albumininde 4,5 gr/dL altındaki her 1 birimlik düşüş anyon açığını 2,5 mEq düşürecektir. Buna göre anyon açığı şu formülle ölçülebilir: Düzeltilmiş AA = (Na-(Cl+HCO3)) + (2,5*(4,5 – Serum Albumini))​2,3​ Yüksek anyon açıklı metabolik asidozun nedenleri arasında ketoasidoz, laktik asidoz,

Nam-ı diğer Novalgin (Novaljin) ile türk tıbbının imtihanına hoşgeldiniz..

Baz açığı (baz eksesi) ilk kez 1960 yılında Siggaard-Andersen tarafından; respiratuar durumdan bağımsız olarak metabolik asidoz/alkoloz varlığının değerlendirilebilmesi ve varsa ciddiyetinin tanımlanabilmesi amacıyla ortaya konmuştur. Aslında önceleri metabolik değişimleri değerlendirmek amaçlı ilk kullanılan parametre aktüel HCO3 (HCO3a) seviyesi olmuştur (plazma örneğinde ölçülen HCO3 değeri). Ancak HCO3 parsiyel CO2 basıncına oldukça bağımlı bir değişken olduğundan, respiratuar değişikliklerin etkisini nötralize etmek amaçlı standart HCO3 (HCO3st) tanımlanmıştır. Standart HCO3 değeri PCO2 40 mmHg olduğunda olması gereken HCO3 konsantrasyonudur. Dolayısıyla: HCO3a = HCO3st ise hastada solunumsal dengenin korunduğu düşünülür. HCO3a > HCO3st ise SOLUNUMSAL ASİDOZ vardır. HCO3a +2 olması metabolik alkolozu gösterir.​1​ BE = ∆ BB = BB – NBB Klinik kullanımda direkt ölçümü zor olacağından belli formüller ile hesaplanır; bunlardan en sık kullanılanı: BE = (HCO3- - 24.8)  + ᵝ . (PH -7.40) dır. ᵝ değeri hemoglobin konsantrasyonuna dayalı bir formülle hesaplanabileceği gibi sabit olarak 16.2 mmol/L olarak da kabul edilebilir. Klinik uygulamada bu kısmın tampon etkisinin non-karbonik asitleri yansıttığı ve baz açığı üzerinde düşük bir etkisinin olduğu unutulmamalıdır.  Baz açığı tüm kan için ifade edilebilir. Bu durumda BE(B) olarak ifade edilir ve intersisyel aralık ile kanın etkileşimi hesaplamada dikkate alınmaz.  Standart baz açığı (SBE) ise ekstaselüler boşluğu hesaba katarak ulaşılan bir değerdir ve bu durumda hesaplamada kullanılan ᵝ değeri belirlenirken hemoglobin konsantrasyonu 1/3 ile çarpılır. Ancak zaten formülde bu kısmın etki değeri düşük olduğundan ciddi anemi veya polisitemi durumlarında bile klinik açıdan anlamlı bir fark oluşması beklenmez. Baz açığının dezavantajları neler? Baz açığı, her ne kadar metabolik bozuklukların değerlendirilmesinde faydalı bir parametre olsa da bazı dezavantajları mevcuttur. Bunlardan ilki altta yatan patolojik mekanizma hakkında bize bilgi vermez. Kompozit bir belirteç olduğundan son değer laktat, ketoasitler, albümin gibi birçok farklı değere bağlıdır. Örneğin hastada hem hiperkloremi (güçlü anyonlarda artış), hem de hipoalbuminemi (negatif yükte azalma) bir arada olabilir. Böyle bir durumda baz açığı 0 bulunabilir. Baz açığı değerlendirilmesiyle ilgili bazı klinik tablo örnekleri aşağıda verilmiştir. Ama daha iyi bir yorum yeteneği için kan gazı analizini ve Steward metodunu sindirmeniz gerekir ( ki bunun için Melis’in yazısına bakmanızı öneririm https://acilci.net/steward-metodu-ile-asit-baz-ve-kan-gazi-degerlendirmesi-kantitatif-teori/) . Durum A: Normal durum

Merhabalar, 2022 AHA/ACC/HFSA kalp yetmezliği (KY) yönetimi kılavuzunun akut kalp yetmezliği bölümünü özetledik.

John W. Huffman kimdir? John William Huffman (1932-2022), günümüzde sentetik sokak ilaçlarının en sık kullanılan formlarından biri olan Sentetik kannabinoidleri ilk bulan organik kimya profesörüydü. 1984'ten başlayarak, Huffman ve arkadaşları, vücuttaki endokannabinoid reseptörlerini hedef alan bir ilaç yapma amacıyla delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) özelliklerine sahip kannabinoid bileşikleri sentezlemeye başladı. Yirmi yıl boyunca Huffman ve ekibi, endokannabinoidler ve kannabinoid reseptörleri için 400'den fazla sentetik kannabinoid bileşiği geliştirdi. Huffman'ın sentezlediği iki sentetik kannabinoid bileşiği (JWH-018 ve JWH-022) esrar alternatifi olarak satılan yasadışı sokak ilaçlarında (K2 ve Spice) ilk kez Almanya'da 2004 yılında saptandı. Huffman insan vücudundaki ve beynindeki fizyolojik kannabinoid kontrol sisteminin daha iyi anlaşılmasını ve sağlık ve hastalıkta bu doğal düzenleyici mekanizmayı aydınlanmasını sağlayan çok değerli sentetik kannabinoid araştırma sonuçlarını geride bırakarak 14 Mayıs 2022'de öldü. Onu kendi sözleriyle bir kez daha analım “…Sanırım bu az çok kaçınılmaz bir şeydi. İnsanların bu şeyi (Sentetik kannabinodileri) kullanacak kadar aptal olması beni rahatsız ediyor…”(John William Huffman)​1​ Nedir bu sokak ilaçları? Bir sağlık sorununu tedavi amacı dışında tıbbi olmayan nedenlerle sıklıkla “keyif almak” ve/veya "gerçeklik algısından kopmak" için kullanılan ve sürekli kullanımı sorasında beyin ve bedende hasar ile sonuçlanan bağımlılık yapıcı doğal ya da sentetik kimyasal maddelerdir. Aslında bunlar hepimizin bildiği “Uyuşturucu Maddeler” dir. Doğal ve Sentetik Bağımlılık yapıcı maddeler tarihin eski çağlarından beri bilinmekte ve gerek tıbbi gerek keyif amaçlı kullanılmaktaydı. Ancak o zamanlar bu maddeler tamamen doğaldı ve içerikleri doğadaki bitkilerin içindeki yoğunlukları kadardı. Örneğin... Koka bitkisi 16. ve 17. Yüzyıllarda Güney Amerika’dan Avrupa’ya taşındı; 1860 da Alman kimyager Albert Nieman bu bitkiden Koka maddesini izole etti ve kokanın dilinde uyuşma yaptığını fark etti. Avusturyalı oftalmolog Carl Koller de ilk kez bir katarakt ameliyatında lokal anestetik olarak kullandı. Sigmond Freud, 1884 yılında 28 yaşındayken, “bu büyülü maddeye övgü şarkısı” olarak tanımladığı “Uber Coca” başlıklı bir makale yazdı ve sonraki 12 yıl boyunca kendi kokain bağımlılığı ile mücadele etti. Bir başka örnek, Afyon bitkisi de benzer yıllarda Anadolu’dan Avrupa’ ya taşındı; 1650’de İngiliz eczacı Robert Boyle afyon bitkisi üzerinde deneyler yaptı, ancak elde ettiği maddeyi ayrıştıramadı. Alman kimyager Friedrich Sertürner, 1817 yılında bu maddeyi izole etti ve adına mitolojide uyku tanrısı Hypnos’un babası olan düşler tanrısı Morpheus'un adını verdi: Morphium. Sonraki yıllarda hem koka ve hem de morfin toplumda hayatı kolaylaştıran, güzelleştiren maddeler olarak pazarlandılar örneğin 1903 yılına kadar Coca-Cola içinde doğal koka maddesi bulunmaktaydı. Toplumda gitgide artan talep doğal kaynaklar ile karşılanamayınca benzer etkili türevleri için sentetik üretim yarışı başladı. 1874 yılında C. R. Alder Wright morfinden eroini (diamorfin) sentezledi. 1887’de Rumen kimyager Lazăr Edeleanu amfetamin’i sentezlendi. Ancak 20. Yüzyılın başlarında üretim ve tüketim artışıyla bağımlılık yan etkilerinin toplumlardaki yıkıcı etkisinin ortaya çıkmaya başlaması ile hemen tüm dünyada bu maddelerin üretimi, saklanması, satışı yasal kısıtlamalar altına alındı ve serbest kullanımı yasadışı oldu. Türkiye’de de 1933'de çıkarılan "2313 sayılı Uyuşturucu Maddelerin Murakabesi Hakkında Kanun" kısmi değişikliklerle hala yürürlüktedir. Bağımlılık yapıcı maddelere Türkçe’mizde atfedilen “uyuşturucu madde” terimi de geçmişte bağımlılık yan etkisi göz ardı edilerek kullanıldığı tıbbi işlemlerdeki lokal anestezi ve uyuşturucu etkisi nedeniyledir. Yasaklanmalarına rağmen talebin her geçen yıl artarak devam etmesi, bu maddelerin kaçak laboratuvarlarda üretilmesi ve sokaklard...

Hastane öncesi travma skorlamaları, uygun triyaj, uygun hastane öncesi yönetim ve acil servis hazırlığı için hastane öncesi verileri daha etkin kullanma ihtiyacından ötürü geliştirilmiştir. Travma için puanlama sistemi kavramı nispeten yenidir. Triyaj sistemleri ilk olarak 1960'ların sonlarında ve 1970'lerin başında geliştirildi. O zamandan beri travma sistemlerinin artan organizasyonu, doğru hastayı doğru zamanda doğru hastaneye götürmenin önemini vurgulamış ve triyaj sistemlerine olan ilginin devam etmesine neden olmuştur. Artan organizasyon aynı zamanda beklenen sonuçları ölçmek, travma tedavisinin sonuçlarını değerlendirmek ve büyük hasta gruplarını karşılaştırmak için karmaşık puanlama sistemlerine olan ilgiyi de artırmıştır. Farklı sistemler için her yerde kullanılan kısaltmalar ve bunların dayandığı kimi zaman karmaşık istatistikler, travma puanlama sistemlerini göz korkutucu derecede karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle ortak dil kullanılması ve bu skorların basit ve kullanılabilir olması önemlidir. Bu yazımda hastane öncesi travma hastalarında kullanılabilecek skorlardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar! Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks)  Hastane Öncesi İndeks (HÖİ), Koehler ve arkadaşlarının oluşturduğu travma mağdurlarının saha triyajına yönelik bir skorlama sistemidir. ​1​ Kaza mahallinde majör ve minör travma arasında kesin bir ayrım yapılabilen, basit ve güvenilir bir puanlama sistemi oluşturmak amacıyla oluşturulmuştur. Dört bileşenden oluşan triyaj odaklı bir travma şiddeti puanlama sistemidir. Sistolik kan basıncı, nabız, solunum durumu ve bilinç düzeyi değerlendirilir. Her biri 0-5 arasında puanlanır. Minör travmalı hastaları, yaralanmadan sonraki 72 saat içinde mortalite olasılığı olan veya 24 saat içinde cerrahi müdahale gerektiren majör travma hastalarından ayırt etmek için geliştirilmiş, objektif bir hastane öncesi puanlama sistemidir. 0-3 arasında bir HÖİ minör travmayı ve 4-20 arasında bir HÖİ majör travmayı gösterir. Skor aralığı 0 - 20’dir. Penetran torakoabdominal travmada toplam puana 4 puan eklenir. HÖİ 4 ve üzerinde ise daha yüksek mortalite ve cerrahi girişim gereksinimi ile ilişkisi vardır.  HÖİ majör ve minör travmanın olay yerinde ayrılarak uygun triajın yapılmasını sağlayan, objektif, doğru ve istatistiksel olarak anlamlı bir yöntemdir. Resim 1- Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks)  CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech)  1982’de Gormican tarafından önerilmiştir. ​2​ Beş parametrenin (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) baş harflerinden oluşur, sahada kolay uygulanabilir, kritik yaralıyı tanımayı sağlar. Her bir değişken normal, hafif anormal ve anormal şeklinde değerlendirilip skorlandırılır. Hangi hastaların travma merkezine gitmesi gerektiğini belirlemek amacıyla basit,10 puanlık bir skala geliştirilmiştir. 9 ve 10 puan minör, 8 ve altında puana sahip olanlar majör travma olarak kabul edilir. CRAMS’ın zayıf yönü karın muayenesinin sıklıkla hatalı değerlendirilmesidir. CRAMS ölçeği, majör travma için etkili bir transport sağlarken, minör travmanın gereksiz yere bir travma merkezine yönlendirilmesini önler. Resim 2 - CRAMS Skoru Trauma Score (Travma Skoru) 1981'de tanımlanmıştır. Triyaj İndeksi, Glasgow Koma Skalası (GKS), sistolik kan basıncı (SKB) ve solunum hızı (SS) değerlendirilir. Geceleri kapiller geri dolum ve respiratuar ekspansiyonun değerlendirilmesi zor olmaktadır. Güvenli bir skorlama olarak kabul görmüştür. Fakat Triyaj İndeksi ölçümü zor olduğundan revize edilmiştir. Revised Trauma Score (Revize Travma Skoru) Revize travma skoru (RTS) fizyolojik temelli bir triyaj skorudur. RTS, bir triyaj skorunun daha önceki iki versiyonundan (Triyaj İndeksi ve Travma Skoru) türetilmiştir (Champion ve ark., 1980, 1981, 1989). ​3​ Sistolik kan basıncı, solunum hızı, Glasgow Koma Skalası(GKS)'nın değerlendirilmesi ile skorlanır. Bu ölçek triajda daha kolay uygulanabilir,